血肌酐和肾功能到底是啥关系

作者：魏长空

血肌酐有三个排泄通道：肠道的排毒能力在肌酐400-500以下，可以忽

略不计。所以，血肌酐主要是通过肾脏排泄，包括俩部分：肾小管分泌和肾

小球滤过。俩者相加，叫肌酐清除率。单纯说肾小球滤过的功能，叫肾小球

滤过率，就是我们常说的肾功能。这三个概念历史上经常混淆，分不太清楚。

但是，我们今天一定要分清楚，因为这个问题在IgA肾病的早期和中期，有

非常重要的治疗意义。

一：用肌酐计算肾功能

准确地查肾小球功能，科研上可行，日常工作中做不到，只能抽血查肌

酐来计算肾小球滤过率。计算原理是：肾功能X血肌酐，理论上应该等于

每天从肌肉和食物产生的肌酐，也等于每天从肾脏排泄的量，肌酐的产生是

恒定的。所以，肾功能X肌酐=常数，也就是说，肾功能和肌酐是反比例

的关系：

1、总体上，肌酐越高，肾功能越差。

2、病情时期不同，肌酐差别很大：图上可以看出，肾功能从90降到

60ml/分钟，肌酐从120涨到178。肾功能从60降到30ml/分钟，同样下

降了30ml/分钟，肌酐从178陡然涨到353。为什么会这样？——因为算

法是：90ml/分钟X120=60ml/分钟X180=30ml/分钟X360。所以，

肾功能和肌酐的变化轨迹，和股票差不多——肾功能下降程度相同的情况

下，病情越早期，肌酐的变化越不明显，病情越往后，肌酐升高的幅度越大，

升高的斜率越陡峭。

换个角度，从肌酐的变化看，许多人很奇怪，自己的肌酐从80发展到

160用了许多年，但是很快就从160到240，都是肌酐涨了80，病情发展

提速了？不是，肾功能发展的速度是一样的，只是越往后，肌酐的升高变陡

了。

二：肌酐的钝化现象

上面肾功能X肌酐的算法，前提条件是肾小管的分泌维持不变。正常人

中，肾小管分泌占了整个肾脏排泄的10%，但是，随着肾功能变差，肌酐

通过肾小球滤过受阻，代偿性的肾小管分泌就会增加，最高可以达到30%

左右。如果病情继续发展，肾小管的出路也会堵死，再慢慢回落到10%左

右。

因为肾小管分泌增加的影响，在病情的早期，肌酐升高的趋势变的更不

明显，举个例子：一个人肌酐是80，肾小球滤过率从120ml/分钟下降到

70ml/min，肾功能下降了50ml/分钟，此时他的肌酐应该是多少呢？套入

公式，80X120=70X肌酐，应该是137，另外加10%的肾小管分泌，他

的肌酐应该升高到150。但是因为肾功能下降的情况下，肾小管分泌增加到

30%，他的肌酐只有106！！这个数据在大多数的医院都没有超过参考范围。

肾小球功能下降了50ml/分钟，肌酐只涨了25，这种不成比例的变化，

称之为肌酐的钝化现象。原因就是肾小管分泌的增加，对冲和抵消了肾小球

滤过功能的下降。

三：蛋白尿血尿都好转了，为什么肌酐降不下来？

肌酐和肾功能的关系

病情恶化（28个患者）

肾功能

肌酐

初期

61ml/分钟

123

后期

32ml/分钟

203

幅度

48%

64%

病情好转（26个患者）

肾功能

肌酐

初期

49ml/分钟

141

后期

64ml/分钟

124

幅度

33%

13%

肌酐钝化的现象，在病情发展的情况下存在，病情好转的情况也存

在。上图是一个国外的研究报告，28个病情恶化的患者，肾功能下降了一

半，理论上肌酐应该翻倍，但是他们只升高了64%。

反过来，26个蛋白尿血尿都好转的病人，肾功能也恢复了33%，但是

肌酐只下降了13%。这又是为什么呢？

原因仍然是肾小管分泌的问题——病情恢复，肾小管分泌从30%快速地

下降到10%，对冲掉了肾小球滤过率的升高，肌酐的下降幅度和速度，就

赶不上肾小球滤过率的恢复程度。

对IgA肾病来说，血尿蛋白尿消失了，不要嫌肌酐降的少，降的慢，肌

酐不升就是好事，因为有钝化和时间差的问题。

四：肌酐133和178是个神奇的节点

无论是什么原因引起肾功能不好，10年前的教科书把肌酐超过133，

但是177以下，称为肾功能不全代偿期；178以上，叫肾功能不全的失代

偿期。

这样划分，肾小管的分泌是重要的原因之一。因为，肌酐超过133-177，

肾功能大多数在80-50ml/分钟之间，肾小管分泌增加到30%，已经达到饱

和状态。超过这个范围，肌酐的增加，稳定或者恢复，就可以真实反映肾小

球的功能状态了。

进一步讲，IgA肾病，200多的肌酐恢复到178容易，再往下就比较难，

也很慢。133-177的肌酐，恢复到132以内也比较难，都是这个原因。

总之，肌酐在133以下，因为肾小管的对冲造成的肌酐钝化现象，加

上肾功能下降早期，肌酐变化不明显的问题，所以，哪怕是肌酐有10-20

的涨幅，都预示着肾小球功能的大幅下降，要引起足够的重视，是治疗决策

的重要依据。

IgA肾病，为什么肾功能不好的每三个月化验一次肾功能，肾功能没有

问题的，每半年一次肌酐，就是这个道理。