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中华小儿外科杂志２００２年６月第２３卷第３期Ｃｈｍ　Ｊ　Ｐｅｄ　ｒＳｕｒｇ，Ｊｕｎｅ　２００２．Ｖｄ　２３，Ｎｏ　３　

・临床病例讨论・　

肩部肿块　红肿　颈淋巴结肿大　

上海市小儿外科学会　

性磷酸酶４６４　ｕ几，酸脱氢酶１３６　Ｕ／　

瘤：以３岁以上发病明显增多，临床表现　

Ｌ，总蛋白６２　．白蛋白３３　，白蛋白　多样。好发于颈部，韧为一侧淋巴结肿　

病史摘要　

患儿：男，１０岁。因右肩部肿块１　

月余伴发热入院。人院前１个月．无明　

显诱因下发现右肩部核桃大小肿块，伴　

明显压痛，周围及双侧颈部有数枝可触　

及淋巴结，体温３７℃～３８℃之间，肿块　

有增大趋势，到当地肿瘤医院就诊，以先　

锋霉素等抗炎治疗，未见好转，拟诊肿瘤　

收入院。取右坝Ｉ颈部一枚肿大淋巴结做　

病理活检．示“炎症增生”。曾经本市结　

核病防治所，行ｘ线摄片等检查后排除　

结核可能性：来本院中医外科就诊，给　

予中药局部外敷一疗程，肿块反而逐渐　

增大并扩大至右坝Ｉ胸壁，同时皮肤发红，　

皮温升高。否认疫地疫水接触史。患儿　

于人本院前ｌ０个月．出现低热乏力症　

状，同时双侧颈部出现数枝肿大淋巴结　

伴压痛，曾在当地医院行右颈淋巴结穿　

刺，诊断为“结核性淋巴结炎”，给予利福　

平等抗结核治疗．共ｌ０个月。用药期　

间，当地医院予中药服用多个疗程，淋巴　

结逐渐缩小，症状明显改善。　

体检：Ｔ３７－８℃，体重３７　５　ｋｇ，营养　

可．面红，皮肤未见黄染、辩点，淤斑。　

双侧颈部及右腋下四枝蚕豆大小淋巴　

结，质软．无压痛。活动度好．右颈见活　

检手术瘢痕。右肩及右侧胸壁弥漫性肿　

大隆起．范围约加０仃Ｉ１　Ｘ　ｌ８　０仃Ｉ１Ｘ　

３　０一，肿块不能推动，边界不清，皮肤　

红，皮温高，栈静脉扩张，压痛明显，右　

肩关节活动受限。心肺无异常，腹平，无　

压痛，肝脾肋下未及。神经系统无异常。　

实验室检查：红细胞４．７２×１０　几，血红　

蛋白１１７　ｇ几，血小板１４１　１　Ｘ　１０９／Ｌ，白　

细胞ｌ１．１ｘ１０　／Ｌ，中性粒细胞０．６，淋巴　

细胞０．３８，出血时间２’，凝血时问２’；谷　

丙转氪酶５ｕ几，谷草转氨酶１４Ｕ／Ｌ，碱　

作者单位：２０００８０上海市第一人民医　

院小儿外科　

／球蛋白比１．１４，血尿素氮４０　ｒｎｎ￣ｔ／＇Ｌ，　

血沉１６ｍｎ／ｈ，Ｘ线平片：右肩关节未见　

骨质破坏，右胸壁密度增高，两肺无活动　

性病变，心膈影正常。　

讨　论　

张弛医师（上海第二医科大学附属　

新华医院）　患儿病史特点为右肩部肿　

块１月余．伴发低热，用抗炎治疗未见好　

转，用中药外敷后肿块逐渐增大．结合病　

史考虑：①肿块为单纯炎性感染的可能　

性不大，因抗炎治疗无效外，肿块至今已　

有１月余，且局部拉查无波动；②首先　

诊断为软组织肿瘤继发感染，结合病史　

中患儿较消瘦，局部有淋巴结肿大，要考　

虑恶性肿瘤基础上继发感染可能性大。　

肿瘤局部外敷药物不当也可有炎症样改　

变；③此外，某些恶性肿瘤如骨外尤文　

氏肉瘤可以在胸部软组织表现为红、肿、　

痛炎症样改变。肿块需做Ｂ超、ＣＴ、　

ＭＲＩ检查，最后确诊需靠活检后病理检　

查。　

褚瑁医师（上海儿童医疗中心）　

结合本例病史考虑为①颈部淋巴结核：　

轻症可无症状，多累及双侧，早期表现为　

无痛性淋巴结肿大，经抗结核治疗后可　

发生钙化。此患儿ｌＯ个月前颈淋巴结　

穿刺为结核，抗结核治疗肿块有缩小，所　

以需摄片了解有无钙化，有无原发综合　

征，及进行结核菌素试验，予以排除；②　

儿童急性坏死性淋巴结炎，是近年来认　

识的炎性免疫性非肿瘤性淋巴结肿大疾　

病，其好发于年长儿童，以发热、淋巴结　

良性经过为特征。颈部淋巴结肿大占　

７３　６％。此倒患儿的可能性小；③嗜酸　

性粒细胞增多性淋巴肉芽肿，其表现为　

淋巴结肿大或软组织肿块，外周血及骨　

髓中嗜酸性粒细胞增多．与本例临床表　

现及血液检查不符可除外；④恶性淋巴　

大，质软，有弹性，不粘连，晚期肿块粘　

连，质硬，并有转移，发热，乏力，消瘦，活　

拉可明确　此倒患儿不能排除本病。其　

次可能为横纹肌肉瘤或其他恶性肿瘤转　

移灶。　

张凯医师（上海医科大学附属儿科　

医院）依据上述主要病史特点及临床　

资料，首先考虑恶性淋巴瘤可能为大。　

根据是：①恶性淋巴瘤占儿童实体恶性　

肿瘤第二位，好发于３～ｌ２岁儿童，非霍　

奇金淋巴瘤表现为无痛性进行性淋巴结　

肿大，双侧性，多发性．８０％好首发于颈　

部，全身症状有乏力、发热、消瘦，本例患　

儿与此相符；②淋巴结初期可缓慢增　

大，罕见情况下肿大淋巴结可明显缩小。　

患儿ｌ０个月前颈部淋巴结肿大，当地医　

院活检提示颈淋巴结核．用抗结核药物　

及中药治疗后淋巴结缩小，是否可认为　

恶性淋巴瘤在上述外界干扰下出现罕见　

缩小及全身情况改善；③１个月前右肩　

出现肿块。继而扩展到右胸壁，可认为　

恶性淋巴瘤的结外表现。其次，各种常　

规实验室检查及肝肾功能对诊断帮助不　

大．确诊需靠病理学检查。患儿在外院　

做淋巴结穿刺和活检，但未证实，根据临　

床经验确诊淋巴瘤须多个、多次做病理　

活检，协助免疫组织化学，分子遗传学，　

分子生物学确诊。另需排除肺外非典型　

分枝杆菌感染。淋巴结非典型分枝杆菌　

感染及皮肤软组织非典型分枝杆菌感　

染，可进行病灶分离菌株，ＰＣＲ及ｔ￣ｃｔｅｃ　

系统检测分枝杆菌代谢物除外本病。　

陈建蔓医师（上海第二医科大学附　

属瑞金医院小儿外科）此患儿的肿块　

可能为感染或肿瘤。肿块由感染引起，　

又可考虑特异性感染和非特异性感染。　

非特异性感染因已用很多抗生素未见好　

转可除外，而该患儿既往有结核史，但未　

见肺部有原发病变，故可能性不大，最终