威海市中医院

护理病例讨论记录表

讨论时间

患者姓名

主持人/责任护士

病种类型

2018.12,27讨论地点护士长办公室

入院诊断（中、西）呕吐病/低血容量性休克

讨论类型科内√全院

疑难√、危重、大抢救、大手术、新开手术、特殊病例、死亡病例

参加人员：刘泓君、何晓倩、王静波、宋帅、田梦菡、潘晶、沙苗苗、胡文思、孙玉霞、

姜冬宁、徐梅

讨论理由：在临床工作中，对长期卧床不能进食的患者我们注重皮肤护理，却很少关注

口腔护理，我们要注重患者的基础护理，严密观察病情变化，以免延误治疗。

讨论目的：口腔溃疡适宜的溶液都有哪些？

口腔溃疡的患者适宜的中药有哪些？

病历汇报（简要记录）：主诉：食欲不振伴恶心呕吐40余天，加重2天于2018-11-09

17:07收入院。生命体征平稳。食欲不振，口腔溃疡，恶心、呕吐，呕吐物为黄黏液，

上腹部隐痛，乏力，口干，无发热，无头晕头痛及耳鸣，无反酸、烧心，无咳嗽、咳痰，

无胸闷、胸痛，眠差，小便正常，大便约10日未行，自发病以来体重下降约20斤。阳

性体征：脐周压痛。既往史：既往4年前因“腰椎间盘突出并狭窄”行手术治疗，自诉

有“冠心病”病史，具体不详，否认高血压、糖尿病等慢性内科疾病病史。否认乙肝、

结核等慢性传染病病史及接触史。否认重大外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。舌

质红，无苔，舌体适中，脉细数。证型：胃阴不足证。高危评分：跌倒：高VTE：4分，

泌感：5分，疼痛：2分。入院后给予1.内科护理常规，一级护理，留陪人，流质饮食；

2.入院拟完善检查，如：三大常规、凝血、血生化、心电图等；3.治疗上给予泮托拉

唑抑酸保护胃黏膜，葡萄糖维生素氯化钾、氨基酸营养支持治疗；4.中药治以益气养

阴，健脾和胃降逆为主，增液汤加减，

11-09：血结果：CRP:110.95mg/l，1.窦性心律2.房性早搏3.短阵房性心动过速4.

室性早搏-T改变6.加速的房性逸搏建议动态心电图检查06.24：急查血淀粉

酶157U，尿淀粉酶正常，腹部CT初步诊断不能排除胰腺炎或胰腺占位。遵医嘱给予一

级护理，禁饮食，留陪人，测血压Q6h，奥曲肽持续泵入，给予能量组补液。

11-13NA134mmol/l,K3.1mmol/l

11-14血标本：红细胞3.48*10^12,血红蛋白103g/lCRP:245.94mg/l心电图：1.

窦性心动过速2.房性早搏-T改变

2018-11-1408:00今晨7点14分查房发现，患者口吐少许暗褐分泌物，自诉感腹胀，

胸闷，查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹肌略韧，全腹轻压痛，今晨8点

08分患者突然出现胸闷、憋气，呼吸困难，烦躁，急给予心电监护，病情危重，建立

静脉通道，面罩吸氧，持续导尿，吸痰，测Bp47/31mmHg，P160次/分考虑晨起吐咖啡

黏液，不能排除消化道出血的可能，给予泮托拉唑静滴保护胃黏膜，08点45分血压

升高至109/64mmHg,呼叫患者，神志清，可回答问题，血压不稳定，09:26测血压

87/51mmHg，神志清，精神不振，可正确回答电除颤等有创操作，以静脉药物抢救为主。

拒绝内科张永莲主任医师会诊，签署《拒绝治（儿子）沟通，患者目前病情危重，急需

抢救措施，沟通后患者家属（儿子）表示知情、理解并签署《病危/病重知情同意书》，

并放弃气管切开、气管插管呼吸机血压持续下降，床旁检查心电图示1.窦性心动过速2.

房性早搏-T改变，患者意识模糊，下病危，给予多巴胺持续8ml入0.9%氯化钠注

射液250ml持续静滴，血压不稳定，考虑低血容量性休克，请内科张永莲主任医师急会

诊，请重症医学科钟爱军主治医师会诊，协助诊治。

2018-11-1417:00患者嗜睡状态，精神萎靡，呼之可醒，仍感胸闷、憋气，测体温37.6℃，

血压不稳，波动在118-70/41-65mmHg,自病危后入量2018ml,出量150ml,小便深茶患者

家属仍拒绝相关血液检查，予左氧氟沙星氯化钠抗炎，持续给予多巴胺、去甲肾上腺素

升压，继续给予复方氯化钠、葡萄糖维生素等补液支持治疗，密切观察生命体征。

2018-11-1419：52测血压78/51mmHg，20：47测血压76/42mmHg22：13测血压65/35mmHg，

患者呼之不应，予去甲肾上腺素泵入以升压。患者22：15血压下降至55/31mmHg，加快

多巴胺滴速，22：20患者心率逐渐下降，呼吸减弱，血压及血氧饱和度测不出22:26患

者心跳停止，停止呼吸音消失，血压及血压及血氧饱和度测不出，瞳孔散大固定，对光

反射消失，行床旁心电图是全心停搏，22：29宣布患者死亡。

需要协助解决的问题

1.口腔溃疡适宜的溶液都有哪些？

2.口腔溃疡的患者适宜的中药

护理查体：老年女性，精神差，口腔内多发溃疡，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰

音及胸膜摩擦音。心律不齐，偶有早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦

音。腹平软，上腹部压痛及下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛及

反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区无叩痛，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。后背腰部见一

长约10cm纵行瘢痕，愈合良好。

讨论分析（简要记录）：

1.：囗腔溃疡多发于唇内侧、两颊和舌黏膜。预防口腔责疡要注意保持口腔清洁卫生，

避免辛辣、过咸、过热、过硬食物的刺激。发生口腔溃疡时，局部处理主要是消炎、止

痛、促进口腔溃疡的愈台，常用的含漱剂有复方硼酸液，0.02%氯己定（洗必泰）液等，

口疮面可涂25%金酶素甘油，或者喷西瓜霜或口腔炎喷雾剂。另外，患有口腔溃疡不宜

使用氯霉素、四环素等广谱抗生素，糖皮质激素和抗肿瘤药物也不宜使用。这些药物会

引起口腔溃疡的发生。偏方：（1）庆大霉素、利多卡因、复合维生素B。（2）喝羊奶：

《本草纲目》：“羊奶甘温无毒、补寒冷虚乏、润心肺、治消渴、疗虚痨、益精气、补

肺肾气和小肠气”。“羊甘温，可润燥治口疮”。《备急方》：治小儿口疮，羊细细

沥口中。这里的口疮就相当于我们现在常说的口腔溃疡。因为羊奶中含有丰富的EGF因

子，EGF因子是内的一种活性物质，由53个氨基组成的活性多肽，藉由刺激表皮

细胞生长因子受体之酪氨酸磷酸化，达到修补增生肌肤表层细胞，对受伤、受损之表皮

肌肤拥有绝佳之疗效。其最大特点是能够促进细胞的增殖分化，从而以新生的细胞代替

衰老和死亡的细胞。EGF还能止血，并具有加速皮肤和粘膜创伤愈合，消炎镇痛，防止

溃疡的功效。EGF的稳定性能极好，在常温下不易失散流动，能与内各种酶形成良

好的协调效应。所以EGF经常被用于医学领域，主要用在促进受损表皮的修复与再生，

如治疗烧伤、烫伤等。

2.：中医治疗口腔溃疡讲究辨证治疗，根据导致口腔溃疡的不同原因分别用药。用

于口腔溃疡的中药包括局部用药和全身内服药两大类。局部用药以散剂为主，例如

珠黄散、三七粉、青吹口散、西瓜霜、珍珠粉、青黛散等。治疗实火型口疮。常用

中成药有一清胶囊、清身饮冲剂、金银花露、银翘片、桑菊感冒片等。常用的中草

药有藿香、佩兰、蒲公英、大青叶、板蓝根等。

讨论小结：在临床工作中，对口腔溃疡是患者的直观感受，所以护士应该尽量的减

少及治愈患者的口腔溃疡，同时预防院内感染的发生。所以我们一定要注重患者的

基础护理，严密观察病情变化，以免延误治疗。

下一步工作重点和任务：在解决基础护理患者的口腔溃疡后，还应注重患者的疼痛

感觉，以免延误治疗。

综合评价：很好，那我们今天病例讨论结束，每种病都应该给我们带来更多的思考

与学习，希望大家能牢记今天的内容，并能更好的运用结合临床当中去。