妇幼院病历

姓名：****科别：儿科床号：6住院号：0116

入院记录

姓名：***家长姓名：***

性别：男家庭住址：******

出生地：甘肃民勤可靠程度：可靠

籍贯：入院日期：2015-6-23-16:00

民族：汉族记录日期：2015-6-23-16:30

主诉：皮肤黄染20余天，部流脓半天。

现病史：患儿系第二胎，第二产，母孕期无特殊疾病史，无有毒有害物接触

史，孕39+5周顺产，生于我院产科，分娩过程顺利，羊水II度污染，无脐带绕颈，

胎盘无异常，无胎儿窘迫史，否认产伤史、窒息史（Apgar评分1分钟9分，5分

钟10分），出生体重3500克，生后30分钟内开奶，母喂养，吃奶量正常。于入

院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤黄染逐

渐波及全身，10左右黄染渐退，无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状；

第6天脐带结痂处有少量渗血，在妇幼院产科就诊，给予稀碘液涂擦，嘱家属

每日做2次脐护，有异常及时复诊。入院前半天患儿哭闹，黄疸加重，母亲发现患

儿脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住。患

儿自出生以来意识清，精神反应可，食奶正常，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，

大小便正常。

流行病史：无明确肝炎病人接触史，无结核等传染病密切接触史，无外伤、手

术史及输血史，无药物过敏史。

过去史：母孕期体健，无结核等急慢性传染病接触史。开始喂奶时间：生后30

分钟内，按需哺。母喂养，排便时间：生后1小时。卡介苗、乙肝疫苗已接种。

个人史：生于**妇幼院，第二胎，第二产，孕39+5周，自然分娩，无窒息

史，出生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。

家族史：父亲***，年龄26岁，常年在本县区打工,身体健康，血型不详。母

亲***，年龄27岁，务农，血型B型，身体健康，非近亲结婚。母妊娠期体健，孕

期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、及冶游史。

母妊娠2次，同胞兄出生因先天发育畸形，放弃治疗。家族成员中无遗传代谢性疾

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1

妇幼院病历

姓名：****科别：儿科床号：6住院号：0116

病史及传染病史。

病史情况属实

患方签字：签字人与患者关系：签字时间：

体格检查

T36.9℃P130次/分R40次/分W4.1kg身长52cm头围37cm

一般情况：神志清，弹足底反应灵敏，外貌足月儿，面红润，呼吸平稳，哭声响

亮。

皮肤黏膜：全身面黄染，无苍白、素沉着，皮肤弹性好，皮下脂肪正常，

无水肿，无脱水征，无硬肿，无出血点，无皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官：无畸形，前囟大小1.5cm

×1.0cm，平软，头发浓密，骨缝未闭1mm。

眼：瞳孔等大等圆，大小2mm，眼球灵活，对光反射灵敏，巩膜黄染，结膜无

充血，无分泌物。

耳：外耳道无分泌物，无畸形，耳廓发育正常。

鼻：外鼻无畸形，有鼻翼煽动。

口腔：口唇青紫，无异味，黏膜光滑，无假膜及酪状物附着，无唇腭裂。

颈部：颈软无抵抗，气管居中，无胸锁突肌包块。

胸部：胸廓外形对称，无畸形。

肺部：

视诊：腹式呼吸为主，40次/分，吸气三凹征（-）。

触诊：双侧呼吸动度对称，双侧语颤哭时无增强或减弱。

叩诊：呈清音，两肺对称。

听诊：两肺未闻及干湿性罗音。

心脏：

视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左线外1.2cm

处。

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2

妇幼院病历

姓名：****科别：儿科床号：6住院号：0116

触诊：心尖部无震颤，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。

叩诊：左浊音界位于第四肋间线外1.2cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘

外约0.5cm处。

听诊：心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣音区未闻及病理性杂音。

腹部：

视诊：外形平坦，无胃肠型及蠕动波，脐部有较多脓性分泌物，脐轮红肿，无

脐疝。

触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝右肋下2cm，剑突下1.5cm，

质软，无触痛，脾肋下未触及。

叩诊：无移动性浊音，无波动感，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音4次/分，腹部无血管杂音。

门及外生殖器：正常男婴式，无畸形，无裂、尿道下裂，睾丸已降。

脊柱及四肢：无畸形，肌张力正常，四肢温暖，肢端无发绀.

神经系统：四肢肌力、肌张力正常。拥抱反射正常，握持反射正常，吸吮反射

正常，觅食反射正常。

实验室及器械检查

暂缺

病历摘要

患儿***，男，23天，因“皮肤黄染20余天，脐部流脓1天”入院。患儿系第

二胎，第二产，足月顺产，无窒息史，母孕期无特殊疾病史。于入院前20天（生

后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤波及全身，10左右黄

染渐退，第6天脐带结痂处有少量渗血，予稀碘液涂擦，每日2次。入院前半天黄

疸加重，脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收

住。查体：T36.9℃P130次/分R40次/分W4.1kg身长52cm头围37cm

发育正常，意识清楚，反应灵敏，弹足底1次哭声宏亮，全身皮肤粘膜黄染，巩膜

黄染，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率130次/分，心音有力，节律

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妇幼院病历

姓名：****科别：儿科床号：6住院号：0116

齐，心前区未闻及杂音，肠鸣正常。脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性分泌物，四

肢肌张力正常，末梢温暖，吸吮、拥抱、握持反射正常引出。

入院诊断：

1、新生儿高胆红素血症

2、新生儿脐炎

医师签名：

签字时间：

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妇幼院病历

姓名：****科别：儿科床号：6住院号：0116

首次病程记录

2015-6-23-16：00

患儿***，男，23天，汉族，因“皮肤黄染20天，脐部流脓半天”于2015-6-23

以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收入院。

一、病例特点：

1、患儿男性，23天，生后3天起病；

2、生于***妇幼院产科，第2胎，第2产，孕39+5周，足月顺产，无窒息

史，出生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。无肝炎病人接

触史，母孕期体健。开始喂奶时间：生后半小时，按需哺。母喂养，排便时间：

生后1小时内。6小时内已接种乙肝疫苗、卡介苗。

3、患儿为第二胎，第二产，孕39+5周，出生时羊水II度污染，无脐带绕颈，

胎盘无异常，无胎儿宫内窘迫史。生后3天无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，

4-7天黄染波及全身，10左右黄染渐退，第6天脐带结痂处有少量渗血，予稀碘液

涂擦，每日2次。入院前半天黄疸加重，脐部流脓，精神反应尚可，体温正常，无

嗜睡、惊厥、易激惹，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住儿科。

患儿排正常黄软便，小便量、正常。

4、查体：T36.9℃P130次/分R40次/分W4.1kg身长52cm头围37cm

发育正常，营养良好，体位自动。皮肤中度黄染，皮肤弹性、湿度正常，无出血点，

无水肿。浅表淋巴结无肿大。头颅外观正常，无水肿，前囟1.5×1.0cm，张力正常，

后囟0.5×0.5cm，无头颅血肿，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，无眼球震颤，

巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，无鼻扇，口唇红润，口腔粘

膜光滑，咽部无充血，耳外观无畸形。心肺无明显异常。腹部外观平坦，无胃肠型，

无蠕动波，腹式呼吸正常，脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性泌物，无腹部静脉曲

张，腹壁柔软，无腹部包块，肝脾脏未触及。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动

正常，关节正常，无下肢水肿，四肢末梢暖。睾丸已降，无鞘膜积液，无尿道下裂。

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妇幼院病历

姓名：****科别：儿科床号：6住院号：0116

门存在。膝腱反射正常，肌张力正常。吞咽反射正常，觅食反射正常，握持反射

正常，拥抱反射正常，吸吮反射正常。

5、辅助检查未果。

二、拟诊讨论：

（一）新生儿高胆红素血症：该病诊断标准为：1.黄疸出现过早，常在24h

内出现;2.黄疸程度过重，血清胆红素>205-257umol/L;3.黄疸进展过快，血清胆红

素每日上升>85umol/L;4.黄疸持续多久，足月儿>2周，早产儿>4周;5.黄疸褪而复

现，或再度进行性加重;6.血清结合胆红素>26umol/L。凡符合以上特点之一者可诊

断为病理性黄疸。故本诊断明确。

2、分析有以下原因可能

⑴新生儿ABO血型不合溶血病：本病是因母婴血型不合，母亲的血性抗体通过

胎盘引起新生儿红细胞破坏，临床表现为生后24小时内出现黄疸并迅速加重，或

伴有程度不同的贫血、肝脾肿大，严重者出现核黄疸，诊断的主要依据是血清特异

性免疫抗体的检查。该患儿不存在母婴血型不合，故不考虑本病。

⑵围产因素：主要包括母亲方面的因素，如疾病、药物、年龄等，分娩方式，

新生儿方面的因素如胎盘、脐带异常、胎儿窘迫等因素，另因早产儿肝脏不成熟，

对胆红素代谢不完全，常引起高胆红素血症。上述因素均可增加新生儿高胆红素血

症的危险性。

⑶感染因素：细菌和病毒的感染皆可导致溶血，从而引起胆红素增高，多见于

细菌感染所引起的败血症、肺炎、脑膜炎等，临床表现除高胆外可伴随相应的临床

症状，该患儿吃奶好，无发热，精神发应好，查体患儿有明显脐部感染，故目前不

能排外感染因素。

⑷母性黄疸：该病的主要特点是新生儿母喂养后未结合胆红素升高，足月

儿多见，临床出现高胆红素血症，黄疸程度以轻度至中度为主，重度较少见，患儿

血清胆红素一般在12-20mg/dL之间，以间接胆红素升高为主，患儿的一般情况良

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妇幼院病历

姓名：****科别：儿科床号：6住院号：0116

好，生长发育正常，肝脾不大，肝功能正常。根据黄疸高峰出现时间可分为早发型

和迟发型两类，如除外溶血、围产、感染等因素引起的高胆红素血症，可考虑诊断

本病。

⑸原因不明：在引起高胆红素血症的原因中，有25%为原因不明，排除上述病

因后可考虑为原因不明引起的高胆红素血症。

2、新生儿胆红素脑病：未结合胆红素可通过血脑屏障作用于脑细胞引起脑损

伤及中毒性脑病，胆红素脑病多于出生后4-10天出现神经症状，血清胆红素发生

域值是18-20mg/dL。该患儿未出现拒、嗜睡、易激惹等相应神经系统症状，但仍

需注意本病可能。

（二）新生儿脐炎：患儿脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性泌物，该诊断明确。

初步诊断

1、新生儿高胆红素血症；

2、新生儿脐炎

医师签名：

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妇幼院病历

姓名：****科别：儿科床号：6住院号：0116

诊疗计划

2015-6-23-16：30

一、诊断计划：

1、进一步检查

1.1查血常规；

1.2查肝功+心肌酶；

1.3根据病情完善相关检查。

2、治疗计划：

2.1光疗，监测微量胆红素变化；

2.2监护生命体征；

2.3完善检查以明确诊断；

2.4抗感染；

2.5必要时静点白蛋白降低胆红素水平；

2.6向家属交代病情；

2.7对症治疗。

医师签名：

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妇幼院病历

姓名：****科别：儿科床号：6住院号：0116

2015-6-23-18：00医患沟通记录

今日就患儿病情同患儿家属进行沟通，具体告知以下内容：一、目前诊断：新

生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎。二、目前治疗：1、抗感染；2、退黄；3、光

疗，监测微量胆红素变化，4、对症治疗；三、进一步检查：1、查肝功进一步明确

黄疸指数；2、患儿母亲血型为“B型”，可以排外新生儿溶血。四、并发症及后遗

症：1、新生儿黄疸要及时退黄治疗，否则将引起胆红素脑病而出现抽搐等并发症，

治疗后可留下永久性脑损伤，出现反复抽搐，语言、智力障碍等后遗症。2、患儿

脐窝有浆液脓性分泌物，脐轮红肿，加重可形成局部脓肿，败血症，甚者可向周围

皮肤或组织扩散，引起腹壁蜂窝织炎、皮下坏疽、腹膜炎、败血症、门静脉炎、以

后可发展为门静脉高血症、肝硬化；慢性脐炎时局形成脐部肉芽肿，为一小樱红

肿物突出、常常流粘性分泌物，经久不愈。在治疗中我们将尽力避免并发症发生，

需要家属配合我科治疗。患儿家属对以上谈话内容表示理解，愿继续在我科治疗，

请签字。

参加沟通人员：***主治医师，患儿父亲

患者家属签字：

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