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强直性脊柱炎诊断及治疗指南

中华医学会风湿病学分会

１概述

强直性脊柱炎（ａｎｋｙｌｏｓｉｎｇｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓ，ＡＳ）是一种慢性炎

症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外

周关节，并町伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强

直。ＡＳ的患病率在各闷报道不一，１３本本土人为０．０５％～

０．２％，我国患病率初步调查为０．３％左右。本病男女之比约为

２～３：１，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在１３。３１

岁，高峰为２０～３０岁．４０岁以后及８岁以前发病者少见。

ＡＳ的病阂未明。从流行病学调查发现．遗传和环境冈素

在本病的发病中发挥作用。已证实，ＡＳ的发病和人类白细胞

抗原（ＨＬＡ）一Ｂ２７密切相关。并有明显家族聚集倾向。健康人

的ＨＬＡ—Ｂ２７阳性率闪种族和地区不同差别很大，如欧洲

的白种人为４％～１３％，我困为２％一７％，可是ＡＳ患者的ＨＬＡ

—Ｂ２７的阳性率在我国患者高达９０％左右。ＡＳ的病理性标志

和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累晚期的典型表现为

“竹节样改变”。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节

炎（ＲＡ）难以区别。肌腱端病为本病的特征之一。

２临床表现

本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和

（或）晨僵，半夜痛醒。翻身困难，晨起或久坐后起，证时腰部晨

僵明硅，但活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛。

偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。

疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛．数月后

疼痛多为双侧呈持续性。多数患者随病情进展由腰椎向胸、

颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。

２４％，７５％的ＡＳ患者在病初或病程中出现髋关节和外周

关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有

受累。外周关节病变多为非对称性，常只累及少数关节或单

关节，下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。

髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病

早期，较少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占

３８％～６６％，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩及关节强

直，其中大多数为双侧，而且９４％的髋部症状起于发病后前５

年内。发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病

变。１／４的患者在病程中发牛眼素膜炎，单侧或双侧交替，

可反复发作甚至．Ⅱ丁致视力障碍。

本病的伞身表现轻微，少数芎症者有发热、疲倦、消瘦、贫

血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱

端病在本病常见。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－７４８０．２０１０．０８．０１２

万方数据

·诊治指南·

神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及码尾综合征，后者可引起

阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少

数患者出现肺上叶纤维化，有时伴有空洞形成而被误认为结

核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全

及传导障碍见于３．５％。１０％的患者。Ａｓ可并发ＩｇＡ肾病和淀

粉样变性。

３诊断要点

３．１临床诊断线索：对本病诊断的主要线索基于患者的症

状、体征、关节外表现和家族史。ＡＳ最常见的和特征性的早期

主诉为下腰背晨僵和疼痛。由于腰背痛是普通人中极为常

见的一种症状，但大多数为机械性非炎性背痛，而本病则为

炎性疼痛。２００９年国际Ａｓ评估丁作组（ＡＳＡＳ）炎性背痛专家

推荐诊断炎性背痛标准为：以下５项中至少满足４项：①发

病年龄＜４０岁；②隐匿起病；③症状活动后好转；④休息时加

重；⑤夜间痛（起床后好转）。符合上述５项指标中的４项，诊

断ＡＳ炎性背痛。其敏感性为７９．６％，特异性为７２．４％。

３．２体格检查：骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性

体征。随病情进展可见腰椎前凸变平。脊柱各个方向活动受

限，胸廓扩展范丽缩小，颈椎后突。以下几种方法町用于检查

骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：①枕擘试验：健康人在

立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。

而颈假直和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至儿厘米以

上，致使枕部不能贴壁。②胸廓扩展：在第４肋问隙水平测量

深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于

２．５ｃｍ，而有肋骨和脊椎广泛受累者则胸廓扩展减少。③

Ｓｃｈｏｂｅｒ试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离ｌ０ｃｍ处

作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测苗脊柱最大

前屈度．正常移动增加距离在５ｃｍ以上，脊柱受累者则增加

距离＜４ｃｍ。④骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引

起骶髂关节疼痛。⑤Ｐａｔｒｉｃｋ试验（下肢“４”字试验）：患者仰

卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用

一只手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），

并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为

阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成“４”字试验。

３．３影像学检查：Ｘ线变化具有确定诊断意义。ＡＳ最早的变

化发生在骶髂关节。Ｘ线片显示骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨

质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按ｘ线

片骶髂关节炎的病变程度分为５级：０级：正常；Ｉ级：可疑；

Ⅱ级：有轻度骶髂关节炎；Ⅲ级：有中度骶髂关节炎；ＩＶ级：关

节融合强直。脊柱的ｘ线片表现有椎体骨质疏松和方形变，

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椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严

重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结

节和肌腱附着点（如跟骨）的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性

硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。对于临床早期或可疑

病例．叮选择ＣＴ或磁共振成像（ＭＲＩ）检查，由于ＣＴ的辐射

较普通ｘ线大，应仅作为诊断使用，不应反复检查。

３．４实验室检查：活动期患者町见红细胞沉降率（ＥＳＲ）增

快，Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）增高。轻度贫血和免疫球蛋白轻度升

高。类风湿因子（ＲＦ）多为阴性，但ＲＦ阳性并不排除Ａｓ的诊

断。虽然Ａｓ患者ＨＬＡ—Ｂ２７阳性率达９０％左右，但无诊断特

异性。因为健康人也有阳性。ＨＬＡ—Ｂ２７阴性患者只要临床表

现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除ＡＳ可能。

４诊断标准

近年来较多用１９８４年修订的Ａｓ纽约标准。对一些暂时

不符合上述标准者，可参考有关脊柱关节病（ＳｐＡ）的诊断标

准，主要包括Ａｍｏｒ、欧洲脊柱关节病研究组（ＥＳＳＧ）和２００９

年ＡＳＡＳ推荐的中轴型ＳｐＡ的分类标准，后两者分述如下。

４．１１９８４年修订的ＡＳ纽约标准：①下腰背痈持续至少３个

月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方

向活动受限；③胸廓扩展范嗣小于同年龄和性别的正常值；

④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如

患者具备④并分别附加①～③条中的任何１条可确诊为ＡＳ。

４．２ＥＳＳＧ诊断标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为

主的滑膜炎，并附加以下任何ｌ项，即：①阳性家族史；②银

屑病；③炎性肠病；④关节炎前１个月内的尿道炎、宫颈炎或

急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱端病；⑦骶髂关节

炎。符合者町列入此类进行诊断和治疗，并随访观察。

４．３２００９年ＡＳＡＳ推荐的中轴型ＳｐＡ的分类标准：起病年

龄＜４５岁和腰背痛Ｉ＞３个月的患者，加上符合下述中１种标

准ｇ①影像学提示骶髂关节炎加上≥１个下述的ＳｐＡ特征；

②ＨＬＡ—Ｂ２７阳性加上≥２个下述的其他ＳｐＡ特征。其中影

像学提示骶髂关节炎指的是：①ＭＲ！提示骶髂关节活动性

（急性）炎症，高度提示与ＳｐＡ相关的骶髂关节炎或②明确的

骶髂关节炎影像学改变（根据１９８４年修订的纽约标准）。

ＳｐＡ特征包括：①炎性背痛；②关节炎；③起止点炎（跟

腱）；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病，溃疡

性结肠炎；⑧对非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）反应良好；⑨ＳｐＡ家

族史；①ＨＬＡ—Ｂ２７阳性；⑩ＣＲＰ升高。

５鉴别诊断

５．１椎间盘突出：是引起腰背痛的常见原因之一。该病限于

脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，多为急性发病，多只

限于腰部疼痛。活动后加重，休息缓解；站立时常有侧曲。触

诊在脊柱骨突有ｌ一２个触痛扳机点。所有实验室检查均正

常。它和ＡＳ的主要区别叮通过ＣＴ、ＭＲ！或椎管造影检查得

到确诊。腰部ｘ线椎间隙狭窄或前窄后宽或前后等宽；椎体

缘后上或下角屑样增生或有游离小骨块；ＣＴ町证实。

５．２弥漫性特发性骨肥厚（ＤＩＳＨ）综合征：发病多在５０岁以

上男性，也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。

万方数据

其临床表现和ｘ线所见常与Ａｓ相似ｊ但是，该病ｘ线可见

韧带钙化。常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少４节

椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关

节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，ＥＳＲ正常及ＨＬＡ—Ｂ２７阴性。

５．３髂骨致密性骨炎：多见于中、青年女性，尤其是有多次怀

孕、分娩史或从事长期站立职业的女性。主要表现为慢性腰

骶部疼痛．劳累后加重，有自限性。临床检查除腰部肌肉紧张

外无其他异常。诊断主要依靠前后位ｘ线片．典型表现为在

髂骨沿骶髂关节之中下２／３部位有明显的骨硬化区，呈三角

形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或

糜烂，界限清楚，骶骨侧骨质及关节间隙正常。

５．４其他：ＡＳ是ＳｐＡ的原型，在诊断时必须与骶髂关节炎相

关的其他ＳｐＡ如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征

等相鉴别。此外，脊柱骨关节炎、ＲＡ和结核累及骶髂关节或

脊柱时，需进一步根据相关的其他ＩＩ每床特征加以鉴别。

６治疗目标、方案及原则

６．１ＡＳ患者治疗目标

①缓解症状和体征：消除或尽可能最大程度地减轻症状，

如背痛、晨僵和疲劳。②恢复功能：最大程度地恢复患者身体

功能。如脊柱活动度、社会活动能力和ｒ作能力。③防止关节

损伤：要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形

成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。④提高患者生活质量：

包括社会经济学因素、丁作、病退、退休等。⑤防止脊柱疾病

的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。

６．２治疗方案及原则

ＡＳ尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，

可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术

等综合治疗，缓解疼痛和僵硬，控制或减轻炎症，保持良好的

姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫止畸形关节，以达到改

善和提高患者生活质量的目的。

６．２．１非药物治疗

①对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划

中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的

合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。②

劝导患者要合理和坚持进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关

节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，游泳是很好的

有效辅助治疗方法之一。③站立时应尽量保持挺胸、收腹和

双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，

多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现

Ｊ：胸或颈椎受累应停用枕头。④对疼痛或炎性关节或软组织

给予必要的物理治疗。⑤建议吸烟者戒烟，患者吸烟是功能

预后不良危险因素之一。

６．２．２药物治疗

６．２．２．１ＮＳＡＩＤｓ：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关

节肿胀和疼痛及增加活动范围，对早期或晚期ＡＳ患者的症

状治疗都是首选的。其种类繁多。对Ａｓ的疗效大致相当。

ＮＳＡＩＤｓ不良反应中较多见的是胃肠不适，少数可引起溃

疡；其他较少见的有心血管疾病如高血压等，可伴头痛、头

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晕，肝、肾损伤，血细胞减少、水肿及过敏反应等。医师应针对

每例患者的具体情况选用一种ＮＳＡＩＤｓ药物。同时使用≥２种

的ＮＳＡＩＤｓ不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应．甚

至带来严重后果。不管使用何种ＮＳＡＩＤｓ，不仅为了达到改善

症状的目的，同时希望延缓或控制病情进展，通常建议较长

时间持续在相应的药物治疗剂量下使用。要评估某个特定

ＮＳＡＩＤｓ是否有效，应持续规则使用同样剂量至少２周。如１

种药物治疗２－４周疗效不明显，应改用其他不同类别的

ＮＳＡＩＤｓ。在用药过程中应监测药物不良反应并及时调整。

６．２．２．２生物制剂：抗肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）－ａ拮抗剂包括：依

那西普（ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ）、英夫利西单抗（ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ）和阿达木单抗

（ａｄａｌｉｍｕｍａｂｏ其治疗ＡＳ已经过多项随机双盲安慰剂对照

试验评估，总有效率达５０％一７５％。应用方法参照“ＲＡ诊断及

治疗指南”，但英夫利西单抗的剂量通常比治疗ＲＡ用量大。

ＴＮＦ－ｅｔ拈抗剂治疗６～１２周有效者建议可继续使用。１种

ＴＮＦ—Ｑ拈抗剂疗效不满意或不能耐受的患者可能对另１种

制剂有较好的疗效。但其长期疗效及对ＡＳ中轴关节ｘ线病

变的影响，尚待继续研究。研究提示最初的反应好的患者似

乎可持续至少２年疗效。使用ＴＮＦ－ｃｔ拈抗剂也可以减少葡萄

膜炎的复发频率。虽然建议ＴＮＦ－－ｅｔ拮抗剂仪应用于按照分类

标准“诊断明确”的Ａｓ患者，有研究提示对于临床缺乏放射

学典犁改变，符合ＡＳ分类标准中“可能”或ＳｐＡ标准的患者，

下列情况下也可选用：已应用ＮＳＡＩＤｓ治疗，但仍有中重度的

活动性脊柱病变；尽管使用ＮＳＡＩＤｓ和１种其他病情控制药

仍有中重度的活动性外周关节炎。

ＴＮＦ—Ｏｔ拮抗剂最主要的不良反应为输液反应或注射点

反应，从恶心、头痛、瘙痒、眩晕到低血压、呼吸困难、胸痛均

可见。其他的不良反应有感染机会增加，包括常见的呼吸道

感染和机会感染（如结核），但与安慰剂对比差异无统计学意

义。治疗前筛查结核可明显减少ＴＮＦ－ａ拮抗剂治疗相关的结

核发病率，现已成为常规。脱髓鞘病、狼疮样综合征以及充血

性心力衰竭的加重也有报道，但发生率很低。用药期间要定

期复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。

６．２．２．３柳氮磺吡啶：可改善ＡＳ的关节疼痛、肿胀和发僵，并

可降低血清ＩｇＡ水平及其他实验室活动性指标，特别适用于

改善Ａｓ患者的外周关节炎。至今，本品对ＡＳ的中轴关节病

变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐

用量为每日２．０

ｇ．分２－３次口服。剂量增至３．０异，ｄ，疗效虽可

增加，但不良反应也明显增多。本品起效较慢，通常在用药后

４．６周。为了增加患者的耐受性。一般以０．２５

ｇ，每日３次开

始，以后每周递增０．２５

ｇ。直至Ｉ．０ｇ，每日２次，也可根据病

情或患者对治疗的反应调整剂琶和疗程，维持ｌ。３年。为了

弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用

１种起效快的ＮＳＡＩＤｓ与其并用。本品的不良反应包括消化系

统症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及

形态异常（停药可恢复）。磺胺过敏者禁用。

６．２．２．４糖皮质激素：一般不主张口服或静脉全身应用皮质

激素治疗ＡＳ。因其不良反应大，且不能阻止ＡＳ的病程。顽固

万方数据

性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应

好。眼前素膜炎可以通过扩瞳和激素点眼得到较好控制。对

难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗。对全

身用药效果不好的顽同性外周关节炎（如膝）积液可行关节腔

内注射糖皮质激素治疗，重复注射应间隔３－４周，一般不超

过２。３次，年。同样，对顽固性的骶髂关节痛患者，可选择ＣＴ

引导下的骶髂关节内注射糖皮质激素。类似足跟痛样的肌腱

端病也可局部注射糖皮质激素来进行治疗。

６．２．２．５其他药物：部分男性难治性ＡＳ患者应用沙利度胺

（ｔｈａｌｉｄｏｍｉｄｅ）后，临床症状、ＥＳＲ及ＣＲＰ均明显改善。初始剂

量５０，ｒｉｇ／晚，每１０。１４

ｄ递增５０

ｎａｇ，至１５０～２００ｍｒ，／晚维持，

圜外有用３００ｍ训维持。用量不足则疗效不佳，停药后症状

易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶

增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此在用药初期应定期查血

常规、尿常规和肝功能、肾功能。对长期用药者应定期做神经

系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。对￡述治疗

缺乏疗效的患者，ＡＳ外周关节受累者可使用甲氨蝶呤和抗风

湿植物药（参见ＲＡ诊断及治疗指南）等，但它们对中轴关节

病变的疗效不确定，还需进一步研究。

６．２．３外科治疗

髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致

残的主要原因。人工伞髋关节置换术是最佳选择，置换术后绝

大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或

接近正常，置入关节的寿命９０％达ｌＯ年以上。

７病程和预后

应强调指出的是，本病在临床上表现的轻重程度差异较

大，有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对稳定状

态。仅局部受累的轻度ＡＳ患者可以保持几乎全部的功能和

就业能力。然而，部分患者会发展成严重的骨骼活动受限或危

及生命的肌肉骨骼外并发症。疾病活动度通常存在个体差异。

症状通常持续几十年。少数可出现疾病活动的“平息（ｂｕｍ—

ｏｕｔ）”期，并随后达到长期缓解。一项由美国、加拿大和欧洲１０

个国家ＡＳ患者参与的问卷调查评价了ＡＳ活动性与妊娠的

关系，没有发现疾病活动性对生育、妊娠结局或新生儿有不利

影响。ＡＳ罹患淋巴瘤的风险似乎没有显著增加。

研究证明有多个指标对判断ＡＳ的预后有参考价值，包

括：髋关节炎；腊肠样指或趾；ＮＳＡＩＤｓ疗效差；ＥＳＲ升高（＞３０

ｍｉｌｌ／１ｈ）；腰椎活动度受限；寡关节炎和发病年龄＜１６岁。其

他一些因素也可能与ＡＳ患者预后不良相关，如吸烟、进行性

加重的放射学改变、活动性病变（由疾病活动指数评定）、功能

障碍（自我报告评估）、受教育程度较低、存在其他与ＳｐＡ相关

的疾病（例如银屑病、炎症性肠病）、男性、有葡萄膜炎病史和

各种涉及动柔度（能够快速、反复弯曲，扭转和伸展）或身体震

动的职业活动（如驾驶卡车或操作重型设备）。另外诊断延迟、

治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后差。应

强调应在专科医师指导下长期随诊。

（收稿１３期：２０１０－０７－０７）

（本文编辑：臧长海）

强直性脊柱炎诊断及治疗指南

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中华医学会风湿病学分会

中华风湿病学杂志

CHINESEJOURNALOFRHEUMATOLOGY

2010,14(8)

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