股骨颈骨折的治疗

股骨颈骨折治疗方法比较复杂，应根据骨折类型、移位情况和时间长短，以

及患者的年龄、全身情况等，全面考虑以选定最佳治疗方案。

(一)新鲜无移位骨折的治疗

新鲜无移位及外展嵌插型股骨颈骨折属于稳定骨折，卧床休息辅以患肢牵引

是应用已久的传统疗法。患足穿丁字鞋，防止外旋，患肢适当外展，防止骨折继

续变位。同时嘱病人不盘腿、不侧卧、不下地，6周～8周后可扶双拐不负重下

床活动。以后每1～2个月拍X线光片复查一次，至骨折坚固愈合、股骨头无缺

血坏死现象时，始可弃拐负重行走，一般约需4～6个月。笔者在临床中体会到，

在卧床期间少数病人发生骨折错位，因而主张早期经皮穿针内固定治疗，可到达

早期活动、防止骨折再错位及骨不愈合、避免卧床并发症，利多弊少。

(二)新鲜移位骨折的治疗

1、正复内收型股骨颈骨折临床最为常见，移位明显，不愈合及股骨头坏死

率都很高，因此，只要全身情况许可，应力争尽早正复固定。置患肢于外展30°

中立位、膝下垫枕使髋、膝关节屈曲30°～40°，行股骨髁上骨牵引5天～7

天，摄X线复查，若骨折移位矫正满意，无特殊禁忌症，可采用手法正复、空心

钉内固定术;经牵引仍难以复位者则考虑切开复位内固定和/或带血管蒂或带肌

蒂植骨术;高龄、头下型股骨颈骨折患者，可行下肢皮牵引临时制动、减轻疼痛，

行人工关节置换术以规避股骨头坏死，早期下床活动，提高患者生活质量。

(1)牵拉推挤外展内旋正复法：一助手按压两髂前上棘固定骨盆，一助手持

小腿下段顺势牵拉。术者站于患侧以手掌根部向下推挤大粗隆部，同时牵拉小腿

之助手在保持牵拉力下，逐步使患肢外展、内旋，即可复位。若有向前成角错位，

可在牵拉下稍抬高患肢，或术者向后按压腹股沟部以矫正远折断向前错位(图

10-4-16)。

(2)屈曲提牵内旋外展正复法：一助手按压两髂前上棘固定骨盆，术者站于

患侧，一手持小腿下段，将另一前臂横置腘窝部，使膝、髋关节屈曲60°～90°

位，然后用力向前提牵，同时将大腿内旋、外展逐步伸直，即可复位(图

10-4-17A、B)。

股骨颈骨折仅向外上错位者，可采用第一种手法复位，若有向前成角突起错

位者，可采用后一种正复方法复位。

2、复位评价标准多用Garden对线指数(图10-4-18)判断复位，即根据正

侧位X线片，将复位结果分为四级。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力

骨小梁呈160°交角，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线(180°)。

Ⅰ级复位，正位呈160°，侧位呈180°;

Ⅱ级复位，正位155°，侧位180°;

Ⅲ级复位，正位<150°，或侧位>180°;

Ⅳ级复位，正位150°，侧位>180°。

若髋正位像上角度<160°表明不可接受髋内翻，而>180°表明存在严重髋外

翻;若侧位像，仅允许<20°变化范围，如果股骨头前倾或后倾>20°范围，说明

存在不稳定或非解剖复位。由于髋关节匹配不良，将导致头缺血坏死级骨关节炎

发病率增高。Garden等报道的500例中，Ⅰ～Ⅱ复位级者，仅26%发生股骨头塌

陷，而Ⅲ级者65.4%，Ⅳ级者100%发生股骨头塌陷。

要特别注意股骨颈内侧骨皮质的连续性和完整性，正位片显示其解剖复位或

远折断稍向内移，内侧骨皮质托住近折断的内侧骨皮质，则恢复了内侧骨皮质的

支撑作用，消除了剪应力，再加上合适的内固定，则更趋稳定，使骨折的愈合增

加;反之，则没有消除剪应力，完全依赖内固定的作用，易导致失败，骨折持续

错位而终至不愈合。

3、内固定器材股骨颈骨折固定方法多达数十种，归纳起来有四类：

(1)三翼钉内固定：为众所熟悉的传统方法，1929年Smith-Petersen创制，

因而命名为Smith-Petersen钉，为提高股骨颈骨折的疗效曾做出重大贡献，被

沿用半个多世纪之久。但这种单根针在接骨的力学效能上不能持久，对有移位的

股骨颈骨折失败率达90%，不愈合离达30%左右，头坏死率20%以上。此外，对

头下型骨折固定不牢;由于需锤击进入，对股骨颈残存血供尤其是粉碎性型骨折

构成巨大损害。此钉目前应用已不多。

(2)滑移式钉板固定装置类：滑移式固定原理是20世纪40年代提出的，第

一个被较多采用的滑移式钉板由1955年Pugn设计。此类装置由固定钉与一带柄

的套筒两部分组成，固定钉可在套筒内滑动，当骨折面吸收时，钉向套筒内滑动

缩短，能始终保持折断稳固地嵌紧，有助于骨生长愈合和早期负重。使用这种装

置时，须注意套筒的长度不能超过骨折线，否则骨折近端没有足够的滑动余地，

影响折断嵌插。此类固定器材的损伤难度及手术创口均较大，股骨头坏死率较高，

也不适合于严重的骨质疏松病人。目前Richard钉应用较广，但主要适用于股骨

颈基底部骨折及粗隆间骨折。

(3)多钉固定类：受单钉固定原理的启发，多钉固定以其突出的优点逐渐取

代单钉类固定，有些多钉固定至今仍在临床应用，如Moore针、Deyyely钉、

Knowles钉、Neufeld钉、斯氏钉、三角钉、易折钉(图10-4-19)等。多钉的布

局在生物力学上有明显优势，且直径细，操作方便，可透视下经皮穿针，减少了

损伤和感染的机会，在年老体弱多病者比较安全。缺点是在不稳定型骨折、复位

及固定不理想时及骨质疏松患者容易发生退钉、断钉，甚至豁出股骨颈、穿入盆

腔，造成骨折不愈合或局部滑囊炎、钉尾部组织感染等并发症。

(4)加压内固定类：河南省洛阳正骨医院发明了自动加压鳞纹钉内固定系统，

鳞纹钉钉体为正三棱体，即其横断面为等边三角形，钉体前部具有鳞状纹，鳞纹

钉的尾部开置有螺孔;打拔器由手柄、杆体和杆体前端的螺柱构成，螺柱的直径

与鳞纹钉尾部的螺孔吻配(图10-4-20)。鳞纹钉固定骨折断端后，在骨质中只会

向前移动，不后退，防旋转，对骨折断端产生自动加压作用。在骨折愈合后或在

需要时由打拔器将其取出，无需二次手术，减少了手术损伤，并使骨折术后股骨

头坏死的发生率降低。较单钉类固定在固定效果、可操作性、易推广性方面有明

显优势，一度成为股骨颈骨折内固定的主流模式，但由于钉体细小、骨折愈合后

不易取出等原因而逐渐少用。

上世纪80年代，AO内固定学会设计了空心加压螺纹钉，主要优点在于：第

一、手术器械设计合理，通过导向器准确定位，三枚空心钉呈三角形平行进入，

使骨折面获得均匀一致的应力，拧紧螺钉后，骨折面可充分加压，有利于骨折愈

合;第二、术后骨折端吸收产生间隙时，钉的无螺纹部分向外滑动，始终保持骨

折端接触。空心钉固定基本解决了股骨颈骨折的愈合问题，已被广泛认为是股骨

颈骨折内固定的优先选择。

上世纪90年代，国内学者发明了双头螺纹加压钉，特点是采用差动螺纹进

行加压，前端螺纹螺距长，螺牙高而薄，不易从股骨头滑出;尾部采用双线螺纹，

减少了对骨皮质的压强，增加了抗拉力和稳定性;前后螺纹均开有切削刃，成为

自攻螺钉。所需器械少，操作简单，并设计有专用螺钉进退器等辅助器械，可避

免进钉时的摇晃、松动。该钉在初始加压方面显示了良好优势，但后期骨折端吸

收时由于两端均有螺纹，而不能相应自动滑动加压，造成折断分离，不利于骨折

愈合;若钉尾退出，即表现处单头加压钉的作用(图10-4-21)。该钉目前已渐少

用。

4、手术方法

(1)手法整复经皮穿针空心加压钉固定操作方法：局部麻醉或连续硬膜外麻

醉下，两助手分别于腋窝、踝部对抗牵引，将患肢固定于外展约20°～30°，

内旋15°位，作轻手法牵引复位，要求尽量解剖复位并经C形臂/G形臂X射线

机透视下证实骨折复位满意后，用克氏针标记出股骨头与股骨干处进针位置方向

标志线，在大粗隆下3.0cm～4.0㎝处沿股骨颈压力骨小梁上缘方向，向股骨头

钻入一枚直径约2.5mm导针且与股骨颈轴线及前倾角平行。利用平行导向器将其

余2枚导针打入，3枚钉成等腰倒三角形分布。确定导针位置良好时，沿导针切

开皮肤1cm，测量空心钉长度，用空心钻头沿导针进行扩孔，攻丝后拧入合适长

度的螺钉，并确保螺钉头端位于关节面下1㎝左右。由于空心钉加压后会使骨折

断端间隙消失，为防止钉端突出股骨头软骨面，一般需在此长度上减去5㎜。

手法整复经皮空心钉固定术具有以下优点：

1)创伤小，属于微创手术，股骨粗隆外侧仅有三个长约1㎝伤口，不影响外

观，病人易于接受。空心钉经导针导入，导针位置调整好后，空心钉一次固定成

功，不会因为反复置钉而造成骨质损伤，进而增加股骨头坏死的发生率。

2)手术时间短，术中采用G型臂或C型臂X线透视机透视下打入导针，手术

时间为20min～60min。如果采用G型臂透视，大多数导针可以一次打入成功，

手术时间短，减少放射量。

3)固定可靠，三枚空心钉三角形固定骨折，钉头加深加宽螺纹可更好把持骨

质，钉尾有垫片防止钉尾陷入骨质，加压及固定效果明显。

4)手法复位，经皮固定，对局部及全身损伤都很小，也使身体较差的病人可

以接受此手术治疗。因此，手法整复经皮空心钉内固定技术是一种比较理想的股

骨颈骨折固定方法，效果满意，值得推广使用。

(2)切开复位内固定

1)单纯切开复位空心钉内固定：取外侧切口Watson-Jones入路切开皮肤皮

下和阔筋膜，剥离并向前牵拉股外侧肌、向后牵开臀中肌，显露髋关节囊，切开

关节囊，直视下复位骨折。骨折满意复位以后可插入导针做临时固定，透视下检

查复位以后的位置，然后行空心钉内固定。早期良好的复位可使因牵拉或扭曲而

闭合的某些支持带内的血管得以开放，而牢固的内固定有利于股骨头血运重建。

有学者认为股骨颈骨折术后8h以内复位者血管损伤小，骨折愈合率高;亦有人认

为骨折短缩移位明显的患者应先行牵引，若在短缩移位没有纠正的情况下手术则

往往适得其反，影响术后折端的稳定性，骨折愈合及内固定失效率反而增加。

2)切开复位空心钉内固定带带旋髂深血管蒂髂骨瓣植入术：取仰卧位，患侧

臀下垫枕抬高45°，作改良Smith-Petersen切口，切口上1/2沿髂嵴前缘、髂

前上棘、腹股沟韧带至接近股动脉搏动处，切口下半部沿股动脉向远侧延伸。先

在腹股沟韧带与股动脉交界处切断腹股沟韧带，于其深层寻找旋髂深动、静脉血

管束。沿上半部切口方向切开腹外斜肌腱膜，分离附着于腹股沟韧带上缘的腹内

斜肌和腹横筋膜，自血管束始发处循行向外上缘分离，结扎沿途分支直至髂前上

支内侧，一般血管蒂长约8㎝～10㎝。在髂前上棘内下约20cm处找到股外侧皮

神经，其走行多与旋髂深血管束交叉，注意勿损伤。在距髂前上棘后方6㎝处，

分出数支穿支进入髂骨。以此血管束为蒂，设计取骨范围，一般取

5.0cm×1.5cm×1.5cm全层骨块，保留血管束周围的髂肌和骨膜。观察切取的带

血管蒂髂骨块血供，可见不断有鲜血溢出，暂用湿纱布包裹待用。辨明阔筋膜张

肌和缝匠肌之间的肌间隙，结扎穿行于其间隙中的旋股外侧动脉升支，以减少出

血，再充分牵开阔筋膜张肌与缝匠肌，显露股直肌在髂前下棘起点，将其切断向

下翻转，显露关节囊。“T”字形切开关节囊，显露股骨颈骨折端。直视下复位，

复位满意后维持患肢外展15°，内旋10°～15°，X线机监视下打导针：于股

骨大粗隆下1.5cm和2.5cm处，通过股骨距压力骨小梁和张力骨小梁向股骨头方

向各钻入一枚导针，直达股骨头软骨下0.5cm处，顺导针旋入长度适合的加压空

心螺纹钉二枚。再在骨折端开槽，使槽之长轴与股骨颈长轴平行，将带旋髂深血

管蒂髂骨块嵌入骨槽内，注意勿使血管蒂扭转和受压，逐层缝合切口。术后患肢

适度抬高，抗生素预防感染，锻炼股四头肌，防止下肢深静脉血栓形成。术后2

周拆线，定期X线照片复查，观察骨折端及骨瓣愈合情况，以及股骨头情况，骨

折骨性愈合后拔出空心螺纹钉。

有动物实验报告：头下骨折后股骨头血流减少83%，颈中骨折则减少52%，

股骨头坏死发生率以头下骨折为最高，颈中其次。故我们把头下型、颈中型，以

及陈旧性青壮年颈骨骨折作为手术的适应证。我们的体会是，只要无明确的禁忌

证，就要尽早手术，术中关节囊要充分切开，关节中内的积血要彻底冲洗，清除

干净，彻底止血，充分减压，嵌入骨块时不能有软组织嵌入，若骨块嵌入不稳，

可使用一枚细螺纹钉固定之。术后患肢垫高，以利血液回流，进行股四头肌功能

锻炼，以防止下肢静脉血栓形成。

(三)陈旧性股骨颈骨折的治疗

骨折时间已超过3周;或经过早期治疗，骨折未愈合;或虽然骨折愈合，但股

骨头又发生缺血坏死、塌陷等，均按陈旧性骨折处理。应根据不同的病理变化、

病人年龄、全身情况、工作性质等选择转子间截骨术、转子下截骨术、股骨头切

除转子下外展截骨术，人工股骨头或全髋置换术;尤其对青壮年陈旧性股骨颈骨

折可开放复位内固定+带血管蒂(或肌蒂)骨瓣移植治疗。

(四)人工髋关节置换术

对骨折端显著移位、远端极度上移、外旋、与近端失去联系，或骨折端有严

重粉碎、破溃、压缩，尤其是头下型者，其血供条件最着，股骨头极易坏死的

55岁以上的病例，宜行人工股骨头置换术。