右股骨颈骨折病历
-
主诉:外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
现病史:
患者于2天前走路时不慎摔倒,伤及右大腿,即感右大腿上部疼痛、畸形、肿
胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院,拍X片示:“右股骨颈骨折,骨折线
清晰,折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节,患者及家属为求进一步治疗,
特来我院,我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来,一般情况可,
无寒战及高热,无头痛及头晕,大小便正常。
既往史(一般健康状况,传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏):
既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压、心血管病病史,否认慢
性肾炎及糖尿病病史;有青霉素类药物过敏史。
个人史(出生地、居留史、生活习惯、嗜好):生于原籍,无外地长期居住及疫
区接触史,否认有性病史,有吸烟史20余年,无饮酒不良嗜好。
婚育史:女。已婚。
家族史(有无家族遗传病史):否认家族遗传病病史。
体格检查
体温:36.6℃脉搏:78次/分呼吸:18次/分血压:120/84mmHg
一般情况
发育:良好。营养:良好。
体位:被动。表情:痛苦。
意识:清醒。步态:平车推入病房。
皮肤粘膜
颜:正常。
肿块:无
溃疡:无
疤痕:无
浅表淋巴结:正常。
头部:
眼:正常。耳:正常。
鼻:正常。口腔:正常。
颌面:正常。
颈部:
颈部血管:正常。
气管位置:正常。
甲状腺:正常。
胸部:胸廓:正常。
心脏:正常。心律齐,心率:78次/分,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺脏:正常。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。
腹部:正常。腹平软,肝脾肋下未触及。脊柱:正常。
四肢:
上肢:右:正常。左:正常。
下肢:右:正常。左:见疾病特点。
四肢远端脉搏:正常。
门及外生殖器:正常。
神经系统:
感觉系统
浅感觉:正常。
深感觉:正常。
远动系统
肌容积:正常。肌张力:正常。
肌力(OⅠⅡⅢⅣⅤ):右上肢Ⅴ级右下肢Ⅴ级
左上肢Ⅴ级左下肢剧痛未查
反射活动(亢进+++,正常或阳性++,)减退或可疑+,消失或阴性O或拒痛未
查)
浅反射腹壁反射上﹑中﹑下提睾反射(女)门反射
左++++++//++
右++++++//++
深反射肱二头肌肱三头肌挠骨膜膝腱跟腱
左++++++剧痛未查++
右++++++++++
病理反射Hoffman征Babinski征Chaddock征髌阵挛踝阵挛
左O剧痛未查剧痛未查剧痛未查O
右OOOOO
专科情况:
患者平车推入病房,右下肢短缩约2cm,向内畸形,局部压痛明显,可触及骨
折端,闻及骨嚓音,有异常活动,主动活动不能,被动活动疼痛加剧。右足背动脉
搏动尚可,右足感觉正常,末梢血运可。
实验室检查及特殊检查:拍X片示:“右股骨颈骨折,骨折线清晰,折块移位明显”。
诊断依据病状:1、病史:外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
2、体征:患者平车推入病房,右下肢短缩约2cm,向内畸形,局部压痛明显,可触
及骨折端,闻及骨嚓音,有异常活动,主动活动不能,被动活动疼痛加剧。右足背
动脉搏动尚可,右足感觉正常,末梢血运可。
3、辅助检查:拍X片示:“右股骨颈骨折,骨折线清晰,折块移位明显”。
图解:
初步诊断:右股骨颈骨折
最后诊断:右股骨颈骨折
处理意见:1、尽快完善相关检查;
2、请示上级医师;
3、建议手术治疗
签章:
手术同意书(2)
姓名:李文桃性别:女年龄:67岁职业:不详住址:内蒙古呼和浩特市土默
特左旗
术前诊断(包括介入性治疗):左股骨颈骨折,左桡骨远端骨折。
拟行手术名称:左股骨颈骨折复位内固定术。
手术指征:具备术前准备及预防措施:完善
术中可能发生的意外及危险:
麻醉意外、术中呼吸心跳骤停,导致死亡或无法挽回的脑死亡,导致死亡。
●难以控制的大出血、失血性休克,导致死亡。●不可免避免的邻近器官、血管及
神经的损伤。●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。
除上述情况外,本次手术可能发生下列情况。
◆术中更改术式。◆难以解剖复位◆术中血管、神经损伤
术后可能发生的意外及并发症:
术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭(包括DIC)、
水电解质平衡紊乱.●术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。●诱发原有疾病恶化。因长
时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。●除上述
情况外,本次手术还可导致下列并发症:
●切口感染●股骨头缺血坏死●骨折延期愈合、不愈合●二次手术取出内
植物
医学是一门科学,还有许多未被人认识的领域。另外,患者的个体差异很大,疾病
的变化也各不相同,相同的诊治有可能出现不同的结果。因此,任何手术都具有一
定的风险。作为手术医师,我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医
疗操作常规,密切观察病情,及时处理、抢救,力争将风险降低到最低限度。如术
中情况有变化,会及时与家属了取得联系。请患者及家属慎重考虑,对手术有会什
么意见,可写在下面,如同意手术请予签字。
患者(或家属签字):与患者的关系:医师签字:2014年03
月21日
2014年05月02日17:00首次病程记录
患者,田引儿,女,53岁。主因:"外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受
限2天"收入我科。
患者于2天前走路时不慎摔倒,伤及右大腿,即感右大腿上部疼痛、畸形、
肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院,拍X片示:“右股骨颈骨折,骨折
线清晰,折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节,患者及家属为求进一步治
疗,特来我院,我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来,一般情
况可,无寒战及高热,无头痛及头晕,大小便正常。
既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压、心血管病病史,否
认慢性肾炎及糖尿病病史;否认食物及药物过敏史。
查体:T:36.6°CP:78次/分R:18次/分BP:120/84mmHg
患者轮椅推入病房,神志清晰,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴
结未触及。头颅大小如常,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。巩膜无
黄染,眼睑无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管位置居中,甲状腺未触及肿大,
双侧胸廓对称,无畸形,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常,无
弥散,未触及震颤。心界不大,心音有力,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未
闻及病理性杂音。腹部平坦,软,无压痛及反跳痛,无肌紧张,肝脾未触及,叩诊
呈鼓音,肠鸣音约3~4次/分。脊柱呈生理弯曲,棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除
左大腿部外,其余肢体及各关节均活动自如。
疾病特点:患者平车推入病房,右下肢短缩约2cm,向内畸形,局部压痛明显,可
触及骨折端,闻及骨嚓音,有异常活动,主动活动不能,被动活动疼痛加剧。右足
背动脉搏动尚可,右足感觉正常,末梢血运可。
初步诊断:右股骨颈骨折
诊断依据:1.外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
2.查体:患者平车推入病房,右下肢短缩约2cm,向内畸形,局部压痛
明显,可触及骨折端,闻及骨嚓音,有异常活动,主动活动不能,被动活动疼痛加
剧。右足背动脉搏动尚可,右足感觉正常,末梢血运可。3.拍X片示:
“右股骨颈骨折,骨折线清晰,折块移位明显”。
鉴别诊断:根据外伤、查体及X线片可明确诊断。
诊疗计划:1.尽快完善相关检查;
2.请示上级医师;
3.择期手术
李冠
世
2014年05月02日17:10李冠世主任医师查房
患者:田引儿,女,53岁,主因:"外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2
天."入院,门诊以:"右股骨颈骨折"收入我科,李冠世主任医师查房,患者诉左大
腿部疼痛,查病人及阅片后建议手术治疗。李冠世主任医师指示:给与患者消炎、
消肿等对症治疗,尽快完善相关检查,择期手术。
呼和浩特健安医院患者知情确认书
以病人为中心"的服务宗旨,维护患者利益不受损害,请您协助我们分别对以下事
项进行核实:如准确无误请分别留下指纹,以示确认。
一、患者实名确认(包括每字的准确性)
姓名:田引儿性别:女年龄:53岁外伤致右大腿疼痛、肿胀、
畸形伴活动受限2天.
现病史:患者于7小时前喂羊时不慎被栓羊绳拉倒,伤及左大腿,即感左大腿疼痛、
畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往我院,拍X片示:“右股骨颈骨折,骨
折线清晰,折块移位明显”。我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院
以来,一般情况可,无寒战及高热,无头痛及头晕,大小便正常。
既往史:诉有高血压病病史,未做相关治疗;否认肝炎、结核等传染病史;否认
心血管病病史,否认慢性肾炎及糖尿病病史;否认食物及药物过敏史。
二、如您准备出院,请提前一天通知您的主管医师,以便为您提前作好各项出
院准备工作。
患者签名:
委托人签名:与患者关系:年月日
2014年04月30日08:00术前讨论
赵永进主治医师汇报病历:田引儿,女,53岁,主因"外伤致右大腿疼痛、
肿胀、畸形伴活动受限2天"而入院。
患者于2天前走路时不慎摔倒,伤及右大腿,即感右大腿上部疼痛、畸形、
肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院,拍X片示:“右股骨颈骨折,骨折
线清晰,折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节,患者及家属为求进一步治
疗,特来我院,我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来,一般情
况可,无寒战及高热,无头痛及头晕,大小便正常。既往体健,否认肝炎、结核等
传染病史;否认高血压、心血管病病史,否认慢性肾炎及糖尿病病史;否认食物及
药物过敏史。
术前诊断:右股骨颈骨折
诊断依据1、病史:外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
2、体征:患者平车推入病房,右下肢短缩约2cm,向内畸形,局部压痛明显,可触
及骨折端,闻及骨嚓音,有异常活动,主动活动不能,被动活动疼痛加剧。右足背
动脉搏动尚可,右足感觉正常,末梢血运可。
3、辅助检查:拍X片示:“右股骨颈骨折,骨折线清晰,折块移位明显”。
手术指征:具备。
李冠世主任医师指示:因患者高龄,尽快完善相关检查,做好术前准备,向患者家
属交代术中及术后相关注意事项,患者签字,择日手术。
拟行麻醉请麻醉科会诊。
术前准备1、术前相关检验:血常规、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显
异常。
2、术前与家属谈话(已行);具体术前准备:备皮更衣,禁食水.
术中注意事项:有关术中术后可能出现的意外和并发症(详见手术同意书)
以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。
门诊病历首页
姓名:李源性别:男年龄:75岁民族:汉族
婚姻:已婚职业:无出生地:呼市过敏药:无
住址:内蒙古电管局3号楼工作单位:无
就诊日期:2009年2月4日确诊日期:2009年2月4日
诊断:右桡骨远端粉碎性骨折
初诊:右桡骨远端粉碎性骨折2009年2月4日
主述:外伤致右腕部疼痛肿胀、活动受限7小时余
现病史:患者于7小时前行走时不慎摔倒,伤及右腕部,当时即感右腕部疼痛、畸
形、肿胀、功能障碍。急去中蒙医院拍片示:"右桡骨远端粉碎性骨折",未做特殊
治疗。患者为进一步治疗.前来我院求治,急诊以"右桡骨远端粉碎性骨折"收入院。
患者自入院以来,无寒战及高热,无头痛及头晕,大小便正常
既往史:否认肝炎,结核病史,否认手术外伤史,否认药物过敏史。
体格检查:患者步入病房,右腕部远端向桡背侧移位呈餐叉畸形,右腕部肿胀皮肤
可见淤斑,局部压痛明显,有纵向叩击痛。可触及骨折端,闻及骨嚓音,有异常活
动,主动活动不能,被动活动疼痛加剧。右桡动脉搏动有力。右手感觉正常。末梢
血运好。
实验室和物理检查:X光片示:右桡骨远端粉碎性骨折
初步诊断:右桡骨远端粉碎性骨折
处理:收入院
医师签名:白志刚
2014年03月29日08:00李冠世主任医师查房
今日患者精神状况可,各项生命体征平稳,无特殊不适主诉,查体:复查术后X片
回报:左股骨干骨折术后,折断对位对线良好,可见内置钢板及螺钉。敷料未见明
显渗出,切口未见明显红肿,无明显针线反应。李冠世主任医师指示:给予手术切
口清洁换药,继续对症治疗,嘱患者功能锻炼,有利消肿,遵医嘱。
李
冠世
2014年04月01日08:00李冠世主任医师查房
今日患者精神状况可,精神、食欲良好,各项生命体征平稳,无特殊不适主诉,查
体:敷料未见明显渗出,切口未见明显红肿,较健侧肿胀,无明显针线反应。李冠
世主任医师指示:给予手术切口清洁换药,继续对症治疗,嘱患者继续功能锻炼,
有利消肿,遵医嘱。
李
冠世2014年04月02日08:00出院记录
入院病情摘要:患者,田引儿,女,53岁,主因“左大腿疼痛、畸形伴活动受限7
小时”入院,入院后经医师查房一致诊断为:右股骨颈骨折。于2014年03月
23麻醉下行“右股骨颈骨折切开复位内固定术”,今患者术后第10日,一般情
况可,各项生命体征平稳,切口未见明显异常,大腿较健侧肿胀,今日患者要求出
院,告知患者出院相关注意事项,建议患者到上级医院复查四肢血管彩超,请示上
级医师后,患者自动出院。
最后诊断:右股骨颈骨折。
建议:尊敬的患者:为了保证您术后治疗的连续、有效,请您在出院后遵照医嘱
功能锻炼,定期复查,按时换药,到期拆线,避免外伤,避免负重6个月。如不按
遗嘱执行,出院后所出现切口感染及内植物松脱、弯曲、断裂等,我院将不承担任
何责任。请您在下面签字。
患方签字:关系:
出院医嘱:1、按时换药到期拆线14天;2、定期复查每3个月;3、在医师指导下
行功能锻炼;4、待骨折愈合后行内植物取出术;5、复查下肢血管彩超;6、不适
随诊。2014年05月02日13:00术后首次病程记录
患者入手术室,取仰卧位,待臂丛麻醉成功后,常规术区消毒、铺无菌巾单。
手法复位右桡骨远端粉碎性骨折后,术中拍片见位置良好,在第二掌骨和桡骨近端
分别拧入两枚外固定架螺丝钉,上外固定架,调整在轻度掌屈尺偏位固定,术中活
动腕关节见固定牢固。再次术中拍片示见折端对位对线良好。清点纱布器械对数,
术毕在麻醉师监护下安返病房。
李冠
世
2014年03月21日08:00李冠世代主治医师查房
今日术后第一日,患者一般状况良好,各项生命体征平稳,患者自诉患处疼痛,
外固定架固定牢固,针孔未见明显血性渗出,患肢稍肿胀,末梢血运佳,感觉正常。
李冠世主任医师指示:嘱其加强功能锻炼,有利消肿,继续抗炎对症治疗。
李冠
世
2014年03月22日08:00李冠世主任医师查房
今日术后第二日,患者精神状况可,血压135/90mmHg,体温不高,诉左腕部疼痛缓
解,查体:外固定架固定牢固,针孔未见明显渗出,切口未见明显红肿。李冠世主
任医师指示:给予手术切口每日一次滴酒精,继续对症治疗,嘱患者左腕部功能锻
炼,有利消肿,遵医嘱。
李
冠世
2014年03月23日10:00
李冠世主任医师今日查房:患者一般情况可,各项生命体征平稳,李冠世主任
医师指示:拟定于今日上午10:00在麻醉下行左股骨颈骨折复位内固定术,向患者
家属告知手术风险,术中及术后注意事项,患者签字,准备手术。
拟行麻醉请麻醉科会诊。
术前准备1、术前相关检验:血常规、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显
异常。
2、术前与家属谈话(已行);具体术前准备:备皮更衣,禁食水.术中注意事项:
有关术中术后可能出现的意外和并发症,以向患方详细交待患者同意手术并已履行
签字手续。2014年03月26日09:00李冠世主任医师代主治医师查房
今日患者无明显不适主诉,精神状态良好,各项生命体征平稳,查患肢明显肿
胀,左大腿切口部未见明显血性渗出,切口未见明显红肿,腕部外固定架无松动,
钉口无明显渗出。左手各手指活动自如,无麻木。术后X片回报:左桡骨远端骨折
术后,折端对位对线尚可,外固定架固定;左股骨颈骨折术后,折端对位对线可,
拉力螺钉内固定。李冠世代主治医师指示:给予手术切口部清洁换药,继续目前对
症治疗,嘱患者加强营养,床上功能锻炼,预防下肢静脉血栓的形成,因患者高龄,
减少输入液体,预防心衰,遵医嘱。
李
冠世
2014年03月29日09:00赵永进主治医师查房
今日患者一般情况可,无明显不适主诉,各项生命体征平稳,精神状态良好,
查患肢较健侧肿胀,左大腿切口部未见血性渗出,切口未见明显红肿,腕部外固定
架无松动,钉口无明显渗出。左手各手指活动自如,感觉可。李冠世代主治医师指
示:给予手术切口部清洁换药,继续目前对症治疗,嘱患者加强营养,床上功能锻
炼,预防下肢静脉血栓的形成,遵医嘱。
李
冠世
2014年04月01日09:00李冠世代主治医师查房
今日患者无明显不适主诉,精神状态良好,患肢仍见肿胀,左大腿切口部未见
血性渗出,切口未见明显红肿,外固定架无松动,钉口无明显渗出。左手各手指活
动自如,感觉可。李冠世代主治医师指示:建议患者到上级医院复查下肢血管彩超,
嘱患者加强营养,床上功能锻炼,预防下肢静脉血栓的形成,给予手术切口部清洁
换药,继续目前对症治疗,遵医嘱。
李
冠世
2014年04月02日08:00出院小结
入院病情摘要:患者,李文桃,女,67岁,主因“左腕部、左髋部疼痛、肿胀
伴活动受限8小时”入院,入院后经医师查房一致诊断为:左股骨颈骨折、左
桡骨远端骨折。于2014年05月02麻醉下行“左桡骨远端骨折闭式复位外固
定术”,于2014年03月23麻醉下行“左股骨颈骨折切开复位内固定术”,手
术顺利,今患者术后第13日,一般情况可,各项生命体征平稳,切口未见明显异
常,大腿较健侧肿胀,今日患者要求出院,告知患者出院相关注意事项,建议患者
到上级医院复查四肢血管彩超,请示上级医师后,患者自动出院。
最后诊断:左股骨颈骨折、左桡骨远端骨折。
建议:尊敬的患者:为了保证您术后治疗的连续、有效,请您在出院后遵照医嘱
功能锻炼,定期复查,按时换药,到期拆线,避免外伤,避免负重6个月。如不按
遗嘱执行,出院后所出现切口感染及内植物松脱、弯曲、断裂等,我院将不承担任
何责任。
出院医嘱:1、按时换药到期拆线14天;
2、定期复查每3个月;
3、在医师指导下行功能锻炼;
4、待骨折愈合后行内植物取出术;
5、复查下肢血管彩超;
6、不适随诊。
李
冠世
内蒙古医学院第二附属医院
住院病历续页
住院号:C26621姓名:李源第8页
2008-04-249am任前贵主治医师查房
今日查房,患者一般状况良好,患者自诉患处偶有疼痛,查体:生命体征平稳,
针道部位无渗出。外固定架固定可靠,患肢末梢血运佳,感觉正常。白志刚主任医
师查房加强抗炎对症治疗。
任前贵
2008-04-109am白志刚副主任医师查房
今日查房,患者精神状况可,诉患处无疼痛,查:生命体征平稳,针道部位
无渗出,右手各手指活动自如。白志刚主任医师指示:同意目前诊疗方案,继续抗
炎对症治疗。
任前贵2008-04-133pm
今日查房,患者精神状况可,诉患处无疼痛,查:生命体征平稳,针道部位无渗出,
右手各手指活动自如。白志刚主任医师指示:同意目前诊疗方案,继续抗炎对症治
疗。
任前贵
2008-04-168am白志刚副主任医师查房
今日白主任查房,患者一般情况可,各项生命体征平稳,查病人,无其它不适白志
刚主任指示:行主动功能锻炼,防止患者术后关节活动受限。但患者目前针道部位
敷料包扎整洁,无渗出,周边无红肿,体温不高,白志刚副主任医师指示:继续
上述治疗不变。
任前贵
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