重庆17岁在校中学生出现不明原因出现咳嗽、喘累、间断痰血2月，诊断为哮喘，但治疗无效，这是怎么了？

重庆大学附属涪陵医院呼吸与危重症医学科何林副主任医师

小林是一名17岁在校中学生，花季女孩。不明原因出现咳嗽、喘累、间断痰血2月，多次被诊断为哮喘，但治疗无效，且病情进行性加重。2022年5月9日因呼吸困难来到我院门诊胸外科求诊。行胸部CT发现气管中段肿物，几乎完全阻塞气管。故收入胸外科住院。

屋漏偏逢连夜雨，十月严冬雪加霜

针对几乎完全阻塞气管的肿物，必须尽快将其切除。但采取何种手术方式、如何降低麻醉和手术风险，都需要谨慎研究。2022年5月10日上午9点，正当医生们还在讨论如何选择手术方案的时候，小林的呼吸困难进一步加重，不能平卧，只能坐位呼吸，口唇发绀，心率达到160次/分，且出现间断咯血。小林满脸焦虑与惊恐，皲裂的口唇和渴望的眼神刺激着每位医务工作者的神经。为进一步弄清病变性质，更好的制定手术方案，再次行增强CT及三维重建。

急诊胸部CT发现瘤体处于气管中段，阻塞气道约90%。增强CT提示肿瘤CT值209hu，接近血管内造影剂的CT值，说明其血供极其丰富，手术中存在瘤体破裂大出血可能。加之已出现咯血，还出现了高热（最高温度39.5℃），CT提示肺部感染病灶也明显增多。使得原本困难的手术变得更加的凶险。气道接近完全阻塞、手术麻醉如何实施？出血怎么办？瘤体破裂怎么办？手术实施的难度已超出常规单一学科治疗的能力。

多科协作筹良策，呼吸介入献良方

生命第一，必需尽一切能力救治。因患者病情危急，手术难度大风险高。2022年5月10日中午1点，在医务部的主持下对该患者进行了急诊MDT大会诊，由呼吸与危重症医学科、胸外科、麻醉科、放射科、ICU等众多科室专家组成MDT讨论团队，呼吸与危重症医学科廖秀清主任医师更是带领科室介入团队骨干何林副主任医师、陶韬主治医师及汪陵住院总医师，以专科团队形式参与了讨论。

讨论中，大家一致认为患者可能为良性肿瘤，海绵状毛细血管瘤可能性大。因瘤体阻塞气道严重，血供丰富，存在破裂后大出血及窒息的高风险，同时外科手术需要开胸切除一段病变气管，不但风险高，而且对于一个良性肿瘤而言代价较高。所以，大家最终达成统一意见：将气道介入治疗作为首选治疗方案，同时胸外科、麻醉科及ICU均充分做好瘤体破裂大出血随时手术准备。具体手术方案如下：

1.术前备血、准备好气管插管、呼吸机、心肺复苏药物及器械、止血药物等。

2.术中气管插管插入气管肿瘤上方2cm，再通过支气管镜导入高频电圈套器套住肿瘤根部切除肿瘤。如果肿瘤破裂大出血，立即将气管插管继续前插，用气管插管的气囊覆盖并压迫肿瘤根部出血部位气道压迫止血的作用，并用支气管镜将切下来的肿瘤推入左或右侧主支气管从而保证单侧肺通气，然后在补充血容量、维持生命体征相对平稳的状态下将患者转运至手术室行外科手术。

术前沟通化焦虑，谨慎手术得保障

该手术难度大，风险高，患者有直接生命结束于手术台上的可能性。通过呼吸科团队耐心讲解术前准备及手术方案，尤其是多学科合作的安全保障措施，患者家属充分的理解了手术的紧迫性、必要性和风险，没有选择转院和外科手术，而是选择了气道介入治疗、随时准备外科手术。

柳暗花明病恶除，手术成功气道畅

一面是严重的呼吸困难煎熬，一面是手术的恐惧，小林带着极其紧张的心情被送到介入室。何林副主任医师首先对小林进行了心理疏导，减轻紧张情绪，再连接无创呼吸机，改善患者的呼吸困难，加上大家的鼓励以及镇静剂的作用，小林很快就安静的进入了手术状态。手术由廖秀清主任医师亲自指导，何林副主任医师操作实施。当支气管镜进入到气道，发现瘤体几乎完全阻塞管腔，气管及瘤体表面满布血迹，通过轻柔细致的操作，可见瘤体自气管壁长出，瘤体随呼吸上下活动，局部还有活动性出血。

气管中段新生物，血供丰富，局部出血

充分了解了气道内情况，面对窒息、出血等多种危险因素，团队再次做出详细谨慎的手术策略，以尽最大努力保障手术成功和减少风险发生。气管插管、电圈套、氩气刀治疗、冷冻治疗......经过1小时紧张而有序的手术治疗，瘤体被完整的切除，且出血也被很好的控制。

取出肿瘤

取出肿瘤瘤体组织（30mm*10mm）

术后通畅的气道

看着鲜红的瘤体被取出，原本阻塞的气管恢复了通畅，手术取得了圆满的成功。小林渐渐的苏醒过来，大家紧悬的心恢复了平静，更多的是成功的喜悦。看着小林被安静的推出手术室，父母的眼睛充满着感激的眼泪和久违笑容。