护理查房记录单

查房时间

主讲人王丹云

查房地点

记录人

外科护士站

参加人员

阅读签名

患者主要信息

姓名

住院号

吴凤英

2018100338

性别

护理级别

女

一级

年龄

疾病诊断

床号

右股骨颈骨折

6

一、责任护士汇报病史

(一）主要病情

简要病情

主诉：跌倒致右髋部疼痛伴活动受限2天。

现病史：2天前,患者走路时不慎跌倒,以右髋部先着地，否认伤及其他部位。伤后患者无昏迷，感右

髋部疼痛明显，右髋关节屈伸活动受限，右下肢不能负重行走，无全身出冷汗，无胸腹部疼痛，无

足趾活动受限及麻木，无趾端发凉。由家属急送上海公利医院就诊，查骨盆平片提示：右股骨颈骨

折，部分移位，予以消肿、止痛治疗，患者要求进一步手术处理，转来我院骨科。

患者伤后神志清、精神可，食纳可，睡眠可，二便正常，体重无明显改变。

(二）辅助检查

2018年1月20日公利医院门诊骨盆平片提示：右股骨颈骨折，伴移位。

(三）主要治疗

予完善相关辅助检查后，患者于1月26号下午在全麻下行"左股骨颈骨折闭合复位、空心钉内固定

术"。手术经过顺利，术后患者安返病房，术后予心电监护，氧气低流量持续吸入，头孢呋辛钠抗炎、

奥美拉唑护胃、氨溴索化痰，注意观察生命体征及切口情况

（四）专业照护（专科护理、基础护理）

基础护理

1.保持床单位清洁、干燥，保护皮肤避免破损。

2.加强巡视，助病人洗漱、沐浴、饮食和做好安全防护，使病人能够保持正常、规律的排尿、

排便型态。

3.心理护理：采取有效的沟通方式，对病人的挫折感表示理解，提供较为固定的生活环境。

专科护理

1.密切观察患者体温及切口情况。如出现疼痛持续并进行性加重，局部有红，肿，热，痛表现，伴

有体温升高，脉搏增快，白细胞计数升高等应警惕切口感染的发生。

2.局部配合理疗

3.尽量避免搬运或移动病人，搬运时将髋关节予患肢整个托起

4、严密监测心率，心律，血压的变化，观察病人面、神志等；

5、观察患者用药情况，注意药物不良反应；

6、患者既往糖尿病史，高血压史，予持续测量血糖，血压。

二、责任护士提出需要解决的护理问题

1、疼痛：与术后伤口有关

2、焦虑：与知识的缺乏有关

3、躯体活动障碍与骨折有关

三、护理措施

1、疼痛：

（1）观察患者疼痛的程度、性质、部位，给予心理支持，安慰；

（2）予教导使用镇痛泵

2、焦虑

（1）加强疾病及其防治知识的宣教，使患者了解病因病理，积极主动配合治疗；

（2）加强心理护理，缓解不良情绪；

（3）做好术前指导，术后宣教。

3、躯体活动障碍

尽量避免搬运或移动病人，搬运时将髋关节予患肢整个托起

四、潜在护理问题

1、有肺部感染的危险：

1.保持室内空气新鲜，温湿度适宜，

2.采取合理卧，定时协助患者更换体位，扣背，每日数次进行深呼吸有效咳嗽，及时清除呼吸道

分泌物，鼓励患者积极配合呼吸道训练

3.观察生命体征变化

2、有深静脉血栓形成的危险

1.注意观察腓肠肌有无隐痛表现，出现压痛要警惕腓肠肌静脉丛有血栓形成。

2.加强小腿肌肉的静态收缩和踝关节的活动，促进血液循环

3.血栓一旦形成，患肢制动，禁止局部、理疗，以免栓子脱落引起肺栓塞。

3、潜在并发症：压疮

1.保持患者卧位舒适，防止摩擦力和剪切力

2.应用气垫床以减缓受压部位的受重力度

3.保持床单位及皮肤的清洁干燥，及时更换污染床单

4.如皮肤持续红肿，应解除继续受压，不主张局部，以免加重皮肤损伤

五、健康宣教

将患肢放于外展微曲髋位，可用枕头垫于脚下，以抬高患肢，预防肿胀，平卧时双腿之间应垫枕头，

使双腿不能并拢，不得向患侧翻身，应绝对避免髋内收动作，如交叉腿等，疼痛消失后即可在床上

做下肢股四头肌的等长收缩运动，髋关节及膝关节的主动屈伸运动。2天后可扶患者床上坐起；5-7

天后可坐轮椅下床活动；3-4周后扶双拐下地，患肢不负重行走；3个月后患肢稍负重，6个月可完

全负重行走。卧床期间不可使患肢内收，坐起时不能交叉盘腿。若骨折复位良好，术后早期即刻扶

双拐下床活动，逐渐增加负重重量，X线检查证实骨折愈合后可弃拐负重行走。

六、讨论

提问：如何搬运患者

采取三人平托法，分别托住头颈部，腰臀部及双下肢，将髋关节于患肢整个托起，同时用力，

保持患者身体平直不扭曲，并注意保护手术部位，防止关节脱位或骨折断端移位造成新的损

伤

下肢静脉血栓的预防及健康宣教？

1.预防期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，定时更换体位。鼓励患者进行深呼吸及咳嗽

2.若病情允许，尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施

3.注意患者双下肢有无泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站

立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。

4.低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物

七、护士长总结

老年人股骨颈骨折围手术期护理及术后康复护理的好坏直接影响到手术的成败和患者术后的生活质

量，因此有效综合护理和正确指导患者功能锻炼是预防老年股骨颈骨折并非。缩短卧床及住院时间

的重要保证。作为我们临床护士应密切观察病情，发现异常及时告知主管医生，并配合处理。