股骨颈骨折的治疗原则
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股骨颈骨折的治疗原则
由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折,是老年常见的骨折之一。尤以
老年女性较多。由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱,且承受应力较大,所以只需很小的旋转外
力,就能引起骨折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起,主要为外旋暴力,如平地
跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。少数青壮年的股骨颈骨折,则由强大的直接暴力致伤。
一、骨折类型及移位
(一)按骨折两端的关系分为:外展型,股骨头外展,骨折上部嵌插,头与颈呈外展关
系,侧位片股骨头无移位和旋转,又称嵌入型,最为稳定;中间型、X线正位片同外展型,
而侧位片可见股骨头后倾,骨折线前方有裂隙,实为过渡到内收型的中间阶段;内收型,两
骨折端完全错位,又称错位型。
(二)按骨折部位分为:①头下型,全部骨折面均位于头颈交界处,骨折近端不带颈部,
此型较少见。②头颈型,骨折面的外上部分通过头下,而内下方带有部分颈内侧皮质,呈鸟
嘴状,此型最多见。③经颈型,骨折面完全通过颈部,此型甚为少见,有人认为在老年病人
中几乎不存在这种类型。④基底型,骨折面接近转子间线。头下型、头颈型、经颈型均系囊
内骨折;基氏型系囊外骨折,因其血运好,愈合佳,与囊内骨折性质不同,故应列入股骨粗
隆部骨折。
(三)Pauwels分类法:依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为:Ⅰ型,<30°;Ⅱ
型,30°~50°,>50°。骨折线之倾斜度愈大,愈不稳定。小于30°,骨折面互相嵌压,
位置稳定,易愈合;大于50°者,承受剪式应力较大,位置不稳,预后不佳。但此角度的
测量应将骨折远端置于内旋位,消除前倾角之后,才能准确测量,故在复位前应用价值不大。
(四)Garden分类法:依错位程度分为:Ⅰ型,无错位;Ⅱ型,轻度错位;Ⅲ型,头
外展,远端上移并轻度外旋;Ⅳ型,远端明显上移并外旋。
二、临床表现及诊断
(一)老年人跌倒后诉髋部疼痛,不敢站立和走路,应首先想到股骨颈骨折的可能。
(二)体征方面有以下几种表现:
1.畸形:患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形(
2.疼痛:髋部除有自发疼痛外,活动患肢时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩打
时,髋部也感疼痛。在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。
3.肿胀:股骨颈骨折多系囊内骨折,骨折后出血不多,又有关节囊和丰厚肌的包围,
因此,外观上局部不易看到肿胀。
4.功能障碍:移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折
或嵌插骨折病人,在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意,不要因遗漏诊断而
使无移全的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。这样的例子在临床上还是不少的。
5.患肢短缩:在移位骨折,远段受肌牵引而向上移位,因而患肢变短。
三、其他检查方法
X线照片能明确诊断,特别是髋关节正、侧位片,可确定骨折类型、部位、移位情况以
及治疗方法的选择。
四、治疗
在选择治疗方法以前,首先要了解伤者的全身情况,特别是老年人要注意全面检查,血
压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能,结合骨折全面考虑。
股骨颈骨折的几种治疗方法:
1.外固定:适用于外展型和中间型骨折,一般多采用患肢牵引(皮肤牵引和骨牵引)
或抗足外旋鞋8~12周,防止患肢外旋和内收,约需3~4个月愈合,极少发生不愈合或股
骨头坏死。但骨折在早期有错位的可能,故有人主张以采用内固定为妥。至于石膏外固定已
很少应用,仅限于较小的儿童。
2.内固定:内固定适应证最广。对绝大部分内收型骨折均适用。一般约需4~6个月愈
合,骨折愈合后仍应继续观察直至术后五年,便于早期发现股骨头缺血坏死。目前有条件的
医院在电视X光机的配合下,采用闭合复位内固定,如无X光机设备,亦可采用开放复位
内固定。在内固定术之前先行手法复位(图3-55),证实骨折断端解剖复位后再行内固定
术。
3.内固定同时植骨:对于愈合较困难或陈旧性骨折,为了促进其愈合,于内固定同时
植骨,植骨方法有两种:①游离植骨:如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头,或用松质
骨填充骨缺损等。②带蒂植骨:较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展,
已开展带血管蒂植骨术。如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。
4.截骨术:对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术,如转子间截骨术
或转子下截骨术。截骨术具有手术操作易,患肢缩短少,有利于骨折愈合和功能恢复等优点。
5.人工关节置换术:适应于老年人的头下型股骨颈骨折。陈旧性股骨颈骨折,骨折不
愈合,或股骨头缺血性坏死,如病变局限在头或颈部,可行股骨头置换术,如病变已损坏髋
臼,需行全髋置换术。目前较少常用的人工髋关节类型有钴合金珍珠面人工股骨头,注氮钛
合金微孔面人工股骨头,双动中心锁环型人工股骨头等,髋臼损害的用高分子聚乙烯人工臼
置换,临床应用均取得较好的效果。
五、术后处理:手术后,骨折端增强了稳定性,经过4—6周卧床休息后,即可在床上起坐,
活动膝、踝关节。6周后扶双拐下地不负重行走,患肢防钟摆样活动。六个月后单拐患肢适
当负重行走,9月后待骨愈合后可弃拐负重行走。对于人工股骨头置换或全髋关节置换者,
可在术后1周开始下地活动。
六、髋关节功能康复治疗方法
1、运动治疗
a.术后第一天,行趾与踝的主动运动,股四头肌、小腿三头肌和臀大肌的静力性收缩锻
炼。
b.引流管拔除后,可在无痛范围内开始行下肢CPM治疗。
c.术后一周:患者屈膝屈髋,但动作要轻柔,循序渐进。
d.3—6周后,可在医护人员或治疗师的扶持下或扶床站立,并逐步练习负重。
e.关节僵硬时,可行髋关节松动术治疗
2、物理因子治疗
a.超短波治疗:可消炎、消除水肿。一般适应于急性水肿期(金属内固定属相对禁忌症)
b.磁疗:可促进骨痂生长,消炎、消肿、镇痛作用。
c.蜡疗
d.中药熏蒸治疗:采用活血化淤的中药。
e.冷疗:采用冷敷或冷空气治疗,常在运动治疗后使用,有止痛、消肿,较少渗出等作
用。
f.音频治疗:可松解粘连,软化瘢痕。
g.超声波治疗
3、作业治疗
a.加强日常生活自理能力训练,如穿衣、如厕等
b.助行器的选择和使用训练
4、动态及个性化评价运动治疗安全性
a.动态评价运动治疗安全性:定期X线摄片检查,了解骨折愈合情况,适时调整运动
治疗计划。
b.个性化评价运动治疗安全性:患者生理情况,骨折类型,内固定稳定性,软组织情况
等。
六、并发症
(一)股骨颈骨折不愈合或延期愈合
(二)股骨头缺血性坏死
(三)股骨颈骨折后患肢功能障碍
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