泌尿系统常见疾病的药物治疗知识点总结

要点

1急性肾小球肾炎

2慢性肾小球肾炎

3肾病综合征

4急性肾衰竭

5慢性肾衰竭

6肾移植排斥反应

要点

泌尿系统常见病的药物治疗

一、急性肾小球肾炎

（一）病因和发病机制

1.病因

绝大多数的病例属A组β溶血性链球菌感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。

2.发病机制

抗原抗体复合物引起肾小球毛细血管炎症病变，包括循环免疫复合物和原位免疫复合物形成学说。

（二）治疗原则及药物选择

1.急性期的一般治疗

◆卧床2～3周；

◆症状消失可下床；

◆血沉正常可上学；

◆尿实验室检查正常后可参加体育活动；

◆急性期宜限制盐、水、蛋白质摄入。

2.急性期的药物治疗

（1）感染灶的治疗：给予青霉素或其他敏感药物治疗7～10天。

（2）利尿剂的应用：噻嗪类、呋塞米。

（3）降压药的应用：凡经休息、限水盐、利尿而血压仍高者应给予降压药（硝苯地平、卡托普利）。

3.急性期并发症的治疗

（1）急性循环充血的治疗：重点应在纠正水钠潴留、恢复血容量，而不是应用加强心肌收缩力的洋

地黄类药物。

利尿剂---酚妥拉明或硝普钠---腹膜透析。

（2）高血压脑病的治疗：

◆强而有效的降压药（酚妥拉明、硝普钠）

◆对持续抽搐者对症，可应用0.3mg/（kg·次），总量不超过20mg，静脉注射。

◆本症常伴脑水肿，宜采用呋塞米，速效有力。

（3）急性肾功能衰竭：透析

4.其他治疗

一般不用肾上腺皮质激素。对内科治疗无效的严重少尿或无尿、高度循环充血状态及不能控制的高血

压可用透析治疗。

要点

二、慢性肾小球肾炎

（一）药物治疗机制

1.一般治疗原则

本病治疗以防止或延缓肾功能进行性损害、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主，而不是以消

除蛋白尿、血尿为目的。一般采取综合治疗措施，强调休息，避免剧烈运动，限制饮食，预防感染。

（1）休息：对于水肿、高血压严重者要求卧床休息。

（2）饮食：

◆限盐；低盐饮食＜3g/d。

◆低蛋白饮食：蛋白质摄入量限制在0.6～0.8g/（kg·d），一般提供优质蛋白，并加用必需氨基酸

疗法。

◆同时应注意限制磷的摄入，补充钙剂注意纠正高磷低钙状态，低嘌呤饮食，减轻高尿酸血症。

2.药物治疗原则

（1）激素和细胞毒药物：表现为肾病综合征的轻度系膜增生性肾炎对激素反应良好。

（2）积极控制高血压：可防止肾功能损伤加重。

（3）抗凝和抑制血小板聚集药物：减轻肾脏病理损伤。

（4）积极预防和治疗感染性疾病

（5）激素、免疫抑制剂

一般型和高血压型患者一般不必用激素等药，而对肾病型及多数急性发作型患者需加用激素，以作用

时间快，疗程短为原则，最合适者为微小病变、肾间质炎症病变、早期膜性、系膜增殖等效果较佳。

（二）常用抗高血压药的类别和代表药物

主要用药：

◆ACEI，对有肾功能不全者宜使用双通道排泄药物如：贝那普利和福辛普利。

◆也可用缬沙坦、氯沙坦等，替代ACEI。

◆若未能控制高血压，可加用氨氯地平。

◆发生急进性高血压甚至高血压危象时需用硝普钠静脉滴注；

◆对明显水钠潴留者，利尿药可作首选。

要点

三、肾病综合征

肾病综合征（NS）是常见的临床综合征，其诊断标准是：

①大量蛋白尿（＞3.5g/24h）；

②血浆白蛋白＜30g/L；

③水肿；

④高脂血症。

前两条为诊断的必备条件。NS分为原发性和继发性两大类。

（一）药物治疗原则和治疗目标

1.低盐饮食：水肿时应低盐（＜3g/d）。

2.利尿消肿

（1）噻嗪类利尿剂：适用于轻度水肿患者，长期服用应防止低钾、低钠血症。

（2）潴钾利尿剂：适用于低钾血症，常用螺内酯、氨苯蝶啶。

（3）袢利尿剂：适用于中、重度水肿患者，常用呋塞米、布美他尼。

（4）右旋糖酐或羧甲淀粉：常用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或羟乙基淀粉。

3.减少尿蛋白

ACEI或ARB有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用，应用其降尿蛋白时，剂量一般应比常规降压

剂量大，才能获得良好疗效。血容量严重不足或应用强利尿剂后应慎用，以免诱发急性肾功能不全。

（二）药物治疗机制及治疗药物选择

1.糖皮质激素

机制：通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性

等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。

1.糖皮质激素

使用原则和方案一般是：

①起始足量：1mg/kg，口服8周，必要时可延长至12周。

②缓慢减量：足量治疗后每2～3周减原用量的10%。

③长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/日）再维持半年左右。

水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量）或甲泼尼龙（4mg甲泼

尼龙相当于5mg泼尼松）口服或静脉滴注。地塞米松半衰期长，副作用大，现已少用。

根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为：

“激素敏感型”（用药8～12周内NS缓解）

“激素依赖型”（激素减量到一定程度即复发）

“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类

长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无

菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。

2.免疫抑制剂

若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，

协同激素治疗。

（1）环磷酰胺：

◆国内外最常用的细胞毒药物。

◆主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出

血性膀胱炎。

（2）环孢素：

◆选择抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难

治性NS。

◆副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。停药后易复发是该药的不足之处。

（3）麦考酚吗乙酯（MMF）：该药对部分难治性NS有效，相对副作用较少。

（4）他克莫司：为具有大环内酯结构的免疫抑制药物。

（5）雷公藤总苷：有降尿蛋白作用，可配合激素应用。

（三）肾病综合征中高脂血症的治疗方案

◆贝特类：非诺贝特、吉非贝齐

◆HMG-CoA（羟甲基戊二酸单酰辅酶A）还原酶抑制剂：--他汀

◆血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）---降压、降脂、降蛋白尿

要点

四、急性肾衰竭

（一）临床表现及治疗原则

◆急性肾衰竭（ARF）简称急肾衰，属临床危重症。可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，

以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征。

◆急性肾衰竭的治疗原则，一般包括去除可逆的病因，纠正水与电解质代谢紊乱，防治并发症，必

要时及时进行血液净化治疗。

（二）治疗药物的选择

1.少尿期治疗：

◆控制液体入量，以“量出为入”为原则（可按前日尿量加500ml计算）；

◆注意代谢性酸中毒的监测与处理，前者可以口服或静脉滴注碳酸氢钠；

高血钾症

◆多采取胰岛素与葡萄糖溶液静脉滴注；

◆10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，

◆钙型或钠型降钾离子交换树脂（聚磺苯乙烯钠）口服或保留灌肠等。

◆血液净化治疗，包括血液透析、腹膜透析和连续性血液净化等。对于高分解代谢型的急性肾衰竭

患者，应尽早进行血液净化治疗。

急性肾衰竭开始进行血液净化的指征：

◆药物治疗难以控制的高钾血症

◆利尿剂难以控制的容量负荷过重

◆血肌酐水平迅速升高

◆肾功能严重受损

◆高分解代谢型的急性肾衰竭患者

多尿期治疗：重点是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。

恢复期：无需特殊治疗，需定期监测肾功能。

急性肾衰竭开始进行血液净化的指征不包括

A.药物治疗难以控制的高钾血症

B.利尿剂难以控制的容量负荷过重

C.血肌酐水平迅速下降

D.肾功能严重受损

E.高分解代谢型的急性肾衰竭患者

『正确答案』C

要点

五、慢性肾衰竭

（一）临床表现和治疗原则

慢性肾衰竭（CRF）分为四期：

肾功能代偿期（GFR50～80ml/min）

肾功能失代偿期（GFR20～50ml/min）

肾衰竭期（GFR10～20ml/min）

尿毒症期（GFR＜10ml/min）。

慢性肾衰竭的治疗原则是：

◆尽早发现进展期肾脏疾病；

◆延缓肾功能不全的发展；

◆防治尿毒症并发症；

◆完善肾脏替代治疗前的准备；

◆适时开始透析治疗。

（二）治疗药物的选择

1.营养治疗

通常从肾功能失代偿期开始给予患者优质低蛋白饮食治疗。

2.控制高血压

降压药物宜选用那些既可有效地控制高血压，又有保护靶器官（心、肾、脑等）作用的药物。主张联

合用药，

◆ACEI或ARB+利尿剂；

◆长效CCB（苯磺酸氨氯地平）加ACEI或ARB等；

◆若血压仍未达标，可以加用β或/和α受体阻断剂（卡维地洛）及血管扩张剂等；

◆也可选用复方制剂（如氯沙坦氢氯噻嗪片，或厄贝沙坦氢氯噻嗪片）；

◆血肌酐＞265μmol/L或GFR＜30ml/min的患者应谨慎使用ACEI或ARB，务必密切监测肾功能和血

钾。

◆已经接受血液净化治疗的患者可以选用ACEI或ARB。

3.纠正肾性贫血

血红蛋白＜100～110g/L的患者即可开始使用重组人促红素（rhEPO）治疗。

在应用rhEP0时同时应补充铁剂、叶酸、维生素B12。

4.钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗

◆当GFR＜30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以口服碳酸钙较好。

22◆对明显高磷血症（血磷＞2.26mmol/L）或血清钙磷乘积＞65mg/dl者，则应暂停应用钙剂，以防

22转移性钙化的加重；此时可短期服用氢氧化铝制剂（一次10～30ml，一日3次），待钙磷乘积,＜65mg/dl

时，再服用钙剂。

◆对明显低钙血症患者，可口服骨化三醇。

5.纠正代谢性中毒主要是补充碳酸氢钠。

6.水钠代谢紊乱的防治

◆水肿者应限制盐和水的摄入；

◆根据需要应用袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等）；

◆对并发急性左心衰竭患者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。

7.高钾血症的防治

应采取更积极的措施：

①积极纠正酸中毒，口服碳酸氢钠或静脉；

②给予袢利尿剂：最好静脉注射呋塞米（或布美他尼）；

③应用葡萄糖-胰岛素溶液输入：葡萄糖4～6g中，加胰岛素1单位）。

④口服聚磺苯乙烯：增加肠道钾排出，还能释放游离钙。

⑤血液透析治疗：对严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者。

8.促进尿毒症性毒素的肠道排泄

口服吸附剂，如药用炭、包醛氧化淀粉（一次5g，一日3次）等，也可选用大黄制剂口服或保留灌肠。

尿毒症期的患者应接受血液净化治疗。糖尿病肾病所致慢性肾衰竭患者的血肌酐≥530.4μmo/L、GFR

≤15ml/min时即可考虑进行血透或腹透治疗。

A.碳酸氢钠

B.呋塞米

类

D.重组人促红素

E.骨化三醇

（慢性肾衰竭各症状的药物治疗）

1.控制高血压

2.纠正肾性贫血

3.低钙血症患者

4.代谢性酸中毒

5.水钠代谢紊乱

『正确答案』CDEAB

要点

6肾移植排异反应药物治疗原则及治疗药物的选择

六、肾移植排异反应

药物治疗原则

为预防移植后排异反应，接受肾移植的患者均应终身服用免疫抑制药。

常用的免疫抑制药：

◆环孢素（CsA）：副作用---有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。

◆他克莫司（FK506）

◆吗替麦考酚酯（MMF）

◆硫唑嘌呤（Aza）

为减少不同药物的不良反应、节省费用及临床病情的变化，常常是三种不同作用途径的药物联合应用，

即二联、三联、短期四联用药，方案如下：

二联用药：

①CsA或FK506或硫唑嘌呤（Aza）+泼尼松或CsA；

②FK506+Aza。

三联用药：CsA或FK506+Aza或MMF+泼尼松。

四联用药：CsA或FK506+Aza或MMF+泼尼松+短期使用生物制剂。

◆肾移植术后3个月内，尤其是术后2～4周内，是肾移植成功的关键阶段，急性排斥反应大部分都

发生在这一时期，为了加强预防移植肾急性排斥反应的效果，移植前就可用药预防。

◆目前最常用的抗排异药物：CsA和糖皮质激素。经济条件许可时，可用FK506替代CsA。

◆如果患者有肝功能异常、慢性肝炎，则宜用MMF替代Aza，FK506替代CsA，以预防加重肝损害。

下列不属于肾移植排斥反应治疗药物的是

B.他克莫司

C.他莫昔芬

D.泼尼松

E.吗替麦考酚酯

『正确答案』C