如何通过降阶抗栓降低使用抗栓药物的出血发生风险？韩雅玲院士：降阶抗栓需精准、动态、个体化地评价

融媒体记者 黄晶

“以前国内心血管大会上的冠脉介入领域新进展论坛，我们只能讲国外的研究。”5月14日，中国临床心血管病学大会在线上召开，在冠脉介入新进展论坛上，论坛主持人、中国医学科学院阜外医院吴永健教授表示，现在不同了，国内多项重磅研究相继发布，让中国心血管界在冠脉介入领域的国际影响力不断提高，鉴于此，论坛特邀研究的领衔者分享研究的精髓。

与会专家合影

韩雅玲：降阶抗栓需精准、动态、个体化地评价

韩雅玲 院士

近期，Dominick Angilillo等发表的新研究证实，抗栓药物的获益是在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后的前几个月内降低缺血风险；但随着时间推移，在缺血稳定的情况下，患者的出血风险可能会逐渐增高。

中国工程院院士、北部战区总医院教授韩雅玲表示，双联抗血小板治疗（DAPT）在冠脉介入后获益良多，可降低支架相关缺血事件风险，减少心血管缺血事件复发及其不良预后发生风险，以及预防全身其他器官动脉粥样硬化相关的缺血事件。据此，把握双联抗血小板治疗的时间无疑是术后抗血小板治疗获益与否的关键。

所谓降阶治疗，是指治疗强度由强至弱的转换，随着血栓风险的降低，适时、适度地降低抗血小板治疗强度，以降低出血和药物不良反应的发生率。如何“降阶”已然成为当今冠心病抗栓领域的热点问题。

长期以来，韩雅玲院士在抗血小板治疗领域进行了持续的研究。她指出，早期P2Y12抑制剂单药治疗，对大多数患者而言可以减少出血，但不影响缺血的获益。由韩雅玲院士担任中国区主要研究者（PI）的TWILIGHT CHINA研究证实，单药抗血小板12个月使临床相关出血事件风险降低44%。此外，韩雅玲院士完成的OPTPEACE研究证实，6~12个月单药抗血小板治疗对消化道黏膜的损伤要小于双抗治疗。对于缺血与出血双高危的患者，韩雅玲院士开展了OPTBIRISK研究，以观察在置入药物洗脱支架9~12个月后，由双抗转为单药继续治疗9个月的有效性和安全性，该研究结果预计在2022年底发布。

韩雅院士表示，未来降阶抗栓策略目标，必须是精准、动态、个体化地评价患者缺血与出血的危险程度，对抗栓药物的多与少、强与弱、长与短进行动态调整，使患者净效益最大化。

杨跃进：通心络或将破解冠脉再灌注国际难题

杨跃进 教授

中国医学科学院阜外医院杨跃进教授介绍，急性心肌梗死（AMI）是临床致命性高的危重急症，其发病机制明确，冠脉急性闭塞导致的心肌坏死，首选冠脉再通治疗，以挽救缺血的心肌。

“但冠脉大血管开通不等于心肌组织再灌注，心肌无复流、再灌注损伤等难题如影随行，困扰着手术医生，影响手术预后，也成为当今再灌注治疗时代的国际性难题。”杨跃进教授表示，无复流与微血管“堵塞”有关，但其核心机制尚不清楚，而经过我们的系列研究表明，通心络胶囊或可成为解决这一国际难题的通行证。

“开始打动我的是通心络保护血管内皮功能。”基于通心络的作用机制及前期研究，杨跃进教授开展了“通心络对AMI再灌注后心肌无再流范围和坏死范围的影响”的基础研究。结果证实，与对照组相比，无再流区心肌范围从82.3%降至24.9%，心肌坏死范围从98.5%降至79.9%。进一步的研究证实，通心络胶囊可以通过激活蛋白激酶A（PKA）通路增加内皮型一氧化氮合酶（eNOS）磷酸化和活性，提高内皮间连接蛋白表达，调节微血管内皮细胞的分泌功能，进而保护微血管内皮结构和功能。

除了保护血管内皮外，研究发现通心络胶囊对心肌细胞也具有保护作用。通心络胶囊对微血管内皮和心肌细胞双重、双向保护机制，使其缩小AMI心肌无再流灌注面积，减轻心肌出血、炎症、氧化应激和细胞凋亡等，最终缩小心肌梗死面积。

为探索通心络胶囊在临床上治疗AMI无复流的作用，在国家重点基础研究发展计划（973计划）的支持下，杨跃进教授团队又开展了一系列临床研究。其中，“通心络胶囊防治AMI介入治疗后心肌无复流的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的临床研究”即是其中重要的研究成果。研究表明，在常规西药治疗基础上加用通心络胶囊可较安慰剂改善心肌血流灌注，24小时心电ST段完全回落率提高20%（65.74% vs. 45.95%，p＜0.01），心肌无复流发生率明显降低（34.26% vs. 54.05%，p＜0.01）。180天时，与对照组相比，通心络胶囊可明显改善患者的心肌血流灌注（p＜0.05）、缩小心肌梗死面积（p＜0.05）、改善心功能（p＜0.01）。本项临床研究在解决AMI无复流这一国际难题中取得重大进展，相关内容发表在国际期刊上并获得高度评价。

杨跃进教授团队继续深度挖掘通心络胶囊治疗AMI的作用机制和独特优势，创新性地提出了“通心络胶囊+负荷他汀+尼可地尔”的“心三联方案”。研究发现，“心三联方案”通过保护心肌微血管结构、功能完整性或屏障功能，改善再灌注，防治AMI无再流及心肌出血。同时，研究显示，“心三联方案”或能够预防AMI的严重并发症——心脏破裂，提高AMI患者的存活率。

通过多年临床实践，杨跃进教授总结出通心络胶囊在临床应用的五大指征：

所有急性心肌梗死（STEMI）患者：有指征。

所有急性心肌梗死并发了心肌无再流（上抬ST段回落不良）的患者：必须使用！

所有急性心肌梗死晚期PCI或溶栓成功者：可望预防心脏破裂！

所有急性心肌梗死未行冠脉再通治疗者：可望预防并发症和心脏破裂！

急性心肌梗死病情越重越该应用: 可能救命!

徐波：介入手术参考QFR优于造影

徐波 教授

中国医学科学院阜外医院徐波教授介绍了由其主导的国产原研器械的重磅研究：FAVOR Ⅲ China 研究的结果。

该研究由全国26家中心参与，受试者按1∶1随机分配到冠脉定量血流分数（QFR）指导组和造影指导组。QFR指导组中，仅对QFR≤0.80的病变进行介入干预，如果所有测量血管QFR均>0.80，则仅单纯药物治疗；造影指导组则按标准造影指导方法，基于术者目测，进行介入干预。主要研究终点为1年主要心血管不良事件（MACE）。

结果显示，与造影指导PCI相比，QFR指导PCI可显著改善患者1年临床终点。徐波教授还用实际病例介绍了如何在导管室的实战中使用QFR指导介入手术。

于波：OCT指导可显著降低急诊PCI的支架置入率

于波 教授

哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授介绍了由其领衔的EROSION III研究。该研究旨在评估光学相干断层扫描（OCT）指导心梗早期血管再通的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者后续策略选择的安全性和有效性。

研究人员对入组的246例急诊STEMI患者进行评估和筛选后，将226例经血管开通之后、造影显示狭窄≤ 70%的患者1:1随机分为OCT指导组（112例）和造影指导组（114例）。

研究表明，STEMI患者血管再通后，若合并有轻中度残余狭窄，与血管造影指导相比，OCT指导可显著降低急诊PCI期间的支架置入率；同时，相较于造影指导，急诊PCI期间行OCT指导是可行和安全的，并未增加MACE事件的发生率。该研究结果也进一步提示，针对部分血管再通后存在轻中度残余狭窄的患者而言，在OCT指导下进行药物保守治疗，同样可取得较为良好的预后。

记者手记：

此次冠脉介入新进展论坛展示了中国学者科学研究的精神与风采，相关研究成果受到了与会者的肯定和高度评价。期待未来有更多足以改写指南、改变临床诊疗路径的国人研究发布，让中国经验、中国方案走上国际，走出中国特色。