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右股骨颈骨折病历

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2022年4月24日发(作者:石斛的功效与作用)

主诉:外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.

现病史:

患者于2天前走路时不慎摔倒,伤及右大腿,即感右大腿上部疼痛、畸形、肿

胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院,拍X片示:“右股骨颈骨折,骨折线

清晰,折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节,患者及家属为求进一步治疗,

特来我院,我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来,一般情况可,

无寒战及高热,无头痛及头晕,大小便正常。

既往史(一般健康状况,传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏):

既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压、心血管病病史,否认慢

性肾炎及糖尿病病史;有青霉素类药物过敏史。

个人史(出生地、居留史、生活习惯、嗜好):生于原籍,无外地长期居住及疫

区接触史,否认有性病史,有吸烟史20余年,无饮酒不良嗜好。

婚育史:女。已婚。

家族史(有无家族遗传病史):否认家族遗传病病史。

体格检查

体温:36.6℃脉搏:78次/分呼吸:18次/分血压:120/84mmHg

一般情况

发育:良好。营养:良好。

体位:被动。表情:痛苦。

意识:清醒。步态:平车推入病房。

皮肤粘膜

颜:正常。

肿块:无

溃疡:无

疤痕:无

浅表淋巴结:正常。

头部:

眼:正常。耳:正常。

鼻:正常。口腔:正常。

颌面:正常。

颈部:

颈部血管:正常。

气管位置:正常。

甲状腺:正常。

胸部:胸廓:正常。

心脏:正常。心律齐,心率:78次/分,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肺脏:正常。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。

腹部:正常。腹平软,肝脾肋下未触及。脊柱:正常。

四肢:

上肢:右:正常。左:正常。

下肢:右:正常。左:见疾病特点。

四肢远端脉搏:正常。

门及外生殖器:正常。

神经系统:

感觉系统

浅感觉:正常。

深感觉:正常。

远动系统

肌容积:正常。肌张力:正常。

肌力(OⅠⅡⅢⅣⅤ):右上肢Ⅴ级右下肢Ⅴ级

左上肢Ⅴ级左下肢剧痛未查

反射活动(亢进+++,正常或阳性++,)减退或可疑+,消失或阴性O或拒痛未

查)

浅反射腹壁反射上﹑中﹑下提睾反射(女)门反射

左++++++//++

右++++++//++

深反射肱二头肌肱三头肌挠骨膜膝腱跟腱

左++++++剧痛未查++

右++++++++++

病理反射Hoffman征Babinski征Chaddock征髌阵挛踝阵挛

左O剧痛未查剧痛未查剧痛未查O

右OOOOO

专科情况:

患者平车推入病房,右下肢短缩约2cm,向内畸形,局部压痛明显,可触及骨

折端,闻及骨嚓音,有异常活动,主动活动不能,被动活动疼痛加剧。右足背动脉

搏动尚可,右足感觉正常,末梢血运可。

实验室检查及特殊检查:拍X片示:“右股骨颈骨折,骨折线清晰,折块移位明显”。

诊断依据病状:1、病史:外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.

2、体征:患者平车推入病房,右下肢短缩约2cm,向内畸形,局部压痛明显,可触

及骨折端,闻及骨嚓音,有异常活动,主动活动不能,被动活动疼痛加剧。右足背

动脉搏动尚可,右足感觉正常,末梢血运可。

3、辅助检查:拍X片示:“右股骨颈骨折,骨折线清晰,折块移位明显”。

图解:

初步诊断:右股骨颈骨折

最后诊断:右股骨颈骨折

处理意见:1、尽快完善相关检查;

2、请示上级医师;

3、建议手术治疗

签章:

手术同意书(2)

姓名:李文桃性别:女年龄:67岁职业:不详住址:内蒙古呼和浩特市土默

特左旗

术前诊断(包括介入性治疗):左股骨颈骨折,左桡骨远端骨折。

拟行手术名称:左股骨颈骨折复位内固定术。

手术指征:具备术前准备及预防措施:完善

术中可能发生的意外及危险:

麻醉意外、术中呼吸心跳骤停,导致死亡或无法挽回的脑死亡,导致死亡。

●难以控制的大出血、失血性休克,导致死亡。●不可免避免的邻近器官、血管及

神经的损伤。●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。

除上述情况外,本次手术可能发生下列情况。

◆术中更改术式。◆难以解剖复位◆术中血管、神经损伤

术后可能发生的意外及并发症:

术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭(包括DIC)、

水电解质平衡紊乱.●术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。●诱发原有疾病恶化。因长

时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。●除上述

情况外,本次手术还可导致下列并发症:

●切口感染●股骨头缺血坏死●骨折延期愈合、不愈合●二次手术取出内

植物

医学是一门科学,还有许多未被人认识的领域。另外,患者的个体差异很大,疾病

的变化也各不相同,相同的诊治有可能出现不同的结果。因此,任何手术都具有一

定的风险。作为手术医师,我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医

疗操作常规,密切观察病情,及时处理、抢救,力争将风险降低到最低限度。如术

中情况有变化,会及时与家属了取得联系。请患者及家属慎重考虑,对手术有会什

么意见,可写在下面,如同意手术请予签字。

患者(或家属签字):与患者的关系:医师签字:2014年03

月21日

2014年05月02日17:00首次病程记录

患者,田引儿,女,53岁。主因:"外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受

限2天"收入我科。

患者于2天前走路时不慎摔倒,伤及右大腿,即感右大腿上部疼痛、畸形、

肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院,拍X片示:“右股骨颈骨折,骨折

线清晰,折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节,患者及家属为求进一步治

疗,特来我院,我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来,一般情

况可,无寒战及高热,无头痛及头晕,大小便正常。

既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压、心血管病病史,否

认慢性肾炎及糖尿病病史;否认食物及药物过敏史。

查体:T:36.6°CP:78次/分R:18次/分BP:120/84mmHg

患者轮椅推入病房,神志清晰,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴

结未触及。头颅大小如常,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。巩膜无

黄染,眼睑无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管位置居中,甲状腺未触及肿大,

双侧胸廓对称,无畸形,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常,无

弥散,未触及震颤。心界不大,心音有力,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未

闻及病理性杂音。腹部平坦,软,无压痛及反跳痛,无肌紧张,肝脾未触及,叩诊

呈鼓音,肠鸣音约3~4次/分。脊柱呈生理弯曲,棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除

左大腿部外,其余肢体及各关节均活动自如。

疾病特点:患者平车推入病房,右下肢短缩约2cm,向内畸形,局部压痛明显,可

触及骨折端,闻及骨嚓音,有异常活动,主动活动不能,被动活动疼痛加剧。右足

背动脉搏动尚可,右足感觉正常,末梢血运可。

初步诊断:右股骨颈骨折

诊断依据:1.外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.

2.查体:患者平车推入病房,右下肢短缩约2cm,向内畸形,局部压痛

明显,可触及骨折端,闻及骨嚓音,有异常活动,主动活动不能,被动活动疼痛加

剧。右足背动脉搏动尚可,右足感觉正常,末梢血运可。3.拍X片示:

“右股骨颈骨折,骨折线清晰,折块移位明显”。

鉴别诊断:根据外伤、查体及X线片可明确诊断。

诊疗计划:1.尽快完善相关检查;

2.请示上级医师;

3.择期手术

李冠

2014年05月02日17:10李冠世主任医师查房

患者:田引儿,女,53岁,主因:"外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2

天."入院,门诊以:"右股骨颈骨折"收入我科,李冠世主任医师查房,患者诉左大

腿部疼痛,查病人及阅片后建议手术治疗。李冠世主任医师指示:给与患者消炎、

消肿等对症治疗,尽快完善相关检查,择期手术。

呼和浩特健安医院患者知情确认书

以病人为中心"的服务宗旨,维护患者利益不受损害,请您协助我们分别对以下事

项进行核实:如准确无误请分别留下指纹,以示确认。

一、患者实名确认(包括每字的准确性)

姓名:田引儿性别:女年龄:53岁外伤致右大腿疼痛、肿胀、

畸形伴活动受限2天.

现病史:患者于7小时前喂羊时不慎被栓羊绳拉倒,伤及左大腿,即感左大腿疼痛、

畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往我院,拍X片示:“右股骨颈骨折,骨

折线清晰,折块移位明显”。我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院

以来,一般情况可,无寒战及高热,无头痛及头晕,大小便正常。

既往史:诉有高血压病病史,未做相关治疗;否认肝炎、结核等传染病史;否认

心血管病病史,否认慢性肾炎及糖尿病病史;否认食物及药物过敏史。

二、如您准备出院,请提前一天通知您的主管医师,以便为您提前作好各项出

院准备工作。

患者签名:

委托人签名:与患者关系:年月日

2014年04月30日08:00术前讨论

赵永进主治医师汇报病历:田引儿,女,53岁,主因"外伤致右大腿疼痛、

肿胀、畸形伴活动受限2天"而入院。

患者于2天前走路时不慎摔倒,伤及右大腿,即感右大腿上部疼痛、畸形、

肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院,拍X片示:“右股骨颈骨折,骨折

线清晰,折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节,患者及家属为求进一步治

疗,特来我院,我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来,一般情

况可,无寒战及高热,无头痛及头晕,大小便正常。既往体健,否认肝炎、结核等

传染病史;否认高血压、心血管病病史,否认慢性肾炎及糖尿病病史;否认食物及

药物过敏史。

术前诊断:右股骨颈骨折

诊断依据1、病史:外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.

2、体征:患者平车推入病房,右下肢短缩约2cm,向内畸形,局部压痛明显,可触

及骨折端,闻及骨嚓音,有异常活动,主动活动不能,被动活动疼痛加剧。右足背

动脉搏动尚可,右足感觉正常,末梢血运可。

3、辅助检查:拍X片示:“右股骨颈骨折,骨折线清晰,折块移位明显”。

手术指征:具备。

李冠世主任医师指示:因患者高龄,尽快完善相关检查,做好术前准备,向患者家

属交代术中及术后相关注意事项,患者签字,择日手术。

拟行麻醉请麻醉科会诊。

术前准备1、术前相关检验:血常规、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显

异常。

2、术前与家属谈话(已行);具体术前准备:备皮更衣,禁食水.

术中注意事项:有关术中术后可能出现的意外和并发症(详见手术同意书)

以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。

门诊病历首页

姓名:李源性别:男年龄:75岁民族:汉族

婚姻:已婚职业:无出生地:呼市过敏药:无

住址:内蒙古电管局3号楼工作单位:无

就诊日期:2009年2月4日确诊日期:2009年2月4日

诊断:右桡骨远端粉碎性骨折

初诊:右桡骨远端粉碎性骨折2009年2月4日

主述:外伤致右腕部疼痛肿胀、活动受限7小时余

现病史:患者于7小时前行走时不慎摔倒,伤及右腕部,当时即感右腕部疼痛、畸

形、肿胀、功能障碍。急去中蒙医院拍片示:"右桡骨远端粉碎性骨折",未做特殊

治疗。患者为进一步治疗.前来我院求治,急诊以"右桡骨远端粉碎性骨折"收入院。

患者自入院以来,无寒战及高热,无头痛及头晕,大小便正常

既往史:否认肝炎,结核病史,否认手术外伤史,否认药物过敏史。

体格检查:患者步入病房,右腕部远端向桡背侧移位呈餐叉畸形,右腕部肿胀皮肤

可见淤斑,局部压痛明显,有纵向叩击痛。可触及骨折端,闻及骨嚓音,有异常活

动,主动活动不能,被动活动疼痛加剧。右桡动脉搏动有力。右手感觉正常。末梢

血运好。

实验室和物理检查:X光片示:右桡骨远端粉碎性骨折

初步诊断:右桡骨远端粉碎性骨折

处理:收入院

医师签名:白志刚

2014年03月29日08:00李冠世主任医师查房

今日患者精神状况可,各项生命体征平稳,无特殊不适主诉,查体:复查术后X片

回报:左股骨干骨折术后,折断对位对线良好,可见内置钢板及螺钉。敷料未见明

显渗出,切口未见明显红肿,无明显针线反应。李冠世主任医师指示:给予手术切

口清洁换药,继续对症治疗,嘱患者功能锻炼,有利消肿,遵医嘱。

冠世

2014年04月01日08:00李冠世主任医师查房

今日患者精神状况可,精神、食欲良好,各项生命体征平稳,无特殊不适主诉,查

体:敷料未见明显渗出,切口未见明显红肿,较健侧肿胀,无明显针线反应。李冠

世主任医师指示:给予手术切口清洁换药,继续对症治疗,嘱患者继续功能锻炼,

有利消肿,遵医嘱。

冠世2014年04月02日08:00出院记录

入院病情摘要:患者,田引儿,女,53岁,主因“左大腿疼痛、畸形伴活动受限7

小时”入院,入院后经医师查房一致诊断为:右股骨颈骨折。于2014年03月

23麻醉下行“右股骨颈骨折切开复位内固定术”,今患者术后第10日,一般情

况可,各项生命体征平稳,切口未见明显异常,大腿较健侧肿胀,今日患者要求出

院,告知患者出院相关注意事项,建议患者到上级医院复查四肢血管彩超,请示上

级医师后,患者自动出院。

最后诊断:右股骨颈骨折。

建议:尊敬的患者:为了保证您术后治疗的连续、有效,请您在出院后遵照医嘱

功能锻炼,定期复查,按时换药,到期拆线,避免外伤,避免负重6个月。如不按

遗嘱执行,出院后所出现切口感染及内植物松脱、弯曲、断裂等,我院将不承担任

何责任。请您在下面签字。

患方签字:关系:

出院医嘱:1、按时换药到期拆线14天;2、定期复查每3个月;3、在医师指导下

行功能锻炼;4、待骨折愈合后行内植物取出术;5、复查下肢血管彩超;6、不适

随诊。2014年05月02日13:00术后首次病程记录

患者入手术室,取仰卧位,待臂丛麻醉成功后,常规术区消毒、铺无菌巾单。

手法复位右桡骨远端粉碎性骨折后,术中拍片见位置良好,在第二掌骨和桡骨近端

分别拧入两枚外固定架螺丝钉,上外固定架,调整在轻度掌屈尺偏位固定,术中活

动腕关节见固定牢固。再次术中拍片示见折端对位对线良好。清点纱布器械对数,

术毕在麻醉师监护下安返病房。

李冠

2014年03月21日08:00李冠世代主治医师查房

今日术后第一日,患者一般状况良好,各项生命体征平稳,患者自诉患处疼痛,

外固定架固定牢固,针孔未见明显血性渗出,患肢稍肿胀,末梢血运佳,感觉正常。

李冠世主任医师指示:嘱其加强功能锻炼,有利消肿,继续抗炎对症治疗。

李冠

2014年03月22日08:00李冠世主任医师查房

今日术后第二日,患者精神状况可,血压135/90mmHg,体温不高,诉左腕部疼痛缓

解,查体:外固定架固定牢固,针孔未见明显渗出,切口未见明显红肿。李冠世主

任医师指示:给予手术切口每日一次滴酒精,继续对症治疗,嘱患者左腕部功能锻

炼,有利消肿,遵医嘱。

冠世

2014年03月23日10:00

李冠世主任医师今日查房:患者一般情况可,各项生命体征平稳,李冠世主任

医师指示:拟定于今日上午10:00在麻醉下行左股骨颈骨折复位内固定术,向患者

家属告知手术风险,术中及术后注意事项,患者签字,准备手术。

拟行麻醉请麻醉科会诊。

术前准备1、术前相关检验:血常规、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显

异常。

2、术前与家属谈话(已行);具体术前准备:备皮更衣,禁食水.术中注意事项:

有关术中术后可能出现的意外和并发症,以向患方详细交待患者同意手术并已履行

签字手续。2014年03月26日09:00李冠世主任医师代主治医师查房

今日患者无明显不适主诉,精神状态良好,各项生命体征平稳,查患肢明显肿

胀,左大腿切口部未见明显血性渗出,切口未见明显红肿,腕部外固定架无松动,

钉口无明显渗出。左手各手指活动自如,无麻木。术后X片回报:左桡骨远端骨折

术后,折端对位对线尚可,外固定架固定;左股骨颈骨折术后,折端对位对线可,

拉力螺钉内固定。李冠世代主治医师指示:给予手术切口部清洁换药,继续目前对

症治疗,嘱患者加强营养,床上功能锻炼,预防下肢静脉血栓的形成,因患者高龄,

减少输入液体,预防心衰,遵医嘱。

冠世

2014年03月29日09:00赵永进主治医师查房

今日患者一般情况可,无明显不适主诉,各项生命体征平稳,精神状态良好,

查患肢较健侧肿胀,左大腿切口部未见血性渗出,切口未见明显红肿,腕部外固定

架无松动,钉口无明显渗出。左手各手指活动自如,感觉可。李冠世代主治医师指

示:给予手术切口部清洁换药,继续目前对症治疗,嘱患者加强营养,床上功能锻

炼,预防下肢静脉血栓的形成,遵医嘱。

冠世

2014年04月01日09:00李冠世代主治医师查房

今日患者无明显不适主诉,精神状态良好,患肢仍见肿胀,左大腿切口部未见

血性渗出,切口未见明显红肿,外固定架无松动,钉口无明显渗出。左手各手指活

动自如,感觉可。李冠世代主治医师指示:建议患者到上级医院复查下肢血管彩超,

嘱患者加强营养,床上功能锻炼,预防下肢静脉血栓的形成,给予手术切口部清洁

换药,继续目前对症治疗,遵医嘱。

冠世

2014年04月02日08:00出院小结

入院病情摘要:患者,李文桃,女,67岁,主因“左腕部、左髋部疼痛、肿胀

伴活动受限8小时”入院,入院后经医师查房一致诊断为:左股骨颈骨折、左

桡骨远端骨折。于2014年05月02麻醉下行“左桡骨远端骨折闭式复位外固

定术”,于2014年03月23麻醉下行“左股骨颈骨折切开复位内固定术”,手

术顺利,今患者术后第13日,一般情况可,各项生命体征平稳,切口未见明显异

常,大腿较健侧肿胀,今日患者要求出院,告知患者出院相关注意事项,建议患者

到上级医院复查四肢血管彩超,请示上级医师后,患者自动出院。

最后诊断:左股骨颈骨折、左桡骨远端骨折。

建议:尊敬的患者:为了保证您术后治疗的连续、有效,请您在出院后遵照医嘱

功能锻炼,定期复查,按时换药,到期拆线,避免外伤,避免负重6个月。如不按

遗嘱执行,出院后所出现切口感染及内植物松脱、弯曲、断裂等,我院将不承担任

何责任。

出院医嘱:1、按时换药到期拆线14天;

2、定期复查每3个月;

3、在医师指导下行功能锻炼;

4、待骨折愈合后行内植物取出术;

5、复查下肢血管彩超;

6、不适随诊。

冠世

内蒙古医学院第二附属医院

住院病历续页

住院号:C26621姓名:李源第8页

2008-04-249am任前贵主治医师查房

今日查房,患者一般状况良好,患者自诉患处偶有疼痛,查体:生命体征平稳,

针道部位无渗出。外固定架固定可靠,患肢末梢血运佳,感觉正常。白志刚主任医

师查房加强抗炎对症治疗。

任前贵

2008-04-109am白志刚副主任医师查房

今日查房,患者精神状况可,诉患处无疼痛,查:生命体征平稳,针道部位

无渗出,右手各手指活动自如。白志刚主任医师指示:同意目前诊疗方案,继续抗

炎对症治疗。

任前贵2008-04-133pm

今日查房,患者精神状况可,诉患处无疼痛,查:生命体征平稳,针道部位无渗出,

右手各手指活动自如。白志刚主任医师指示:同意目前诊疗方案,继续抗炎对症治

疗。

任前贵

2008-04-168am白志刚副主任医师查房

今日白主任查房,患者一般情况可,各项生命体征平稳,查病人,无其它不适白志

刚主任指示:行主动功能锻炼,防止患者术后关节活动受限。但患者目前针道部位

敷料包扎整洁,无渗出,周边无红肿,体温不高,白志刚副主任医师指示:继续

上述治疗不变。

任前贵

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