指南共识 | 高血压合并冠心病患者血压目标值应低于140/90 mmHg

高血压是冠心病最重要的危险因素之一，且两种疾病常常并存。二者具有相同的危险因素，在病理机制方面既具有共同性，又存在复杂的交互关系。然而，高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性。

高血压患者常伴有左心室肥厚，进而导致心肌氧耗增加以及冠脉微循环障碍，当合并冠心病时冠脉血供减少，更易发生心肌缺血。降压可以减少心肌负荷及心脏事件的风险。因此，为高血压合并冠心病患者制定适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。

对此，中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会多次组织了冠心病、高血压领域专家，根据国内外最新临床研究证据，参考往年数据并结合我国国情及临床实践经验，讨论并撰写了《高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识》。本文就高血压合并冠心病患者的降压目标进行分享。

指南共识截

一丨指南目标值推荐✦

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高血压合并冠心病患者的降压目的是降低心、脑、肾及血管事件和死亡风险，应根据患者血压水平及总体心血管事件风险决定降压时机和目标血压水平，同时予以生活方式干预和冠心病及并存临床疾病的药物治疗。目前，冠心病相关的降压目标主要来自国内、国际高血压治疗指南以及冠心病患者高血压治疗声明。

近3年来的高血压指南，包括《中国高血压防治指南（2018年修订版）》《2018 年欧洲高血压管理指南》及《2020年国际高血压学会全球高血压实践指南》均推荐血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时启动药物降压治疗，目标值为<130/80 mmHg。其中，《中国高血压防治指南（2018年修订版）》建议舒张压（DBP）不低于60 mmHg，《2018 年欧洲高血压管理指南》建议不低于120/70 mmHg。

2017年美国心脏病协会、美国心脏协会等学术机构联合发布的《2017年成人高血压预防、监测、评估和管理指南》提出了高血压的临界值前移，建议血压≥130/80 mmHg时即启动降压治疗，降压目标为130/80 mmHg以下。

2015年美国心脏协会、美国心脏病协会、美国高血压学会冠心病患者高血压治疗声明提出：

1.冠心病合并高血压的患者，血压应降至140/90 mmHg以下，如果能耐受可降至130/80 mmHg以下。

2.既往有心肌梗死、脑卒中或短暂性脑缺血发作、颈动脉疾病、周围血管疾病、腹主动脉瘤等病史的患者，血压应降至<130/80 mmHg。

3.80岁以上高龄患者，血压应控制在150/90 mmHg以下。

4.血流动力学稳定的急性冠脉综合征（ACS）和/或心力衰竭的患者血压应降至140/90 mmHg以下，DBP不低于60 mmHg。

【推荐建议】

结合最新国内外指南及中国人群的临床实践，冠心病和高血压领域专家经讨论建议高血压合并冠心病患者血压>140/90 mmHg即启动药物降压治疗，除老年衰弱患者外，如果能耐受血压可降至<130/80 mmHg，不推荐DBP低于60 mmHg，静息心率宜控制在55~60次/min。

二丨循证证据✦

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来自加拿大的一项随访10年的大型研究发现，降压治疗能明显降低冠心病患者病死率。EUROPA研究、VALUE研究、TRANSCEND研究等也证实降压可以改善高血压合并冠心病患者预后，但是高血压合并冠心病患者理想的目标血压尚有争议。

针对ACS人群的前瞻性观察研究PROVE ITTIMI 22，纳入了4162例ACS（ST段抬高性或非ST段抬高性心肌梗死、高风险不稳定性心绞痛）患者，平均随访24个月，研究发现ACS患者发病30 d后血压水平与心血管事件相关，血压水平在（130~140）/（80~90） mmHg范围内心血管事件发生率最低，血压与心血管事件的发生风险之间存在J型或U型曲线关系，血压>140/90 mmHg或<110/70 mmHg时心血管风险增加。

针对稳定性冠心病患者的前瞻性注册观察研究CLARIFY，纳入了45个国家共22 672例高血压合并稳定型心绞痛患者，平均随访5年，研究发现稳定型心绞痛患者血压水平控制在（120~140）/（70~79） mmHg时主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点）风险最低，血压与终点事件的关系存在J型曲线的关系，血压>140/80 mmHg 或<120/70 mmHg均增加心血管事件风险。CLARIFY研究中针对正常血压高值患者的亚组分析发现DBP在80~90 mmHg时，心血管事件风险增加，而收缩压在130~140 mmHg并未增加心血管事件风险。

INVEST研究是一项多国家、多中心随机对照临床研究，针对高血压合并稳定型心绞痛患者，对比维拉帕米和阿替洛尔的疗效研究，随访12.5年后发现，治疗血压收缩压<120 mmHg且DBP<69 mmHg时全因死亡风险最高，当收缩压>140 mmHg时，任何水平的DBP都会增加心血管事件风险。以年龄标尺做亚组分析，结果显示50~60岁的患者收缩压控制在130~140 mmHg水平心血管事件发生风险较收缩压<130 mmHg水平患者未见增加，而≥60岁患者收缩压控制在130~140 mmHg水平心血管事件发生风险最低。随着年龄增长，曲线最低点血压也随之升高，≥80岁的高龄患者的靶目标血压最高（140/70 mmHg）。糖尿病的亚组分析也有类似的结果。另外，接受不同再血管化策略（经皮冠状动脉介入术、冠状动脉旁路移植术）的人群研究目标血压也存在差异，提示高血压合并冠心病人群制定降压目标需综合考虑年龄、临床合并疾病以及再血管化策略等多种因素。

HIJCREATE是一项前瞻性随机对照研究，比较坎地沙坦和非血管紧张素受体阻滞剂类降压药对高血压合并冠心病患者心血管结局的影响，随访了4.2年，通过对780例患者降压治疗的事后分析，发现强化降压至收缩压<120 mmHg未见心血管事件风险增加。强化降压与终点事件的关系未发现J点存在。但该研究样本量小，且为回顾性研究，事件发生率低，故应谨慎解读该研究结果。

另一项TNT研究针对10 001例接受降压治疗的冠心病患者随访4.9年，发现血压为146.3/81.4 mmHg时主要终点事件（冠心病死亡、心肌梗死、脑卒中、复苏的心脏骤停）发生率最低，降压与终点事件的关系存在J型曲线关系，血压降至（110~120）/（60~70） mmHg以下会增加心血管事件风险（脑卒中除外）。

三丨目标血压和J型曲线争议尚存✦

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理论上，降压治疗可改善高血压患者的心血管预后，但DBP一旦低于自主调节低限将减少冠脉血流灌注，尤其是心肌耗氧增加时反而可能会增加冠脉事件发生率。现有研究将收缩压与心血管事件之间的关系描绘为J型曲线。目前针对高血压合并冠心病患者降压治疗的目标血压值和J型曲线的临床研究仅限于前瞻性观察性研究，尚无真正的降压干预的前瞻性随机对照研究。

现有循证医学证据关于目标血压和J型曲线虽然尚无统一的观点，但一致认为将高血压合并冠心病患者血压降至140/90 mmHg以下时，患者心血管获益。临床实践显示进一步强化降压可能带来更多获益，因而，如能耐受应考虑将血压降至<130/80 mmHg，但DBP不应降至60 mmHg以下。

此外，高血压合并冠心病人群的降压目标还应遵循个体化原则，综合考虑冠心病的不同临床亚型和伴发疾病以及年龄、再血管化策略等多种因素。

参考文献：中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会. 高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识[J].中华医学杂志，2022，102（10）：717728.

编排丨付雨杰

审校丨邢辰