・２６４・　中国中西医结合肾病杂志２０１２年３月第ｌ３卷第３期ＣＪＩＴＷＮ

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Ｍａｒｃｈ　２０１２．Ｖ０１．１３．Ｎ０．３　

慢性肾小球肾炎应用中西医防治路径研究　

钟先阳①　童俊容①　张虹①　

著名。肾病专家陈香美院士…认为慢性肾脏病不仅发病率、　

有重、中西医方案较多、患者依从性不高，部分常用的西药和中　

致残率、病死率较高，而且知晓率和防治率较低。慢性肾小球　草药存在肾毒性，患者门诊治疗时间远远超过住院时间等，给　

肾炎（ｃｈｒｏｎｉｃ　ｇｌｏｍｅｍｌｏｎｅｐｈｆｉｔｉｓ，简称ＣＧＮ）是慢性肾脏病的主　制定ＣＧＮ中西医防治路径带来较多实际困难。但是，临床路　

要类型，也是我国维持性透析患者的首位原发病；由于治疗周　

径发展趋势和中医治疗特点使得ＣＧＮ实行中西医结合的Ｉ　床　

期较长、病情易复发、费用较多，给病人及其家庭带来巨大的经　

济负担和沉重的生活压力。随着医疗服务费逐步实现第三方　

按病种付费，以及推广病人挑选医生模式，医疗市场竞争日益　

激烈，因此医院要寻找更先进的医疗质量管理方法以吸引更多　

患者来就诊，临床医生也要寻找更好的治疗方案以扩大自己的　

病人。２０世纪９０年代中期传人我国的一种新的先进的单病　

种质量管理模式——临床路径，发展迅速，２００９年卫生部向全　

国医院正式颁布的临床路径管理的病种涉及２２个专科（卫办　

医政发［２００９］２２６号），其中肾脏内科有４个，分别为终末期肾　

脏病临床路径、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径、急性肾损　

伤临床路径和ＩｇＡ肾病行肾穿刺活检Ｉ临床路径，但不涉及ＣＧＮ　

的具体治疗方案。根据我们临床上的初步体会，参考卫生部颁　

布的肾脏内科４种疾病的临床路径治疗，以及经皮肾镜取石　

术、肾移植术的ｃＰ治疗等文献　“　，初步证实以Ｉ临床医生为核　

心、住院和门诊互补、中西医结合、充分利用数字化医院提供的　

信息支持进行ＣＧＮ的临床路径研究有较强的可行性和实用　

性。现阐述如下，以供同道参考。　

１　ＣＧＮ实行中西医防治路径管理的可行性　

ＣＧＮ是常见病、多发病，住院目的是明确诊断和制定治疗　

方案，或解决治疗期间的并发症或合并症，时间一般为７—　

１４　ｄ；但门诊治疗时间较长，一般接近２年，疗效与患者依从性　

高低相关。目前ＣＧＮ主要治疗方案是联合使用激素和免疫抑　

制剂，部分患者有效，而且毒副作用与疗程长短有关系。祖国　

医学治疗ＣＧＮ相关主症，如尿血、尿浊、水肿等，已有数千年历　

史，早已形成一些疗效较好的名方，如五苓散、真武汤、六味地　

黄汤、补阳还五汤等　；还有较多名老中医治疗肾炎的经验　

方。不可否认的是，也有少数中草药存在不良反应　ｊ，使用不　

当会损伤肾脏，而且长期服用汤剂也不甚方便。因此，中草药、　

西药治疗ＣＧＮ各有其优缺点，二者结合则能扬长避短，目前　

ＣＧＮ患者住院还是门诊治疗期间，大量选用中成药配合西药的　

模式已成常规，如百令胶囊、肾炎康复片、黄葵胶囊　ｊ。　

有资料　表明，临床路径研究和实施病例范围已从急　

性病向慢性病、从外科向内科、从临床医疗服务到社区家庭医　

疗服务、从住院患者到门诊病人扩展。中医强调的个体化治疗　

和辨证论治更符合临床路径的基本要求，充分体现以病人为中　

心的服务理念，以及科学、实用的态度　。虽然，ＣＧＮ实行临　

床路径治疗存在一定难度，因为ＣＧＮ病理类型较多、病情有轻　

本课题为广东省中医药管理局基金资助项目（Ｎｏ．２００７２０６）　

①广州军区广州总医院肾内科（广州５１００１０）　

路径治疗在理论上有较强的可行性。　

我们对ＣＧＮ患者在住院期间常根据证型的不同选用相应　

的中成药，如黄芪注射液、丹参注射液等，门诊治疗则选择名方　

或名家验方进行辨证施治，必要时在我院中药房制成相应胶囊　

Ｅｌ服，即分阶段、分证型选用不同剂型的中药联合西药抑制免　

疫、抗纤溶和肾保护方案进行中西医结合的临床路径治疗，初　

步疗效比较满意，表明ＣＧＮ实行临床路径治疗在实践上也有　

较强的可行性。　

２　ＣＧＮ患者住院期间的临床路径　

ＣＧＮ患者住院目的主要是完成肾穿刺活检、制定治疗方　

案、解决治疗期间出现的并发症或合并症。对于肾穿刺活检临　

床路径，卫生部在２００９年已正式颁布，ＩｇＸ肾病是ＣＧＮ中较为　

常见的一个病理类型；对于其他住院目的则没有标准的临床路　

径表。我们在工作中体会到以下３点在制定ＣＧＮ患者住院期　

间的临床路径表至关重要。　

２．１　主诊医生负责制　主诊医生负责制又叫治疗小组负　

责制，它是在科主任的领导下，由一名主诊医生、一名副主诊医　

生和１—２名住院医生组成的医疗小组，为病人提供全程优质　

服务的临床医疗管理模式。¨　。ＣＧＮ患者在住院治疗期间接触　

最多的是主诊医生，上级医生的查房意见必须依靠主诊医生落　

实，护理工作的展开也需要主诊医生的配合，因此ＣＧＮ患者住　

院期间的临床路径表的制定、实施和总结如以主诊医生为中　

心，严格实行主诊医生负责制，则更有利。　

２．２宣传教育制度化实施ＣＧＮ中西医防治路径的主　

体是主诊医生和主管护士，其服务理念转变和配合至关重要，　

必须首先进行培训，只有一线医生护士掌握路径运行中有关情　

况的处理方法和注意事项，才能确保ｆ临床路径结果具有较强的　

客观性、科学性和说服力；其次是加强患者的健康教育　，因　

为ＣＧＮ给患者的工作和生活带来极大压力，只有让他们对　

ＣＧＮ有所了解，进而理解ＣＧＮ中西医防治路径表的内容，才能　

真正取得他们的配合；最后是主诊医生应定期与临床路径执行　

时相关科室沟通，以取得他们的理解和支持。　

２．３总结评价客观化患者病情的准确评估是制定中西　

医防治路径方案的基础，依据广泛调研、专家咨询和持续的医　

疗质量改进是制定临床路径表的保证。临床路径表实施过程　

中持续收集的信息应及时核对，定期评估所提取的数据样本，　

以保证记录的完整和精确。对患者的住院时间、医疗转归、治　

中国中西医结合肾病杂志２０１２年３月第１３卷第３期ＣＪＩＴＷＮ，Ｍａｒｃｈ　２０１２，Ｖ０１．１３。Ｎｏ．３　・２６５・　

疗效果、平均医疗费用、病人满意度等指标进行统计分析，综合　（１０）：１５６３—１５６５．　

评价临床路径运用于临床诊疗过程的效果，明确ＣＧＮ中西医　３．Ｓｅａｗｒｉｇｈｔ　ＡＨ，Ｔａｙｌｏｒ　Ｌ．Ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　

防治路径中具体方案与不同病理类型和证型的最佳对应关系，　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｅｃｅａｓｅｄ　ｄｏｎｏｒ　ｋｉｄｎｅｙ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａ　

注意利用数字化医院所提供的信息支持，尽量做到电子化。　

ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐａｔｈｗａｙ．Ｐｒｏｇ—Ｔｒｎａｓｐｌｎａｔ，２０１１，２１（１）：４３—５２．　

３　ＣＧＮ患者门诊回访路径　

４．Ｓｅｈｗａｒｚｂａｃｈ　Ｍ，Ｎｎｉｎｇｈｏｆｆ　Ｒ，Ｈａｒｒｅｒ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ａ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　

ｐａｔｈｗａｙ　ｏｎ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｃｓｌ＇ｅ　ｉｎ　ｋｉｄｎｅｙ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ：ａ　ｎｏｎ—ｒａｎ－　

ＣＧＮ患者出院后门诊治疗极其重要，而且历时较长；部分　ｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｒｉａ１．Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋｓ—Ａｒｃｈ—ｓｕｒｇ，２０１０，３９５　

患者住在外地，甚至跨省，因此容易发生患者出院后终止治疗、　（１）：１１—１７．　

不规范用药、不定期复查，以及去其他医院调整治疗方案等情　５．张怀礼．五苓散加味配合西药治疗慢性肾小球肾炎３２例临　

况，从而影响疗效，这是临床路径在门诊病人实施的主要困难　

床观察．云南中医中药杂志，２０１０，３１（１１）：２６．　

所在。根据我们的初步体会，结合有关资料　Ｊ，认为着重要　６．黄晓春，陈洪娇．真武汤合防己黄芪汤治小儿慢性肾炎３８　

注意以下几点：　例．江西中医学院学报，２０００，１２（３）：５４．　

３．１建立和完善ＣＧＮ患者健康管理系统必须在患者　７．肖苏．六味地黄汤治疗慢性肾炎的体会．光明中医，２０１０，２５　

住院期间建立良好的医患信任关系，收集并完善每个ＣＧＮ患　（１）：１１９．　

者住院期间临床路径治疗信息，尤其是，包括联系人　８．丁怀顺，王家胜，赵芳昭．补阳还五汤加减对慢性肾小球肾炎　

和详细的，如固定电话、移动电话、等，这是　治疗作用的观察．中医药临床杂志，２０１１，２３（１）：２９—３０．　

门诊回访路径的基础。　９．钟先阳，罗仁．浅析慢性肾小球肾炎选用中草药治疗的思路．　

３．２做好回访记录由于住院患者的工作占据主诊医生　

中医杂志，２００８，４９（１１）：１０３７—１０３９．　

较多时间和精力，不少医院专科门诊有专门的医生负责，使得　１Ｏ．钱莹．百令胶囊治疗慢性肾小球肾炎疗效观察．山西中医，　

出院后的ＣＧＮ患者转为门诊治疗时与主诊医生接触较少，而　２０１１，２７（１）：２０，２８．　

且随访疗效评估指标和病情监控极为必要，故必须填好回访记　１１．曹阳，余秉治．肾炎康复片对慢性肾脏病早期干预的临床研　

录，这也是主诊医生负责的范围。良好的医患沟通、灵活的沟　究．中国中西医结合肾病杂志，２００８，９（７）：６２９—６３１．　

通途径将有助于完成该项工作，这是门诊回访路径的保证。　

１２．朱开颜，毕春艳．黄葵胶囊治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿的疗　

３．３定期随访ＣＧＮ患者出院时诊断、治疗均已明确，出　

效观察．中国实用医药，２０１０，５（１７）：１２２—１２３．　

院后定期随访极其重要，只要及时查看ＣＧＮ健康管理系统中　１３．Ｃａｌｌａｎｄ　ＪＦ．Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ　ｃｈｏｌｅｅｙｓｔｅｃｔｏｍｙ：ｐａｔｉｅｎｔ　

随访提示部分，就可做好主动随访，否则病例极易脱失。交通　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ａｆｔｅｒ　ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐａｔｈｗａｙ．Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ，　

方便的以定期回医院复诊为主，辅以电信途径，如手机、电话、　２００１，２３３（５）：７０４—７１５．　

网络等；不方便的则以电信途径为主，做好遥控指挥，我们的方　１４．潘达亮，黄小平，陈丽萍．临床路径在社区早期糖尿病肾病　

法是半月至１月随访１次，然后２～３月回医院复诊，必要时可　患者的应用评价．中国中西医结合肾病杂志，２００８，９（１０）：　

采取家访，这是门诊回访路径的关键。　９０３—９０５．　

虽然从严格意义来讲，ＣＧＮ实行临床路径研究的难度较　１５．Ｋｉｄｎｅｙ　Ｒ，Ｈｏｓｎｙ　Ｇ，Ｃａｎｎｉｎｇ　ＭＢ，ｅｔ　ａ１．Ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａ　

大，尤其还包括中医治疗、门诊治疗，至今尚未有文献报道，但　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐａｔｈｗａｙ　ｆｏｒ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｕｔ——ｐａｔｉｅｎｔ　ｍａｎ・－　

ＣＧＮ患者实行中西医防治路径具有较强的实际价值，而且我们　ａｇｅｍｅｎｔ　ｆｏ　ｄｅｅｐ　ｖｅｉｎ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．Ｉｒ　Ｍｅｄ　Ｊ，２０１０，１０３（８）：　

在临床中初步应用的结果证实该方案具有可行性，因此，我们　２４６—２４８．　

将在随后研究中将进一步深入和完善。　１６．张敏州，程康林，乔志强，等．中医临床路径构建思路与方　

参考文献　

法．中国医院管理，２００５，２５（３）：３７—３９．　

１７．周广鲢，钱梅军，杨章辉，等．主诊医生负责制的实践和探　

１．陈香美，章友康．积极宣传世界肾脏日，唤起全社会对慢性肾　索．中国医院，２００５，９（３）：２８—２９．　

脏病的重视．中华肾脏病杂志，２００６，２２（２）：６５—６６．　１８．王俏燕，龚智峰，彭小梅，等．临床路径在１５４例慢性肾脏病　

２．Ｇｒｏｓｓ　ＡＪ，Ｂａｃｈ　Ｔ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｓｔｏｎｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｐａ—　患者健康教育中的应用．内科，２００９，４（２）：１７９—１８０．　

ｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ　ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ．Ｊ—Ｅｎｄｏｕｒｏｌ，２００９，２３　（收稿：２０１１—１０—２５）