中国循证医学杂志

2013,13(8):947

～

954

论 著 

•

二次研究

不孕症临床指南的系统评价

崔世超1,2 侯海燕1 李幼平3 陈亚琼1* 兰晓霞4

1.天津武警后勤学院附属医院妇产科（天津 300162）；2.惠州市中医医院妇产科（惠州 516001）；

3.四川大学华西医院中国循证医学中心（成都 610041）；4.天津武警后勤学院流行病学与统计学教研室（天津 300162）

摘要 目的 系统评价不孕症临床指南，以期为临床使用提供参考。方法 计算机检索PubMed、EMbase、

CBM、WanFangData、CNKI，检索时限均为从建库至2013年2月。其次检索GIN指南数据库、各指南制定组织网

站（NGC、NICE、SIGN、NZGG、SOGC等）及各大医学会网站（IFFS、FIGO、ESHRE、NFOG、RCOG、ASRM、ACOG

等）。中文指南网站包括中国卫生和计划生育委员会网站、中国临床指南文库和中国临床指南协作网等。由2位研

究者按照纳入与排除标准独立筛选文献，并采用AGREEⅡ工具评价指南的制定和报告质量。结果 ①最终纳入

16篇指南，制定时间跨度1998～2012年。其中美国10篇，英国3篇，欧洲1篇，加拿大1篇，欧美合作1篇。②

纳入指南在AGREEⅡ各领域得分高低依次为：清晰性、范围和目的、参与人员、应用性、制定的严谨性及编辑的

独立性。16篇指南总体质量不高，其推荐级别为A级5篇，B级8篇，C级3篇。③纳入指南中有4篇为循证指南，

其在制定的严谨性上得分居前三。④各指南推荐意见较为一致。⑤我国尚无不孕症临床指南。结论 ①今后不

孕症临床指南在制定的严谨性和应用性上要加强，注意申明利益冲突。②提倡采用循证医学方法制定指南，使用

最佳证据。③我国要建立国家性或如ASRM等的组织，循证制定自己的中西医治疗不孕症指南，以规范诊疗。④

AGREEⅡ在对指南的总体评价上应给出建议的临界标准。

关键词 不孕症；指南；AGREEⅡ；系统评价

ClinicalPracticeGuidelinesonInfertility:ASystematicReview

CUIShi-chao1,2,HOUHai-yan1,LIYou-ping3,CHENYa-qiong1*,LANXiao-xia4

mentofObstetricsandGynecology,ChinesePeople'sArmedPoliceForcesLogisticalCollegeAffiliatedHospital,Tianjin300162,China;

mentofObstetricsandGynecology,HuizhouTraditionalChineseHospital,Huizhou516001,China;

eEvidence-BasedMedicineCenter,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;

mentofEpidemiology,ChinesePeople’sArmedPoliceForcesLogisticalCollegeAffiliatedHospital,Tianjin300162,China

AbstractObjectiveTosystematicallyreviewthemethodologicalqualityofguidelinesconcerninginfertility,soas

sGuidelinesconcerninginfertilitywereelectronicallyretrieved(from

inceptiontoFeb.2013)inPubMed,EMbase,CBM,WanFangData,CNKI,GINguidelinedatabaseguidelinedevelopment

websites(includingNGC,NICE,SIGN,NZGG,SOGC,etc.),andmedicalassocitationwebsites(includingIFFS,FIGO,

ESHRE,NFOG,RCOG,ASRM,ACOG,etc.).WealsosearchedChineseguidelinewebsitesincludingthewebsiteofthe

NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofPeople’sRepublicofChina,CGC(ChinaGuidelineClearinghouse),

andCPGN(ClinicalPracticeGuidelineNet).Tworeviewsindependentlyscreenedliteratureaccordingtotheinclusion

andexclusioncriteria,andassessedthequalityofguidelinedevelopmentandreportingusingtheAppraisalofGuidelines

forResearchandEvaluation(AGREEII).Resultsa)Atotalof16guidelinesconcerninginfertilitywereincluded,with

16guidelines,10guidelinesweremadebytheUSA,3byBritan,1

bytheEurope,and1byAmericaandEurope.b)ThescoresofguidelinesaccordingtothedomainsofAGREEIIdecreased

from“Clarityofpresentati,scopeandpurpose”,“Participants”,“Applicability”,“Rigourofdevelopment”,and“Editorial

independence”.elsofrecommendatiwereLevelA(5guidelines),

LevelB(8guidelines),andLevelC(3guidelines).c)Fourevidence-basedguidelinesscoredthetopthreeinthedomain

of“Rigourofdevelopment”.d)Therecommendatiofdifferentguidelineswerefairlythesame.e)Noguidelineson

siona)Theguidelinesoninfertilityshouldbeimprovedin“Rigourof

development”and“Applicability”tsofinterestshouldbeaddressed.b)Guidelinesarerecommendedto

bedevelopedonthebasisofthemethodsofevidence-basedmedicine,andbestevidenceisrecommended.c)National

DOI:10.7507/1672-2531.20130166

基金项目：天津市自然科学基金重点项目资助（编号：11JCZDJC20000）

作者简介：崔世超，女（1988年～），硕士，住院医师，以中西医结合治疗不孕症及循证医学为主要研究方向。Email:cuishichao512@

*通讯作者，Email:chenyq82@

©2013

中国循证医学杂志编辑部

CJEBM

•947•

ReviewArticles

ChinJEvid-basedMed2013,13(8):947-954

organizatisuchasASRMshouldbeestablishedinChina,soastodevelopbiomedicineandTCMguidelinesbasedon

evidenceandregulatethetreatment.d)Forthegeneralassessmentofguidelines,AGREEIIshouldofferthresholdcriteria

ofsuggestion.

KeywordsInfertility;Guideline;AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluationII(AGREEII);Systematic

Review

不孕症是全球性问题。2010年全球分别有

1.9%和10.5%的生育年龄女性患有原发和继发性

不孕 [1]。国内的研究结果显示，我国四川、河南、

安徽三省的不孕症发生率分别为10.86%、6.08%

和5.89%[2]。而2008年我国的不孕症疾病负担为

810～2 300亿元，仅低于心肌梗死冠状动脉搭桥，

是同期居民家庭人均收入的2倍多 [3]。2010年芬

兰一个全国性的调查结果显示，不孕症患者发生

抑郁、焦虑的可能性分别为正常人的3.41、2.67

倍 [4]。近年来随着不孕症患者的增多，国内一些医

院开设了不孕不育专科，但不孕症的诊治尚缺乏统

一的规范。

美国医学研究所临床实践指南委员会（IOM）

2011年对指南的最新定义 [5]为：指南是通过系统评

价证据和对各种治疗方法进行利弊权衡，以达到对

患者的最佳治疗效果的推荐。而指南的益处只有当

其是正确时才能显现出来，否则有百害而无一利。

目前的指南质量参差不齐，有些甚至不能满足基本

标准 [6]。AGREE[7]是由12个国家（包括美国、加拿

大、新西兰和9个欧洲国家）共同制定的用于评估

指南（任何疾病领域）制定的方法学严谨性和清晰

性的一个工具，可适用于医疗工作者、指南制定者、

试验人员、决策/政策制定者和教育家等，其第2

版于2009年5月发布。

本研究采用AGREEⅡ对国内外不孕症相关指

南的制定和报告质量进行评价，并对指南推荐进行

对比，以期对我国不孕症临床诊疗和指南的制定有

所启示。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入国内外公开发表的有关不孕症的临床诊疗

指南及解读等相关文件，文种限中、英文。排除：①

男性不育指南；②女性不育指南；③辅助生殖类指

南，因其内容较专业，将会单独论述；④预防类、

护理、伦理指南；⑤已经被替代的旧版指南。

1.2检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、CBM、WanFang

Data、CNKI，检索时限均为从建库至2013年2月。

其次检索GIN指南数据库、各指南制定组织网站

（NGC、NICE、SIGN、NZGG、SOGC等）及各大医

学会网站（IFFS、FIGO、ESHRE、NFOG、RCOG、

ASRM、ACOG等）。中文指南网站包括中国卫生和

计划生育委员会网站、中国临床指南文库和中国临

床指南协作网等。中文检索词包括不孕、低生育力、

指南、推荐；英文检索词包括infertility、subfertility、

guideline、recommendation。

以PubMed数据库为例，其具体检索策略见框1。

1.3结局指标

①指南一般情况：包括指南的发布组织及国

框 1PubMed检索策略

infertility,female[MeSHTerms]AND(PracticeGuide-

line[pt]ORPracticeGuideline*[tiab]ORguideline*[ti]

ORrecommendation*[ti])

表 1AGREEⅡ工具评价内容及分值

评价领域

范围和目的

参与人员

制定的严谨性

清晰性

应用性

编辑的独立性

合计

针对内容

指南的目的、临床问题、应用人

小组成员、目标人的观点、目标使用者

检索方法及标准、证据的优缺点、形成推荐的方法、推荐的利弊、推荐和证据的关系、专家评审、更新

推荐的明确性及重要推荐是否清晰、是否列出不同的选择

实施的促进及阻碍因素、是否对实施提供建议或工具、对相关资源的影响、是否提供监测标准

赞助单位及成员小组成员间的利益冲突

条目数

3

3

8

3

4

2

23

分值（分）

3～21

3～21

8～56

3～21

4～28

2～14

23～161

CJEBM

•948•

©2013EditorialBoardofChinJEvid-basedMed

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论 著 

•

二次研究

家、制定或更新时间、制定方法、主题、页数、参考

文献数目、作者数等。②质量评价指标：指南的范

围与目的、参与人员、制定的严谨性、清晰性、应用

性及编辑的独立性。③不孕症相关各种临床问题的

推荐。

1.4文献筛选与资料提取

使用Excel软件对指南基本信息进行提取，并

提取指南推荐进行对比。

1.5指南方法学质量评价

采用AGREEⅡ对指南质量进行评价。AGREE

Ⅱ工具包括6个领域23个条目（表1）。

由2位研究者（崔世超、侯海燕）独立阅读及评

价指南质量，如遇分歧则与陈亚琼教授讨论决定。

要求2名评价员仔细阅读手册，完成AGREE网站

上提供的2个训练工具的培训，注册AGREE账号

在线评价。由评价员对每个条目进行评分，完全同

意记7分，完全不同意记1分，分值分配取决于报

道的完整性和质量，并填写注释。最终得分=（实

际得分−最低可能得分）/（最高可能得分−最低可

能得分）×100%，数值越大越符合条目要求。结合指

南各领域的得分及评价员的最终判断，最后将指南

的推荐分为3级：A级（推荐）：指南6个领域得分

均

≥ 60%，可不更改直接推荐；B级（不同程度修改

完善后推荐）：得分

≥ 30%的领域数≥ 3，但有<60%

的领域，需要不同程度修改完善；C级（不推荐）：

得分<30%的领域数

≥ 3，由于指南制定方法较差或

证据质量差暂时不推荐 [8]。

2结果

2.1文献检索结果与纳入指南的基本特征

初检出相关文献274篇，经逐层筛选后，最终

其中，欧洲人类

共纳入16篇不孕症临床指南 [9-25]。

生殖和胚胎协会（ESHRE）及北约生育力协会（NFS）

正在制定的指南有3篇，主要涉及心理治疗等；其

他文种的指南主要来自德国、法国、西班牙、瑞士

和波兰共6篇。未检索到关于指南的解读文件。文

献筛选流程及结果见图1，纳入指南的基本特征见

表2。

纳入指南中美国10篇，英国3篇，欧洲1篇，

通过数据库检索获得

相关文献（n=213）

通过其他资源补充获

得相关文献（n=61）

剔重后获得文献（n=273）

阅读文题和摘要初筛（n=273）

排除：（n=237）

阅读全文复筛（n=36）

排除：（n=20）

最终纳入文献（n=16）

图 1文献检索流程及结果

表 2纳入指南一览表

指南

编号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

国家

美国

美国

美国

美国

美国

美国

美国

美国

美国

美国

英国

英国

英国

欧美

欧洲

加拿大

制定/更

新时间

2012

2012

2012

2008

2008

2008

2008

2006

2002

1998

2010

2008

2012

2012

2001

2011

发布组织

ASRM

ASRM

ASRM

ASRM

ASRM

ASRM

ASRM

ASRM

ASRM、ACOG

SAGES

RCOG

RCOG

NCC-WCH

ESHRE、ASRM

ESHRE

SOGC

指南名称

不孕女性诊断评估[9]

辅助生殖技术时代下的输卵管手术[10]

EMS和不孕症[11]

最大化自然生育力[12]

不孕症中孕激素补充[13]

吸烟和不孕[14]

年龄相关的生育力减退[15]

不明原因不孕的有效性和治疗[16]

衰老和不孕症[17]

原发、继发不孕的诊断性腹腔镜[18]

不孕症中的减肥手术[19]

PCOS相关性不孕的二甲双胍治疗[20]

生育力问题的测定和治疗[21]

PCOS相关性不孕[22]

不孕症心理咨询[23]

高龄和不孕[24]

作者数

17

17

19

NK

NK

NK

NK

NK

NK

NK

3

1

20

31

15

17

页数

6

7

8

6

4

6

2

4

5

1

7

5

236

16

137

11

参考

文献数

48

68

57

72

21

54

11

33

46

6

44

13

1151

116

86

95

是否为

循证指南

N

Y

N

N

N

N

N

N

N

Y

N

N

Y

N

N

Y

NK：unknown；Y：yes；N：no

©2013

中国循证医学杂志编辑部

CJEBM

•949•

ReviewArticles

ChinJEvid-basedMed2013,13(8):947-954

加拿大1篇，欧美合作1篇。发布指南的组织以美

国生殖医学会（ASRM）为主，其独立发布及联合

发布的指南数量达到9篇，涉及生殖健康促进、诊

断、治疗各个方面。其次为英国皇家妇产科学院

（RCOG）2篇及ESHRE 2篇。16篇指南中有4篇为

循证指南，指南编号为2、10、13、16。未检索到中国

的不孕症指南。

指南发布时间集中在近10年。指南篇幅在

1～236页不等，参考文献数在6～1151条不等，

作者数在1～31位，尚有7篇指南未指明作者数。

指南主题大致可分为诊断和治疗两大类。其中

关于生殖健康促进的有5篇，主要探讨年龄、吸烟、

最大化自然妊娠等问题。关于诊断的有2篇，主要

探讨不孕症的诊断评估、诊断性腹腔镜等问题。关

于治疗的有7篇，涉及多囊卵巢综合征、肥胖、不

明原因不孕、子宫内膜异位症、心理障碍等问题。

美国ASRM的输卵管手术指南包括治疗和诊断，英

国NICE指南内容最全，范围最广。

2.2指南质量评价

16篇指南总体质量不高，只有两个领域平均分

数

≥ 60%，即清晰性、范围和目的，得分较差的领域

是编辑的独立性，其次为制定的严谨性、应用性。

有1篇指南6个领域得分都超过60%，推荐级别为

A，有4篇指南无<30%的领域，推荐级别也为A。

有8篇指南有至少3个领域≥ 30%，推荐级别为B，

另有3篇推荐级别为C。

16篇指南各个领域得分情况如下（表3）：

2.2.1范围和目的 本领域平均得分为78.47%，是

得分第二的领域。该领域涉及指南目的、解决的临

床问题及指南涉及的目标人。纳入指南均较好地

做到了这一点。扣分主要在于报道不全。

2.2.2参与人员 本领域平均得分为46.53%，主

要从指南小组成员是否来自所有相关领域，是否收

集了目标人的观点和意愿，是否明确定义了指

南的目标使用者。指南4～10均未报道小组成员，

RCOG指南11、12的作者分别只有3位与1位。只

有指南13的指南小组成员包括2位消费者代表，

小组成员来源领域最全。指南15为多国合作，较多

地考虑了患者意愿和心理状态。其余指南依据其报

道质量均予以酌情减分。

表 3纳入指南在AGREEⅡ各领域得分情况

指南

编号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

小计

10

小计

11

12

小计

13

小计

14

15

小计

16

小计

合计

范围和目的

77.78

100.00

94.44

100.00

88.89

72.22

66.67

55.56

55.56

94.44

SAGES：1B

33.33

33.33

RCOG：2C

94.44

NCC-WCH：1A

100.00

94.44

94.44

SOGC：1A

78.47±23.2146.53±29.1841.28±20.0992.36±13.1241.93±16.630（0，100）6个组织5A；8B；3C

66.67

100.00

55.56

41.67

25.00

58.33

100.00

88.89

100.00

45.83

37.50

33.33

100.00

0.00

100.00

4

3

3

0

2

0

A

B

A

72.2291.6794.4475.00100.0060A

0.00

0.00

35.42

29.17

100.00

66.67

25.00

20.83

0.00

0.00

1

1

3

4

C

C

参与人员

77.78

61.11

66.67

55.56

38.89

44.44

44.44

27.78

0.00

33.33

制定的严谨性

20.83

68.75

31.25

37.50

27.08

33.33

27.08

39.58

25.00

68.75

清晰性

100.00

100.00

100.00

94.44

100.00

100.00

100.00

100.00

66.67

66.67

应用性

45.83

54.17

58.33

58.33

37.50

54.17

50.00

33.33

8.33

33.33

编辑的独立性

100.00

100.00

100.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

8.33

≥ 60%

领域数

4

5

3

2

2

3

2

1

1

3

≤ 30%

领域数

1

0

0

1

2

1

2

2

4

1

推荐级别

B

A

A

B

B

B

B

B

C

B

ASRM：2A；6B；1C

ESHRE：1A*；1B

*：该指南为ESHRE与ASRM联合制定

CJEBM

•950•

©2013EditorialBoardofChinJEvid-basedMed

中国循证医学杂志

2013,13(8):947

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954

2.2.3制定的严谨性 本领域平均得分为41.28%，

得分为倒数第二。包括8个条目：①是否系统检索

了证据；②是否清晰描述了选择证据的标准；③是

否清晰描述了证据的优缺点；④是否清晰描述了形

成推荐的方法；⑤形成推荐时是否考虑了对健康的

益处、副作用和风险；⑥推荐的做出与证据间是否

有精确联系，以使指南的使用者能识别与每个推荐

相关的证据；⑦指南发表前是否经过外部评审；⑧

是否提供了指南更新的方法。只有4篇循证指南，

即指南2、10、13、16采用了系统检索的方法，指

南13方法最为全面严谨。在证据质量评价和推荐

分级方法上，指南16采用加拿大预防工作组

TheCanadianTaskForceonPreventiveHealthCare，

CTFPHC）标准，指南2采用美国预防工作组（U.S.

PreventiveServicesTaskForece，USPSTF）标准，指

南10、13采用自拟标准对证据和推荐进行分级，其

余指南均未采用明确标准，可能在证据的采用及形

成推荐的过程中造成偏倚。纳入指南中只有指南13

进行了外部评审，其余指南均为内部评审，或未明

确指出。所有纳入指南均只提及要及时更新，但均

未明确更新的具体方案。

2.2.4清晰性 本领域平均得分为92.36%，是得分

最高的领域。主要条目有推荐是否明确而不含糊，

是否清楚陈述了疾病或健康问题的各种不同处理办

法，主要的推荐是否容易识别。所有的指南都做到

了这一点，主要推荐都用特殊字体加以强调，或是

单独在结论处列出。

2.2.5应用性 本领域平均得分为41.93%。包括4

个条目：①是否描述了指南实施的促进和阻碍因

素；②是否提供了付诸实践的建议或工具，如指南

摘要文件、流程图、使用手册、指南试点的结果或

已经获得的教训等；③是否考虑了实施指南对潜在

资源的影响；④是否提供了观察或审计标准。得分

最高的指南13配有4个子文件，包括证据表、指南

摘要、流程图、公众信息等，以促进指南的实施。指

南16促进指南实施的方法为翻译指南，而指南10

为翻译指南和提供患者信息。其余指南均未提供促

进指南实施的具体建议或工具。只有指南13提供

了经济效益方面的分析。所有纳入指南对临床指标

均做进行了清晰界定和说明。

2.2.6编辑的独立性 本领域得分呈偏态分布，其

中有9篇得分为0。主要涉及赞助方的观点是否影

响到指南的制定，是否申明小组成员之间的利益冲

突。有9篇指南未提及利益冲突，尚有1篇只提及

部分内容。

©

2013

中国循证医学杂志编辑部

论 著 

•

二次研究

2.3不同组织发布指南的比较

纳入ASRM的指南10篇。推荐级别为A级2个、

B级6个、C级1个，另有1篇为与ESHRE联合发表，

推荐级别也为A。其发布的指南有较统一的形式，

但其主要问题在于，其中6篇指南在编辑的独立性

上得分均为0，关于指南的应用性均只在文末笼统

地提及要结合患者需要和当地资源情况。但2012

年发布的3篇指南有了一定的进步，均明确列出作

者，其中2篇指南增加了讨论环节，可通过网站查

看和参与评论，1篇指南采用了循证医学的方法。

纳入RCOG指南2篇，推荐级别均为C级。

指南形式比较统一，但只有清晰性一项得分超过

60%，指南作者数分别只有1、3位。纳入ESHRE指

南2篇，其中1篇与ASRM联合发布的指南推荐级

别为A，另1篇推荐级别为B。

纳入英国国家妇女和儿童健康合作中心（NCC-

WCH）的指南1篇，属国家机构制定的循证指南，

推荐级别为A，6个领域得分均在60%以上。纳入

加拿大妇产科学院（SOGC）的指南1篇，也为循证

指南，推荐级别为A。纳入美国胃肠和内镜医师协

会（SAGES）的腹腔镜诊断指南1篇，不孕症只是其

中的1种疾病，推荐级别为B级。该指南在所有指

南中发布时间最早且页数最少。

2.4对循证指南的评价

共纳入4篇循证指南（2、10、13、16），只占全

部指南的25%。其中3篇为A级推荐，1篇为B级

推荐，指南13各项得分最高，内容系统全面，推荐

临床使用。4篇指南在制定的严谨性上得分最高，

但指南10中，不孕症只是作为其中一种疾病论述，

涉及内容较少，且未申明利益冲突，指南10、16在

应用性等方面仍较欠缺。

2.5对指南推荐的比较

指南的推荐大体分为诊断与治疗两个方面。

诊断方面的推荐。指南1、10、13涉及诊断方面。

指南1认为腹腔镜的使用指征是有严重的或非常可

疑的EMS（子宫内膜异位症）、输卵管阻塞性疾病

或严重的附件粘连。指南10推荐腹腔镜对于HSG

正常的患者也应考虑，因为很多

患者会发现重大的盆腔病变，但这一推荐尚缺乏有

力证据。指南13认为当患者有并发症（例如盆腔感

染性疾病、既往宫外孕或EMS）时应考虑腹腔镜，

以便输卵管或其他盆腔病变能同时得到诊断。

治疗方面分为孕前建议和评估，多囊卵巢综合

征（PCOS）、EMS、不明原因不孕等常见疑难病症合

并不孕的治疗及不孕症的心理治疗三大类。

C

•951•

JEBM

（

（子宫输卵管造影）

ReviewArticles

关于孕前建议和评估，主题有4个方面。指南4、

6、7、9、13、16包含此内容，其中指南13内容最全。

各指南的推荐较为一致。关于年龄与生育力：各指

南均认为女性生育力会随着年龄减退，35岁女性试

孕6个月失败后应就诊，>40岁女性1～2个控制性

超排卵周期失败后应考虑IVF。关于性生活频率和

受孕：指南13认为2到3天一次的受孕几率最

高，排卵期会增加压力。指南4认为1～2天性

交一次受孕几率最高，每周2～3次效果差不多。但

对于性生活不频繁的夫妇预测排卵期的方法也

有用。特定的时间、姿势或平躺时间对受

孕无显著影响。关于吸烟和不孕：各指南均认为吸

烟降低生育力，增加自然流产和宫外孕的风险，吸

烟女性应接受戒烟治疗帮助戒烟。关于酒精、咖啡

因和受孕：各指南认为轻度摄入不影响生育力，尚

无有力证据表明咖啡、茶、可乐等对生育力有影响。

输卵管性不孕。指南2、13包括此内容。指南

13认为对于轻度输卵管病变患者手术较期待治疗

更加有效，有经验的治疗中心可将其作为治疗方

法。对于近端输卵管堵塞，指南2、13都认为选择

性输卵管造影术或宫腔镜下输卵管插管疏通术能提

高妊娠率，指南2对于轻度输卵管积水者推荐行输

卵管伞端成形术或新型造口术，对于手术无法修复

的积水推荐行腹腔镜输卵管切除术或近端输卵管堵

塞术以提高IVF的成功率。

PCOS相关性不孕。指南11、12、13、14涉及此

内容，主要包括3个方面：① 关于生活方式的调整：

指南14认为限食和增加锻炼等是对于肥胖的一线

治疗方法。减肥手术、药物减肥虽然有报道显示有

效，但需更多证据支持。指南15推荐患者权衡利弊

后可考虑减肥手术，因其可纠正机体的代谢紊乱。

② 关于促排卵方法：指南13、14都推荐CC（克罗

米芬）为PCOS患者促排卵的一线治疗。CC促排

妊娠失败的患者推荐外源性促性腺素或腹腔镜卵巢

手术（LOS）作为二线治疗。三线治疗为IVF。但对

于CC的使用指南14认为一般不超过6个周期，指

南13认为可使用12个月。③ 关于二甲双胍的使用：

指南14认为二甲双胍的使用只限于PCOS伴糖耐

量降低的患者，指南12不推荐二甲双胍作为PCOS

相关性不孕的一线治疗，指南13认为CC治疗失败

或BMI>25应该使用二甲双胍联合CC，能提高排

卵率和妊娠率。

EMS和不孕。指南8和13探讨此内容。指南

13认为轻度EMS患者采用药物治疗并不提高生育

力，腹腔镜治疗应进行异位病灶消蚀或切除术，以

C

•952•

JEBM

ChinJEvid-basedMed2013,13(8):947-954

及腹腔镜粘连分解术，以提高妊娠率。中度EMS患

者应进行手术治疗，能提高妊娠率，但术后也不推

荐药物治疗。指南8不推荐轻度EMS患者单纯为

了提高妊娠率接受腹腔镜治疗，当伴有其他指征

时，应施行消蚀或切除术。以35岁为界，35岁以

上女性应考虑更加积极的治疗，如宫腔内人工受精

（IUI）等。Ⅲ/Ⅳ度EMS患者考虑手术，手术后妊

娠失败或高龄患者，可考虑IVF-ET。

不明原因不孕。指南13推荐不明原因不孕患

者接受6个周期以上IUI治疗，能增加妊娠率，且

输卵管内精液灌注（4mL）较标准方法妊娠率更高。

指南3认为不明原因不孕的非辅助生殖技术（ART）

治疗效果很小，经验治疗只会耽误其实能自然妊娠

的夫妇。不明原因不孕患者选择治疗方法时应从简

单的治疗方法考虑起，并权衡不同治疗方法的有效

性、花费和不良反应。

指南13和15涉及不孕症的心理治疗。指南15

分为基本问题、特殊问题、特殊主题几部分，并涉

及到同性恋伴侣、无伴侣的单身母亲等特殊对象的

心理咨询服务，同时指出心理咨询人员结合实际情

况可以是心理健康专家也可以是医务工作者。指南

13推荐有生育力问题的患者应该接受心理咨询，以

缓解不孕症相关的检查和治疗所造成的心理压力。

此外，独立于治疗单元以外并接受过专门培训的心

理专家提供咨询服务会提高治疗效果，提高患者满

意度。

3讨论

3.1纳入指南的一般情况

本系统评价纳入的16篇不孕症临床指南均来

自英、美、欧、加等发达国家，其中循证指南占全

部指南数的25%，制定组织分别为ASRM、NCC-

WCH、SOGC、SAGES。

指南的发布组织绝大多数为医学会，只有一个

为政府机构（NCC-WCH）。NCC-WCH是英国国

家临床优化研究所（NICE）下属的4个分中心之一，

主要专注于为卫生专家们提供全国性临床实践

指南，且这些指南往往均为循证制定。发布指南的

组织以美国的ASRM为主，其次是英国的RCOG、

欧洲的ESHRE、加拿大的SOGC等，其均为多学科

的非营利组织。而我国尚无自己的不孕症指南，也

无专门制定指南的机构或组织，可考虑依托政府机

构建立医学专业组织，使指南制定规范化，也便于

推行。各种医学专业组织的成立也会促进不孕症领

域的蓬勃发展。

©2013EditorialBoardofChinJEvid-basedMed

中国循证医学杂志

2013,13(8):947

～

954

纳入指南的制定者绝大多数为多学科小组，但

只有2篇是由1个以上组织或多国合作完成的，说

明不孕症领域的世界范围内的合作还较少。生殖领

域真正国际性的合作和对话始于1951年在里约热

内卢形成的国际生育力学会（IFA）。现今的国际生

育力联合会（IFFS）已有4000多位专家，54个下属

的国家性生育力分会。IFFS从2007年开始制定不

孕症标准，该标准分为7个部分，包括孕前建议和

评估、不孕症医疗的可得性、不孕症和复发性流产

的定义、不孕症的预防和生殖健康促进、输卵管通

畅度的测定、辅助生殖技术的安全监测和推荐，尚

有1个部分未制作完成。IFFS同时指出由于国家

间卫生政策、实际需求和可得资源的差异，各国应

结合实际情况依据不孕症标准制定自己的不孕症指

南，而我国尚未参与到这种国际性的合作中来。

3.2指南的质量评价

纳入的16篇指南总体质量不高，在AGREE

Ⅱ6个领域中平均分数

≥ 60%的是“清晰性”和“范

围和目的”，而得分普遍较低的领域是编辑的独立

性、制定的严谨性及应用性。指南制定的成本很

高，往往需要政府及商业团体资助，利益冲突不可

避免。有研究表明，若指南未能声明利益冲突，推

荐建议可能受到多方利益影响 [25]。指南制定过程的

严谨性是指南质量的保证，可免受强势话语权的干

扰。4篇循证指南在该领域得分最高，ASRM的10

篇指南中，指南2采用了循证方法，说明了循证方

法在指南制定过程中的应用是大势所趋。NICE、

SIGN（苏格兰学院间指南网络）等组织均有指南制

定者手册 [26]，对指南制定的整个过程进行了详细说

明，保证了指南制定的严谨性，使指南的推荐更为

可靠。但即使是正确的推荐，在临床的实施情况也

会受到很多因素影响。Sharon等 [27]对英国哮喘指

南的实施情况进行调查的结果显示，不同医院或医

院内部对指南的依从情况差异性很大，各种因素诸

如“先入为主”、“授权”、“重新执行”等阻碍了推荐

的实施。可见未来指南只有在好的推荐基础上有好

的应用策略，才能很好地促进指南实施。另外，指

南得分较低的原因也可能与指南的制定和更新未采

用AGREE等工具有关。良好的报告规范可能使指

南得分增加，可读性增强。

本研究中未检索到中国自己的不孕症指南。但

陈耀龙等 [28]对我国1993～2010年发布的总共269

篇指南采用AGREEⅡ评价后结果显示各领域的得

分分别只有19%、26%、7%、8%、6%、2%。中国指南

起步晚，质量低，但随时间推移逐渐显示出一定的

©

2013

中国循证医学杂志编辑部

论 著 

•

二次研究

进步。

3.3从指南推荐看不孕症诊疗情况

通过对指南推荐进行对比，发现各指南推荐较

为一致。这主要归因于指南的制定组织均是生殖领

域的权威，引领着生殖医学的发展，同时与指南制

定或更新时间集中在近10年有关。但不孕症治疗

仍存在很多难题，很多疑难问题的推荐均未给出肯

定的治疗方法。不孕症的攻克需要更多的科学研究

和争鸣。

我国目前不孕症的诊疗存在的问题有：我国是

发展中国家，疾病负担重而医疗资源少，女性社会

经济地位较低。我国尚无自己的不孕症指南，目前

诊治大都照搬国外标准。患者所接受的治疗措施往

往受到很多因素的影响，缺乏系统建议。应提倡多

制定综合性指南，像IFFS那样，将推荐分成从生育

力评估到对各个环节进行治疗的几个部分，并提供

相应的工具或建议。在我国不孕症的治疗中，中医

药占了很大比例。对此，英国的NICE指南认为补

充替代医学的有效性尚未被充分评估，需进一步地

研究才能做出推荐。这显然不符合我国国情，因此，

中医药的有效性无论在临床还是实验上均亟需研

究。

3.4本研究的局限性

本研究纳入指南的文种限中、英文。有些指南

无法获取全文，可能存在选择性偏倚。纳入指南异

质性较大，主题范围较广，而关于辅助生殖技术因

其专业性较强被剔除，因此无法展现目前不孕症治

疗进展的全貌。

AGREEⅡ工具未提供评价指南临床内容或所

使用证据的标准，也不涉及对推荐合理性的判断，

对指南的总体质量缺少评判的临界标准。在条件许

可的情况下应结合其他工具进行对比评价。

3.5小结

本研究共纳入16篇不孕症临床诊疗指南，来

自英、美、加及欧洲等发达国家，指南集中在近10

年，其中仅4篇为循证指南。

AGREEⅡ评价结果提示，16篇指南总体质量

不高，5篇推荐级别为A，8篇推荐级别为B，3篇推

荐级别为C。指南的推荐较为一致，互相补充。循

证指南在制定的严谨性上得分最高，而在编辑的独

立性、应用性等领域需要加强。

建议我国结合自身情况，成立指南制定组织或

国家政府机构，在充分借鉴国外医学成果的基础上

采用循证医学方法制定适合自己的不孕症中西医临

床诊疗指南，以规范不孕症诊疗，解决不孕难题。

C

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JEBM

ReviewArticles

ChinJEvid-basedMed2013,13(8):947-954

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收稿日期：2013–03–30修回日期：2013–06–02

本文编辑：蒋茜、杜亮

附录：英文缩略词

英文缩写

AGREEⅡ

ASRM

FIGO

ESHRE

GIN

NCC-WCH

NFOG

NGC

NICE

RCOG

SAGES

SOGC

英文全称

AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluationⅡ

AmericanSocietyforReproductiveMedicine

TheInternationalFederationofGynecologyandObstetrics

EuropeanSocietyofHumanReproductionandEmbryology

GuidelinesInternationalNetwork

NationalCollaboratingCentreforWomen'sandChildren'sHealth

TheNordicFederationofSocietiesofObstetricsandGynecology

NationalGuidelineClearinghouse

NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence

RoyalCollegeofObstetriciansandGynecologists

SocietyofAmericanGastrointestinalandEndoscopicSurge

TheSocietyofObstetriciansandGynecologistsofCanada

中文意义

指南研究与评价的评审工具Ⅱ

美国生殖医学会

国际妇产科联合会

欧洲生殖与胚胎学会

国际指南协作网

英国国家妇女和儿童健康合作中心

北欧妇产科联合会

国家指南交换中心

国家卫生与临床优化研究所

皇家妇产科学院

美国胃肠和内镜医师学会

加拿大妇产科学院

©2013EditorialBoardofChinJEvid-basedMed

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