类风湿关节炎病证结合诊疗指南

1范围

本《指南》规定了类风湿关节炎的流行病学、诊断要点、辨证论治、中成药选择、外治

疗法、预防调摄、治疗推荐等。

本《指南》适用于类风湿关节炎病证结合诊断和治疗。

2规范性引用文件

下列文件对于本规范的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅所注明日期的

版本适用于本规范。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）适用

于本文件。证据推荐级别及证据水平，参照[1]2001年牛津证据分级与推荐意见强度。

GB/T1.1-2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》

《中医药标准制定管理办法（试行）》

GB/T16751.1-1997《中医临床诊疗术语-疾病部分》

GB/T16751.2-1997《中医临床诊疗术语-证候部分》

2015AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinefortheTreatmentofRheumatoid

Arthritis

3术语及定义

下列术语和定义适用于本规范。

3.1

病证结合CombinationofDiseaseandSyndrome

辨病与辨证相结合的研究模式，主要是指现代医学诊断疾病结合辨证论治模式。

3.2

药品不良反应adversedrugreaction，ADR

合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

4流行病学

类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis,RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表现

的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。目前发病原因不明，

可能与遗传、免疫、感染、环境等因素有关，该病属于中医风湿病（痹证、痹病）范畴，中

[2]医诊断为“尪痹”。

RA几乎见于世界所有的地区和各种族；目前患病人数约占世界总人口的1.0%，中国的

[3]发病率大约为0.28-0.4%。RA可以发生于任何年龄，女性高发年龄为45～54岁，男性随

[4]年龄增加而发病率上升，男女罹患本病的比例约为1:3。

5西医诊断

1

5.1诊断标准

[5]参照1987年美国风湿病学会（ARA）分类标准（附录1）或2010年ACR/EULAR类风湿关

[6]节炎分类标准（附录2）。

5.2鉴别诊断

RA需要与骨关节炎（OA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（PSS）、痛风（Gout）、

银屑病关节炎(PsA)和强直性脊柱炎（AS）等疾病进行鉴别。

5.3病情评估及疗效评价

5.3.1疾病活动指数（DAS28）[7]

5.3.2

5.3.3

5.3.4

5.3.5

5.3.6

5.3.7

5.3.8

5.3.9

6

ACR反应标准（ACR20/50/70）

简化的疾病活动指数（SDAI）[9]和临床疾病活动指数（CDAI）[10]

患者自我评估

[11]美国健康评价问卷（HAQ）

基于患者报告的临床结局量表--PRO量表

Sharp评分（X线）[13]

MRI评分系统

[15]关节超声半定量评分标准

[14]

[12]

[8]

辨证论治

6.1风湿痹阻证

6.1.1诊断

主症：①关节疼痛、肿胀，游走不定；②关节疼痛、肿胀，时发时止。

次症：①恶风，或汗出；②头痛；③肢体沉重。

舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉滑或浮。

具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。

6.1.2治法

祛风除湿，通络止痛。

6.1.3方剂

羌活胜湿汤《内外伤辨惑论》[2]（推荐强度D，证据级别V）；

蠲痹汤《医学心悟》[16]（推荐强度C，证据级别Ⅳ）

大秦艽汤《素问病机气宜保命集》[2]（推荐强度D，证据级别V）

6.1.4中药推荐

羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、细辛、秦艽、桂枝、青风藤、穿山龙、黄芪、海风

藤、桑枝、白芍、荆芥、白芷、葛根、乌梢蛇、威灵仙、薏苡仁、茯苓、陈皮。

6.2寒湿痹阻证

6.2.1诊断

主症：①关节冷痛，触之不温，皮不红；②疼痛遇寒加重，得热痛减。

次症：①关节拘急，屈伸不利；②肢冷，或畏寒喜暖；③口淡不渴。

舌脉：舌体胖大，舌质淡，苔白或腻，脉弦或紧。

具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。

6.2.2治法

温经散寒，祛湿通络。

6.2.3方剂

乌头汤《金匮要略》[17]（推荐强度B，证据级别Ⅱb）

2

桂枝芍药知母汤加减《金匮要略》（推荐强度C，证据级别IV）

[19]黄芪桂枝五物汤《金匮要略》（推荐强度B，证据级别Ⅱb）

[2]麻黄附子细辛汤《伤寒论》（推荐强度D，证据级别V）

6.2.4中药推荐

制附子，制川乌，桂枝，肉桂，麻黄，细辛，独活，黄芪，羊藿，姜黄，防风，鹿角

胶，炮姜，五加皮，秦艽，茯苓，薏苡仁，白术，豨莶草，威灵仙，泽泻。

6.3湿热痹阻证

6.3.1诊断

主症：①关节肿热疼痛；②关节触之热感或自觉热感。

次症：①关节局部皮发红；②发热；③心烦；④口渴或渴不欲饮；⑤小便黄。

舌脉：舌质红，苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数。

具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。

6.3.2治法

清热除湿，活血通络。

6.3.3方剂

宣痹汤《温病条辨》（推荐强度B，证据级别Ⅱb）；

[21]当归拈痛汤《兰室秘藏》：（推荐强度C，证据级别IV）；

[22]二妙散《丹溪心法》（推荐强度D，证据级别V）。

6.3.4中药推荐

金银花，生地，丹皮，黄柏，生石膏，知母，玄参，青蒿，赤芍，白花蛇舌草，土茯苓，

苍术，茯苓，猪苓，薏苡仁，绵萆薢，防己，滑石，车前草，桑枝，伸筋草，忍冬藤，青风

藤，络石藤，黄芩，黄连，秦艽。

6.4痰瘀痹阻证

6.4.1诊断

主症：①关节肿痛日久不消；②关节局部肤晦暗，或有皮下结节。

次症：①关节肌肉刺痛；②关节僵硬变形；③面黯黧；④唇暗。

舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔腻，脉沉细涩或沉滑。

具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。

6.4.2治法

化痰通络，活血行瘀。

6.4.3方剂

双合汤《万病回春》（推荐强度D，证据级别V）。

6.4.4中药推荐

薏苡仁、当归、丹参、鸡血藤、陈皮、骨碎补、川牛膝、皂刺、半夏、独活、胆南星、

僵蚕、地龙、白芥子，桃仁、红花、莪术、全蝎、土鳖虫、鸡血藤、络石藤、白花蛇、土贝

母、苍术、徐长卿、川芎。

6.5瘀血阻络证

6.5.1诊断

主症：①关节刺痛，疼痛部位固定不移；②疼痛夜甚。

次症：①肢体麻木；②关节局部暗；③肌肤甲错或干燥无泽。

舌脉：舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉沉细涩。

具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。

6.5.2治法

活血化瘀，通络止痛。

3

[2]

[20]

[18]

6.5.3方剂

[23]身痛逐瘀汤《医林改错》（推荐强度B，证据级别Ⅱb）；

[2]当归四逆汤《伤寒论》（推荐强度D，证据级别V）；

[24]桃红饮《类证治裁》卷五（推荐强度C，证据级别Ⅳ）。

6.5.4中药推荐

川芎、乌梢蛇、蜈蚣、鸡血藤、桃仁、没药、红花、丹参、当归、土鳖虫、地龙、水蛭、

姜黄、全蝎、土鳖虫、穿山龙、伸筋草、蜂房、莪术、僵蚕、赤芍、三七、血竭。

6.6气血两虚证

6.6.1诊断

主症：①关节痠痛或隐痛，伴倦怠乏力；②面不华。

次症：①心悸气短；②头晕；③爪甲淡；④食少纳差。

舌脉：舌质淡，苔薄，脉细弱或沉细无力。

具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。

6.6.2治法

益气养血，通经活络。

6.6.3方剂

黄芪桂枝五物汤《金匮要略》（推荐强度C，文献质量Ⅳ）；

[26]十全大补汤《太平惠民和剂局方》（推荐强度D，证据级别V）；

[27]归脾汤《妇人良方》（推荐强度B，证据级别Ⅱb）。

6.6.4中药推荐

生地，熟地，鸡血藤，当归，白芍，黄芪，党参，白术，茯苓，黄精，穿山龙，阿胶

6.7肝肾不足证

6.7.1诊断

主症：①关节疼痛，肿大或僵硬变形；②腰膝酸软或腰背酸痛。

次症：①足跟痛；②眩晕耳鸣；③潮热盗汗；④尿频、夜尿多。

舌脉：舌质红，苔白或少苔，脉细数。

具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。

6.7.2治法

补益肝肾，蠲痹通络。

6.7.3方剂

独活寄生汤《备急千金要方》（推荐强度A，证据级别Ⅰb）；

[29]三痹汤《校注妇人良方》（推荐强度A，证据级别Ⅰb）；

[30]二仙汤《妇产科学》（推荐强度D，证据级别V）；

[31]虎潜丸《丹溪心法》（推荐强度C，证据级别Ⅳ）

6.7.4中药推荐

肉桂、熟地、仙茅、羊藿、肉苁蓉、乌梢蛇、补骨脂、牛膝、桑寄生、杜仲、续断、

自然铜、骨碎补、龟板胶、乌梢蛇、鹿衔草、巴戟天、狗脊、千年健、枸杞子、制首乌、女

贞子、旱莲草、山茱萸。

6.8气阴两虚证

6.8.1诊断

主症：①关节肿大伴气短乏力；②肌肉酸痛，口干眼涩。

次症：①自汗或盗汗；②手足心热；③形体瘦弱，肌肤无泽；④虚烦多梦。

舌脉：舌质红或有裂纹，苔少或无苔，脉沉细无力或细数无力。

具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。

4

[28]

[25]

6.8.2治法

养阴益气、通络止痛。

6.8.3方剂

四神煎《验方新编》

6.8.4中药推荐

参。

7现代方剂推荐

本指南推荐了具有循证医学证据的现代方剂：

7.1清热活血方

主要由金银花、土茯苓、丹参、莪术、生黄芪、萆薢、青风藤等组成，主要用于RA湿

热瘀阻证，临床研究证实该方药能降低RA疾病活动度，降低ESR、CRP等指标[33]。（证据级

别A，文献质量Ⅰb）

7.2健脾化湿通络方(新风胶囊)

主要由生黄芪，薏苡仁，雷公藤，蜈蚣组成，在减轻RA患者关节疼痛、缓解晨僵等方

[34-36]面具有一定疗效。（推荐强度A，证据级别Ⅰb）

7.3羌活地黄汤

主要由羌活、生地、黄芩、制川乌、制附子、金雀根、羊蹄根等药组成，可用于RA的

[37]辨病治疗。（推荐强度A，证据级别Ⅰb）

7.4四妙消痹汤

主要由金银花、当归、玄参、甘草、白花蛇舌草、山慈菇、豨莶草、虎杖、土茯苓、白

芍、威灵仙、萆薢等组成，能改善患者症状、体征，降低中医证候积分、DAS28积分，主要

用于RA湿热痹阻证[38]。（推荐强度A，证据级别Ⅰb）

7.5痹速清合剂

主要由知母，黄柏，生薏苡仁，苍术，白术，忍冬藤，木防己，苦参，丹参，赤芍等药

[39]物组成，能缓解关节症状、改善中医证候及部分实验室指标，主要用于RA湿热痹阻证。

（推荐强度B，证据级别Ⅱb）

7.6通络祛风蠲痹汤

主要由全蝎、穿山龙、伸筋草、川芎、鸡血藤、红花、芍药、黄芪、仙灵脾、蜂房、补

[40]骨脂、制川乌等药物组成，可用于RA的辨病治疗。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）

7.7清络饮

主要由苦参、青风藤、萆薢、黄柏等药物组成，能降低RA患者晨僵时间、关节压痛指

数、关节肿胀指数及疼痛VAS评分，主要用于RA湿热痹阻证[41]。（推荐强度B，证据级别

Ⅱb）

7.8益气养血通络方

主要由黄芪，白术，茯苓，当归，白芍，川芎，熟地，鸡血藤，续断，牛膝，桑寄生，

[42]秦艽等药组成，可用于RA的辨病治疗。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）

7.9补肾祛寒治尫汤

主要由熟地、川断、羊藿、骨碎补、补骨脂、桂枝、白芍、知母、苍术、麻黄、防风、

威灵仙、伸筋草、牛膝等药组成，主要用于RA肾虚寒盛证的治疗，具有缓解症状、改善关

[43]节活动功能，降低ESR、CRP的效果，与MTX配伍具有协同作用。（推荐强度A，证据级

别Ⅰb）

5

[32]（证据级别B，文献质量Ⅱb）。

黄芪、党参、白术、生地、山茱萸、太子参、白芍、山药、薏苡仁、石斛、麦冬、北沙

8中成药选择

8.1雷公藤制剂

8.1.1雷公藤多苷片

雷公藤多苷（TwHF）为中药卫矛科植物雷公藤的提取物，具有抗炎止痛、免疫抑制作用，

可用于RA的辨病治疗。临床不良反应主要表现为消化道反应，血液系统及生殖系统损害三

[44-46]方面，因此，对于有生育需求的RA患者应慎用。用药方法：口服，一次1-2片，一日3次。

（推荐强度A，证据级别Ⅰb）

8.1.2昆仙胶囊

昆仙胶囊是由昆明山海棠、仙灵脾、枸杞子和菟丝子提取物所组成的复方制剂,具有抗

炎止痛、免疫抑制作用，临床起效较快。由于该药物含有雷公藤，对于有生育需求的RA患

者应慎用。用药方法：口服，一次2粒，一日3次。建议饭中服，以减轻胃肠道不良反应，

[47，48]胃肠道不耐受者，可减量服用。（推荐强度A，证据级别Ⅰb）

8.2白芍总苷胶囊

白芍总苷（TGP）为中药白芍的提取物，具有抗炎镇痛、免疫调节及对肝细胞的保护作

用，常与其他药物联合使用治疗RA，其主要不良反应为腹泻。用药方法：口服，一次2粒，

一日3次[49-51]。（推荐强度A，证据级别Ⅰb）

8.3正清风痛宁

正清风痛宁是由青风藤提取的青风藤总碱组成，其有效成分青风藤碱具有镇痛、抗炎，

抑制肉芽组织增生作用，不良反应为偶见皮肤过敏反应。用药方法：口服，一次1至4片，

[52-54]一日3次。（推荐强度A，证据级别Ⅰb）

8.4痹病系列药

痹病系列药是1983年9月全国第一届痹病学术会议形成的系列处方，并通过国家七五

攻关课题组研制而产生。

8.4.1湿热痹颗粒

湿热痹颗粒由苍术、忍冬藤、地龙、连翘、黄柏、薏苡仁、防风、川牛膝、粉萆薢、桑

枝、防己、威灵仙组成，具有清热利湿的功效，主要用于RA湿热痹阻证的治疗。用药方法：

开水冲服，每次1袋，一日3次[55]。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）

8.4.2寒湿痹片

寒湿痹片由制附子、制川乌、黄芪、桂枝、麻黄、炒白术、当归、白芍、威灵仙、木瓜、

[56]细辛、炙甘草组成，具有温阳散寒，祛湿活血的功效，主要用于RA寒湿痹阻证的治疗。

用药方法：口服，一次4片，一日3次。因该药含有附子及乌头，均含有乌头碱，心血管疾

病患者需慎用，不宜超量服用。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）

8.4.3尫痹片

尫痹片由生地、熟地、续断、制附子、独活、骨碎补、桂枝、羊藿、防风、威灵仙、

皂刺、养骨、白芍、狗脊（制）、知母、伸筋草、红花组成，具有滋补肝肾，散寒祛湿的功

[57]效，主要用于RA肝肾亏虚、寒湿痹阻证的治疗。用药方法：口服，一次4片，一日3次。

因该药中有附子，含有乌头碱，心血管疾病患者需慎用，不宜超量服用。（推荐强度B，证

据级别Ⅱb）

8.4.4瘀血痹胶囊（片）

瘀血痹胶囊由香（制）、威灵仙、红花、丹参、没药（制）、川牛膝、川芎、当归、

姜黄、香附、炙黄芪组成，具有活血化瘀，通络止痛的功效，主要用于RA瘀血痹阻证的治

[58]疗。用药方法：口服，一次6粒，一日3次。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）

8.5益肾蠲痹丸

6

益肾蠲痹丸由骨碎补、熟地、当归、徐长卿、土鳖虫、僵蚕、蜈蚣、全蝎、蜂房、地龙、

炙乌蛇、延胡索、鹿衔草、羊藿、寻骨风、老鹳草、鸡血藤、生地、虎杖、蓓草组成，具

有温补肾阳，益肾壮督，搜风剔邪，蠲痹通络的功效，用于RA肾阳不足证或痰瘀痹阻证的

[59-61]治疗，临床不良反应主要表现为胃肠道反应及皮肤瘙痒。用药方法：口服，一次8至12

克，一日3次。妇女月经期行经量多时停服；孕妇禁服；过敏体质和湿热偏盛者慎服。（推

荐强度A，证据级别Ⅰb）

8.6痹祺胶囊

痹祺胶囊由制马钱子、地龙、党参、茯苓、白术、甘草、川芎、丹参、三七、牛膝组成，

具有益气养血，祛风除湿，活血止痛的功效，用于RA气血不足证。本药含有马钱子，若出

现恶心、头晕、口干症状应停止用药。此外，服用该药有血压升高的报道，还可出现胃肠道

[62-65]反应和眩晕。用药方法：口服，一次1.2克，一日2-3次。（推荐强度A，证据级别Ⅰb）

8.7四妙丸

四妙丸由苍术、牛膝、生薏苡仁、黄柏组成，具有清热利湿，活血化瘀的功效，主要用

于RA湿热痹阻证[66]。用药方法：口服，一次6g，一日2-3次。（推荐强度D，证据级别V）

8.8新癀片（含西药成分的中成药）

新癀片由肿节风、三七、人工牛黄、肖梵天花、珍珠层粉、吲哚美辛等组成的中西结合

复方制剂，新癀片每片含吲哚美辛5.76-8.0mg，具有清热解毒，活血化瘀的功效,主要用于

RA湿热痹阻证。用药方法：口服，一次2-4片，一日3次；或外用，用冷开水调化，敷患

[67-69]处。因该药含西药吲哚美辛，口服时建议避免与其他非甾体抗炎药联合使用。（推荐强

度C，证据级别IV）

8.9通痹胶囊

通痹胶囊由制马钱子、金钱白花蛇、蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、乌梢蛇、天麻、人参、

黄芪、当归、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制附子、制川乌、薏苡仁、苍术、炒白术、

桃仁、红花等药物组成，具有滋补肝肾，祛寒除湿的功效，用于RA肝肾亏虚证、寒湿痹阻

证。用药方法：饭后服，一次1粒，一日2-3次。因通痹胶囊含马钱子、朱砂、乌头等成份，

[70]故肝肾功能不全者慎用，不宜长期或超量服用。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）

8.10盘龙七片

盘龙七片由盘龙七、制川乌、制草乌、当归、杜仲、秦艽、铁棒锤、红花、五加皮、牛

膝、过山龙、丹参等二十九味药组成，具有活血化瘀，祛风祛湿，消肿止痛的功效，用于

RA风湿痹阻证、瘀血阻络证[71]。用药方法：一次3-4片，一日3次。因盘龙七片含有乌头，

不宜长期及超量服用，孕妇禁用，心血管病患者需慎用。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）

8.11祖师麻膏药

祖师麻膏药是以祖师麻为主研制而成的一种传统黑膏药，主要由祖师麻、樟脑、冰片、

薄荷脑、水杨酸甲酯、苯海拉明、二甲苯麝香组等组成，具有祛风除湿，活血止痛的功效，

[72]用于RA风湿痹阻证、寒湿痹阻证。用药方法：外用，温热软化后贴敷于患处。（推荐强

度B，证据级别Ⅱb）

9外治疗法

9.1中药外敷法

适用于活动性RA，症见：关节肿胀、疼痛，或痛有定处，关节屈伸不利，局部发热或

[73]皮发红或暗红。常用药物：包括复方雷公藤外敷剂（由雷公藤、香、没药等组成），

[74]（推荐强度A，证据级别Ib）；金黄膏(由大黄、苍术、黄柏等组成)，（推荐强度B，证

据级别Ⅱb）。

7

9.2中药泡洗或熏蒸法

利用药物煎煮后所产生的蒸汽或泡洗关节局部，通过熏蒸机体达到治疗目的的一种中医

[75]外治疗法，适用于RA所致的四肢肿胀、疼痛、功能障碍等，可根据证候类型择方用药（推

荐强度B，证据级别Ⅱb）。

9.3中药离子导入

适用于RA所致的四肢肿胀、疼痛等，能扩张小动脉和毛细血管，改善局部血液循环，

可根据RA患者证候类型选方用药，具有改善关节疼痛的效果。[76]（推荐强度B，证据级别

Ⅱb）

9.4针灸疗法

常用穴位：风池、风府、风门、风市、肾俞、足三里、三阴交、内关、公孙。配穴:肩

关节取天宗、肩髎、肩贞、肩内阿是穴,肘关节取曲池、尺泽穴,腕关节取阳池、外关、阳溪、

[77]腕骨穴，指关节取八邪穴,膝关节取阳陵泉、犊鼻、膝阳关、梁丘穴等（推荐强度D，证

据级别V）。

9.5针刀疗法：

针刀微创治疗能改善类风湿关节炎临床症状，急性期以减张减压，缓解疼痛为主，功能

[78]障碍期以松解粘连，解筋结，改善功能为主,针刀能较好的改善RA膝关节疼痛及功能评分。

（推荐强度C，证据级别Ⅳ）；其次，对于RA腕关节病变亦能较好的改善关节疼痛、晨僵

[79]及功能障碍。（推荐强度C，证据级别Ⅳ）

9.6中药蜡疗

蜡疗能促进局部血液循环、具有一定镇痛作用，研究表明中药蜡疗可改善关节肿痛、晨

僵等症状，具有降低炎症指标的作用[80]。（推荐强度B，证据级别Ⅱb）

9.7疗法

可根据各部组织生理病理特点采用相宜的多种手法,配合中药可改善患者

[81]疼痛及晨僵症状。（推荐强度C，证据级别Ⅳ）

9.8穴位贴敷疗法

按照中医经络学说将药物直接贴敷穴位或阿是穴，亦可按风、寒、湿气的偏重以及病变

[82]部位进行配穴。另外，可采用冬病夏治穴位贴敷（推荐强度A，证据级别Ⅰb）、三九贴

[83][84]敷（推荐强度B，证据级别Ⅱb）、春秋分穴位贴敷（推荐强度C，证据级别Ⅳ）等，

作为RA的辅助治疗。

9.9穴位注射疗法

根据中医辨证和经络理论，选用中西药物注入有关穴位，能起到减轻疼痛等作用[85]。（推

荐强度C，证据级别Ⅳ）

10预防调摄

10.1功能锻炼

类风湿关节炎患者进行适当的功能锻炼，维持和恢复关节的功能，加强肌肉的力量，防

止关节变形，并且能促进机体血液循环，改善局部营养状态，有助于病情的缓解。急性期以

休息为主，可做一些床上功能锻炼，如关节的屈伸。稳定期逐渐加强肢体功能锻炼，以恢复

[86]关节功能。（推荐强度C，证据级别Ⅳ）。

10.2心理指导

类风湿关节炎病情缠绵，一些患者关节功能障碍，生活质量降低，导致患者有不同程度

的心理障碍，及时有效的心理疏导十分必要。指导和帮助患者正确对待疾病，减轻病人心理

上的压力，同时争取患者家属的配合与协助，营造和谐的治疗环境，恢复患者失调的心理，

8

可促进病情好转[87]。（推荐强度D，证据级别V）

10.3饮食指导

整体来讲，类风湿关节炎患者无严格饮食禁忌，可多食清淡、易消化食物；加强营养，

多食富含维生素食物；同时可适当限制糖、盐的摄入。具体要根据患者的证型进行个体化饮

[88]食指导。（推荐强度C，证据级别Ⅳ）

10.4生活起居

类风湿关节炎患者在日常生活中，应注意避风寒湿，居住地应干燥、温暖、向阳，同时

注意保暖，多晒太阳，预防感冒[2]。（推荐强度D，证据级别V）

11治疗推荐

11.1推荐1

类风湿关节炎（尪痹）是一种慢性关节炎，致残率高，目前尚无根治方法；早期诊断、

早期规范治疗是病情控制的关键。

11.2推荐2

良好的医患沟通是延缓疾病进展的前提和条件，应提高患者对疾病的认识，了解治疗方

案，解除患者因精神与经济压力而产生的心理负担，树立战胜疾病的信心。

11.3推荐3

治疗应以改善症状和体征，达到临床缓解或降低疾病活动，延缓关节破坏，减少并发症，

提高生活质量为目标。

11.4推荐4

中医治疗以扶正祛邪，因时因地因人三因制宜为基本原则。辨病、辨证施治是临床治疗

的核心。

11.5推荐5

证候诊断正确与否是临床用药疗效的关键，诊断要点应抓住主症。在疾病的发生、发展

过程中，同一患者在不同阶段可呈现不同证候，具有证候个体化、动态演变的特点，临床除

出现单一证候，也可出现两证或三证夹杂等复合证候。

11.6推荐6

治疗方案选择应充分考虑患者年龄、体质及生活环境，结合疾病分期、疾病活动度、疾

病预后不良因素等进行中医综合治疗方案或中西医联合方案选择。

11.7推荐7

治疗全程应对患者进行病情评估，包括四诊信息、疾病活动度、基于病人的报告结局

（PRO）、系统性损害等；根据病情活动轻重及对治疗方案的反应每1－3个月评估一次，根

据评估结果进行治疗方案的调整。

11.8推荐8

中医治法应根据症状体征表现，或攻或补、或清或温、或攻补兼施、或寒温并用等，内

外兼治的综合疗法为最佳治疗方案。

11.9推荐9

治疗方案中推荐的方药是依据有效古方及具有循证研究证据的方药，在此基础上可根据

症状体征进行加减。中医用药具有地方特，在药物剂量上没有特别界定，可参考中药药典。

11.10推荐10

类风湿关节炎治疗应以辨证用药为主导，若能结合现代药理学研究成果，配伍针对性较

强的专用药物，则可明显增强疗效，减轻毒副作用，进一步发挥中医药的优势。

11.11推荐11

9

正虚邪实是本病的基本病机，临床治疗在祛邪同时应注意扶正，即祛邪不宜攻伐过猛，

以免损伤正气；且扶正不宜峻补，以防邪气壅滞。

11.12推荐12

瘀血作为病理产物贯穿于本病的始终，可采用活血化瘀、通络止痛治疗，活血药复方、

单味药及注射剂对改善本病瘀血证候具有起效快、疗效好的优势，但临床要根据活血药的不

同药性进行选用。

11.13推荐13

久病入络，病情顽固持久者，可配伍藤类药物、虫类药物搜风通络。脾胃失调、湿邪为

患是本病病情迁延难愈的重要病因，加之长期药物治疗更易伤及脾胃，因此治疗全程应注重

健脾祛湿、顾护脾胃。

11.14推荐14

临床应用药性竣猛、毒副作用较强的中药时，应注意合理使用，密切观察药物的不良反

应，降低药物毒副作用。

11.15推荐15

达到临床缓解或低疾病活动时，减停药物应在在医生指导下进行，中药适合长期维持治

疗，可以调和脏腑气血阴阳，减少疾病复发。

11.16推荐16

治疗全程应重视用药安全性监测，建议每1-3月检查血尿常规、肝肾功能，关注心肺变

化。在疾病全过程中应在医生指导下开展关节康复功能训练，保持关节功能。

11.17推荐17

基于治未病理念的三伏贴、三九贴、春秋分穴位贴敷，膏方等治疗可改善症状、减少疾

病复发。

11.18推荐18

预防调摄应遵循未病先防、既病防变、瘥后防复的原则，顺应四时节气正确指导患者生

活起居、饮食宜忌和情志调摄等，提高机体的抗病能力，延缓疾病的进展。

10

附录A

（资料性附录）

RA国际分类标准

A.11987年美国风湿病学（ARA）分类标准

1.晨僵至少1小时，持续至少6周。

2.3个或3个以上的关节区的关节炎。14个关节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、

肘、膝、踝和跖趾关节）中，至少3个关节区有软组织肿胀或积液，持续至少6周。

3.手关节炎。腕关节、掌指关节或近侧指间关节至少有一个区域肿胀6周或以上。

4.对称性手关节炎。持续至少6周。

5.类风湿结节。位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节。

6.X线改变。手X线片应具有典型的类风湿关节改变，必须包括骨侵蚀或肯定的关节局限

性脱钙或受累关节临近有明显脱钙。

7.类风湿因子阳性。

具备上述4项或4项以上即可确诊。

A.22010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准

目标人：

至少一个关节的明确临床滑膜炎（关节肿胀）

其他原因无法解释的滑膜炎

患者如果按下列标准评分6分或以上，可确诊类风湿关节炎。

A.受累关节

1个大关节（0分）

2-10个大关节（1分）

1-3个小关节（有或没有大关节）（2分）

4-10个小关节（有或没有大关节）（3分）

超过10个关节（至少一个小关节）（5分）

B.血清学（至少1项结果）

RF和ACPA阴性(0分)

RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性（2分)

RF和ACPA，至少有一项是高滴度阳性（3分)

C.急性反应物（至少1项结果）

CRP和ESR均正常(0分)

CRP和ESR异常(1分)

D.症状持续时间

＜6周(0分)

≥6周(1分)

注：大关节：肩关节、肘关节、髋关节、膝关节和踝关节；

小关节：掌指关节、近端指间关节、第2-5跖趾关节、拇指指间关节和腕关节；

11

A-D项，取符合条件的最高分（如患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分）；

阴性：低于或等于当地实验室正常值上限；

低滴度阳性：高于正常值上限，但低于正常值上限3倍；

高滴度阳性：高于正常值上限3倍；

如RF为定性检测，阳性结果应视为低滴度阳性；

ACPA：抗瓜氨酸蛋白抗体。

12

附录B

（资料性附录）

证据推荐级别及证据水平

推荐级别A；证据水平Ia：同质RCTs的系统评价；Ib:可信区间小的RCT；Ic：全或无

效应。

推荐级别B；证据水平：IIa：同质队列研究的系统评价；IIb:单个的队列研究（包含

低质量的RCT如随访<80%者）；IIc：“结局性研究”；IIIa：同质病例-对照研究的系统评

价；IIIb:单个病例对照研究。

推荐级别C；证据水平IV：病例系列报告、低质量的队列研究及病例对照研究。

推荐级别D；证据水平V：专家意见（缺乏严格评价或仅依据生理学/基础研究/初始概

念）

13

附录C

（资料性附录）

病情评估及疗效评价

C.1疾病活动指数（DAS28）

以28个关节肿胀数（SIC）和关节压痛数（TJC）、ESR（或CRP）、基于视觉模拟标尺

（VAS）对于整体健康状况（GH）的评估。28个关节包含肩关节、肘关节、腕关节、掌指关

节、近端指间关节和膝关节，公式如下：DAS28=0.56x

(TJC28)

+0.28x

(SJC28)

+0.70x

In(ESR)+0.014xGH。在DAS28中，2.6作为缓解与否的分界点[DAS28:缓解(≤2.6)、低度活

动度(>2.6-3.2)、中度活动(>3.2-5.1）、高度活动（＞5.1）]。

C.2EULAR反应标准

EULAR反应标准以DAS28为基础，分为目前DAS28为≤2.4，较前评分降低>1.2视为效

果好；目前2.4

DAS28>3.7，较前评分降低≤0.6视为效果差。

C.3简化的疾病活动指数（SDAI）和临床的疾病活动指数（CDAI）

SDAI是传统的5个核心变量的数值总和：SJC、TJC（同于DAS28的28个关节数）、患

者对疾病活动性的整体评估(PGA)、评价者对疾病活动性的整体评估（EGA）、CRP水平。除

缺少CRP外，其余均相同的指数CDAI作为临床判断标准更简便实用,更适用于RA的日常评

估。二者计算公式：SDAI=SJC28+TJC28+EGA+PGA+CRP；CDAI=SJC28+TJC28+EGA+PGA。

CDAI和SDAI均与DAS28高度相关，且两者均划分了疾病活动分期的截止点[SDAI：缓解(≤

3.3)、低度活动(>3.3~11)、中度活动(>11~26)、高度活动(>26)；CDAI：缓解(≤2.8)、低

度活动(>2.8~10)、中度活动(>10-22)、高度活动(>22)，其与关节破坏程度密切相关。

C.4健康评价调查表（HealthAssessmentQuestionnaire,HAQ)

无困难

0

稍有困难

1

很困难

2

不能进行

3

在过去的一周内您进行下述活动

穿衣和梳洗

1能自己穿衣吗？包括系鞋带/纽扣?

2能自己梳头吗?

起身

3能从无扶手的椅子中直接站起来吗?

4能自己上床/下床吗?

饮食

5能拿筷子吗？

14

6能将装满水的杯子送到嘴边吗?

7能开启未启封的易拉罐吗?

行走

8能出门在平路上行走吗?

9能上五个楼梯台阶吗?

个人卫生

10能自己洗澡并擦干身体吗?

11能洗盆浴吗？

12能自己上厕所吗?

触物

13弯腰拾起地上东西?

14伸手摘下衣架上的衣帽?

握物

15能用钥匙开门吗？

16能打开已打开过的罐头瓶吗？

17能开关水龙头吗?

活动

18能出门到商店购物吗?

19能上下公共汽车或出租车吗?

20能做家务吗，如扫地、收拾房间、洗菜?

C.5患者报告临床结局

1.您目前关节的疼痛程度如何？

□完全没有

□无

□无

□不热

□疼痛较轻

□较重

□疼痛较重，可以忍受

□极重

□>2小时

□疼痛很重，难以忍受.

2.您感觉关节肿胀程度如何？

□很轻

□≤1小时

3.您感觉晨起关节僵硬持续多少时间（活动多长时间关节僵硬可以缓解）：

□>1小时，≤2小时

4.与其他关节相比，您的疼痛关节触摸是否发热？

□触摸有热感，但不觉发热

□触摸热，且关节局部红热

□很困难

□很困难

□很困难

□很困难

□完全不能

□完全不能

□完全不能

□完全不能

□触摸热，且自觉发热

□无困难

□无困难

□无困难

□无困难

□有困难

□有困难

□有困难

□有困难

5.您平时端碗、提物有困难吗？

6.您是否能梳头？

7.您蹲起、上下楼梯是否有困难？

8.您在平地上行走是否有困难？

9.在日常生活、工作中，您疲劳吗？

15

□无疲乏

□无

□很好

□几乎没有

□几乎没有

□不需要

□能

C.6

□有疲乏

□偶尔

□有点差

□偶尔

□偶尔

□偶尔需要

□有困难

□经常

□很疲乏□非常疲乏，不能干任何事

10.您是否感觉肌肉酸痛？

□几乎总是

□一点胃口都没有

□几乎总是

□几乎总是

□完全需要

11.您感觉胃口如何？

□很差

□常常

□常常

12.您近期是否感到烦躁不安、容易发火？

13.您感到心情不好、兴趣减少、情绪低落吗？

14.您日常生活（如吃饭、穿衣、洗澡、上厕所）是否需要别人帮助？

□常常需要

15.您是否能完成日常工作（家务或学习）？

□很困难□完全不能

Sharp评分（X线）

双手X线关节间隙狭窄评分标准

StandardofevaluationforjointspacenarrowinginSharp

0分

1分

2分

3分

4分

正常

部分狭窄

普遍狭窄，有>50%原有关节间隙留存

普遍狭窄，<50%原有关节间隙留存或关节半脱位

关节强直或关节脱位

双手X线关节骨侵蚀评分标准

StandardofevaluationforboneerosioninSharp

0分

1分

2分

3分

5分

正常

散在的骨皮质破坏侵蚀

<50%的任何一侧关节面的侵蚀

>50%的任何一侧关节面的侵蚀

关节完全侵蚀破坏

意义：主要评价RA患者近端指间关节、掌指关节及腕关节的侵蚀和关节间隙情况。特

征性的侵蚀破坏或对称性关节间隙变窄常提示病灶所在部位，这种征象的假阳性率很低。

C.7MRI评分系统

应用国际类风湿磁共振评分系统（OMERACTRAMRIS，theIntentionalOutcomeMeasures

inRheumatologyClinicalTrials,OMERACT,RheumatoidArthritisMRIsystem,RAMRIS)

16

进行评分，并参照EULAR-OMERACT腕关节、掌指关节MRI图谱校准评分。

滑膜炎：腕关节滑膜炎评价部位包括远端桡尺关节、桡腕关节、腕骨间及腕掌关节（第

一腕掌关节除外），掌指关节滑膜炎包括2-5掌指关节。根据滑膜增生强化程度进行半定量

分级，3处腕关节最高计9分，4处掌指关节最高计12分，具体评分方法如下：

0分：不强化无明显强化；

1分：轻度滑膜炎，滑膜总体积或厚度的1/3强化；

2分：中度滑膜炎，滑膜总体积或厚度的2/3强化；

3分：重度滑膜炎，滑膜总体积或厚度的全层均强化。

骨侵蚀：腕和掌指关节共计23处：腕15处，即桡骨远端、尺骨远端、掌骨近端5处和

腕8处；掌指关节8处，即2-5掌骨远端和近节指骨近端。根据骨侵蚀占被评价骨的容积进

行评分，腕骨被评价骨容积为其整块骨头，其他长骨，被评价骨容积从其关节面(如关节面

缺失，取其估计的最佳位置)至深1cm处。具体评分标准如下:

骨髓水肿：根据骨髓水肿占骨体积的比例评价每块骨，共23处，腕15处，即桡骨远端、

尺骨远端、掌骨近端5处和腕骨8处；掌指关节8处，即2-5掌骨远端和近节指骨近端。腕

骨评价整块骨骼，长骨评价从关节面至深度1cm处。0分：无骨髓水肿，1分：水肿体积为

1-33%，2分为34-66%，3分为67-100%。

C.87个半定量超声评分标准

对RA最常累及的7个关节采用半定量评分法，评估内容包括四个方面：关节渗出、滑

膜炎症、骨侵蚀及滑膜层的血流（采用能量多普勒评估）。根据病变的严重程度不同，上述

每项都分为4级（0-3）。具体内容如下：

7个具体关节分布（Specificdistributionofsevenjoints）

关节部位

手指

脚趾

腕关节

关节个数(n)

4

2

1

包含关节名称

MCP2、MCP3、PIP2、PIP3

MTP2、MTP5

腕关节

滑膜增厚分级：0级未见增生滑膜；Ⅰ级为可辨认的最小滑膜组织，即填充关节周围骨

之间，不超过骨面最高点连线；Ⅱ级为滑膜组织增厚并超过骨面最高点连线，但不超过骨干；

Ⅲ级：增厚的滑膜组织超过骨面最高点连线，并延伸超过一侧骨干。

滑膜内血流信号分级：0级滑膜内无血流信号；Ⅰ级为增生的滑膜内见点状彩血流信

号；Ⅱ级为增生的滑膜内见充盈面积不到滑膜面积一半的条状彩血流信号；Ⅲ级为增生的

滑膜内见条状丰富彩血流信号，充盈面积为滑膜面积一半以上甚至被彩血流信号充填。

骨侵蚀分级：0级骨表面光滑、平整、未见骨质破坏；Ⅰ级为骨表面毛糙、欠平整，未

见明显骨质连续性中断或缺失，骨质轻度破坏；Ⅱ级为两平面探及骨表面连续性中断或缺失，

17

骨质中度破坏；Ⅲ级为骨表面凹凸不平，骨质严重受损，骨质广泛破坏。

关节积液分级：0级无积液；Ⅰ级为微量积液；Ⅱ级为较多量积液，关节囊无肿胀；Ⅲ

级为大量积液，范围广泛，可见关节囊肿胀。

18

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索引

羌活胜湿汤《内外伤辨惑论》：羌活独活藁本防风甘草川芎酒洗蔓荆

子……………………………………………………………………………………………６.１.３

蠲痹汤《医学心悟》：秦艽羌活独活香木香桂心川芎当归桑枝甘草海风

藤……………………………………………………………………………………………６.１.３

大秦艽汤《素问病机气宜保命集》：秦艽甘草川芎当归白芍药细辛川芎羌活防

风黄芩石膏白芷白术生地黄熟地黄白茯苓川独活……………………………６.１.３

乌头汤《金匮要略》:川乌麻黄芍药黄芪炙甘草……………………………６.２.３

桂枝芍药知母汤《金匮要略》：桂枝芍药甘草麻黄生姜白术知母防风附

子……………………………………………………………………………………………６.２.３

黄芪桂枝五物汤《金匮要略》：黄芪桂枝芍药生姜大枣…………６.２.３６.６.３

麻黄附子细辛汤《伤寒论》：麻黄细辛炮附子…………………………………６.２.３

宣痹汤《温病条辨》：防己杏仁滑石连翘山栀薏苡仁半夏晚蚕砂赤小豆

皮……………………………………………………………………………………………６.３.３

当归拈痛汤《兰室秘藏》：羌活防风升麻葛根白术苍术当归身人参甘草苦参

（酒浸）黄芩（炒）知母（酒洗）茵陈（酒炒）猪苓泽泻……………………６.３.３

二妙散《丹溪心法》：黄柏(炒)苍术(米泔浸炒)………………………………６.３.３

双合汤《万病回春》：桃仁紅花甘草当归白芍陳皮白芥子半夏生地黄茯苓生

姜……………………………………………………………………………………………６.４.３

身痛逐瘀汤《医林改错》：秦艽川芎桃仁红花甘草羌活没药当归灵脂香附牛

膝地龙……………………………………………………………………………………６.５.３

当归四逆汤《伤寒论》：当归桂枝芍药细辛通草大枣炙甘草……………６.５.３

桃红饮《类证治裁》：桃仁红花川芎当归尾威灵仙…………………………６.５.３

十全大补汤《太平惠民和剂局方》：人参肉桂（去粗皮.不见火）川芎地黄（洗酒.

蒸.焙）茯苓（焙）白术（焙）甘草（炙）黄芪（去芦）川芎当归（洗.去芦）白芍

药……………………………………………………………………………………………６.６.３

归脾汤《妇人良方》：人参黄芪炒白术茯神炙甘草当归龙眼肉炒枣仁远志木

香生姜大枣………………………………………………………………………………６.６.３

独活寄生汤《备急千金要方》：独活桑寄生杜仲牛膝细辛秦艽茯苓肉桂心防风

川芎人参甘草当归芍药干地黄……………………………………………………６.７.３

三痹汤《校注妇人良方》：独活秦艽川芎熟地黄白芍药肉桂茯苓防风细辛当

归杜仲牛膝甘草人参黄芪续断生姜……………………………………………６.７.３

二仙汤《妇产科学》：仙茅、仙灵脾、当归、黄柏、巴戟天、知母……………６.７.３

虎潜丸《丹溪心法》：黄柏（酒炒）龟版（酒炙）知母（酒炒）熟地黄陈皮白芍锁

阳虎骨（炙）干姜………………………………………………………………………６.７.３

四神煎《验方新编》：黄芪远志肉牛膝石斛金银花………………………６.８.３

25