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第一章创伤与急救根本问题

骨折系指骨的完整性和连续性受到破坏。绝大多数骨折为各种各

样暴力所引起；也有一些少见的骨折并无明显外伤史，如病理性或疲

劳性骨折。关节失去正常的对合关系称为脱位。骨折、脱位的诊断依

靠病史、查体和影像学检查往往并无困难，但对于没有明显移位的成

人骨折及儿童、青少年的青枝骨折需注意不可过度依赖影像学检查，

以免漏诊；高能量损伤，如交通事故、高处坠落等严重创伤造成的多

发性骨折也易出现漏诊，接诊时要注意全面检查。

骨折、脱位的治疗方法很多，但均包括复位、固定、功能锻炼三

大容。良好的复位及恰当的固定是早期功能锻炼的根底，而积极、正

确的功能锻炼是患者早日恢复正常生活、工作能力的关键。

软组织损伤较骨折、脱位更为常见，诊治过程中往往因骨折、脱

位的存在而被忽略，但其却能直接影响到骨折、脱位的修复；严重的

软组织损伤可因局部血供障碍而继发组织坏死、感染而致骨折延迟连

接、骨不连、骨髓炎等不良后果，加重治疗困难。

第一节多发骨与关节损伤

首次检查和抢救

在首次检查时应用“ABCDE〞法那么，包括气道(Airway)、呼吸

(Breathing)、循环(Circulati。n)、伤残(Disability)和暴露(Exposure)。优

先考虑的身体功能是主要核心器官的氧气和营养的供给，如果这些功

能受损，将很快导致死亡或永久性损伤。需要注意的是呼吸功能受损

比血压下降和循环衰竭更快地威胁生命，而气道阻塞比呼吸功能受损

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更快地引起死亡。另外，发现随时威胁生命的问题，应在首次检查时

立即实施抢救措施。

1．气道处理是对所有创伤患者应优先考虑的，呼吸噪声、打鼾、

发出咯咯声或尖声及呼吸困难都说明有气流异常和口腔、气管的不通

畅。必须检查口腔和咽部，去除所有阻塞物；必须给予吸氧；必须经

常重复检查气道的通畅，尤其是对于有面部损伤的患者。

2.快速评估患者的呼吸精神状态改变或呼吸音异常提示氧合或

通气功能受损。首次检查最常发现的威胁生命的胸部损伤是力性气

胸、大量血胸、心脏压塞、连枷胸、胸部开放伤和气胸。

3.在建立静脉通路、输液的同时进展循环的判断。

二、第二次检查

在了解和稳定危及患者生命的损伤后，应从头到脚进展彻底的检

查。对那些已经在首次检查中发现的问题必须重复检查。最重要的是

持续监测、重新判断，在第二次检查和最终治疗的同时进展复。尽可

能地获取完整的病史。第二次检查时应彻底体格检查，应考虑进展其

他诊断试验。经钝性伤后高度可疑脊柱损伤的患者，还应拍骨盆、胸

椎和腰椎的正位及侧位X线片。动脉造影、CT扫描、泌尿生殖系统

造影等，可根据具体情况采用。应防止就医于无法进展重要生命体征

监测或不能进展急诊抢救的地方。

三、最终治疗和第三次检查

在鉴别和处理威胁生命的损伤后，进展最终治疗，包括可能需要

的所有特殊检查。此时可以实施总体治疗方案，同时根据患者的损伤

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类型考虑优先顺序和专科会诊意见。第三次检查应在第二次检查后尽

早进展，重新仔细进展有序的评估和全面检查。其他检查应根据患者

的病情稳定情况和继续抢救的需要加以考虑。

第三节骨筋膜室综合征

【概述】骨筋膜室综合征是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组

成的骨筋膜室的肌肉和神经因室压力增高、急性缺血而产生的一系列

病症和体征。常见于前臂掌侧和小腿闭合性严重创伤，间隔组织进展

性水肿、出血，或因肢体包扎过紧、严重局部压迫导致相应间隔压力

增高、肌肉、神经急性缺血，如不及时治疗，常造成缺血性坏死、挛

缩(如V()1kmann挛缩)，带来严重病残。

【分类】

1．濒临缺血性肌挛缩指严重缺血早期，经积极处理及时恢复血

液供给，可防止发生或只发生少量的肌肉坏死，而不影响患肢的功能

或影响很小。

2．缺血性肌挛缩时间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺

血经积极治疗，恢复其血供后，有局部肌肉组织坏死，由纤维组织修

复，形成瘢痕挛缩，出现特有的畸形如爪形手、爪形足等。

3.严重的完全缺血性组织坏疽。

【诊断】骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主。只是在持

续缺血，发生广泛坏死时，才出现全身病症，如体温升高、脉搏增快、

血压下降、血沉加快、尿中出现血红蛋白等。临床表现为：

1·患肢持续进展性剧烈疼痛，为早期病症，到晚期疼痛消失。

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2·神经组织对缺血最敏感，感觉障碍出现早，表现为受压神经

支配区感觉麻木、异常。

3·手指或足趾呈屈曲状态，肌力减弱，被动牵伸指或趾时可引

起剧烈疼痛，为肌缺血的早期病症。

4·患肢外表皮肤略红、温度稍高、肿胀、压痛、力增高，到晚

期出现患肢苍白或发绀。

5·早期患肢远端脉搏、毛细血管充盈时间可能正常，晚期脉搏

消失。

【治疗】

l·本症一旦确诊，应立即切开所有压增高的骨筋膜间隔。早期

彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血坏死的唯一有效方法。

如力过高，伤口可不缝合，待消肿后进展二期缝合或植皮闭合伤口。

2·处理全身病症，包括抗休克、纠正酸中毒和高钾血症、处理

肾衰竭。

【临床表现】患肢可见皮肤及软组织创面，局部患者就诊时骨折

尖端尚暴露在外；多发生于交通事故、高空坠落、机械绞轧、弹伤

等高能量损伤之后，患者可同时伴有烦躁、精神萎靡、虚汗、手足发

冷、心率加快、血压进展性下降等创伤性、失血性休克表现。

【诊断】

1．直视下见到骨折端，或伤口流出漂浮油滴的血液，或急诊探

查时可直接触及骨质，可诊断为开放性骨折。

2．X线表现

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(1)X线片上骨折端露出于软组织阴影之外。

(2)软组织有空气阴影。

3．开放性骨折常合并血管、神经损伤，应检查患肢远端动脉搏

动、皮温皮及肢体感觉、运动有无异常。疑有血管损伤者应行多普

勒超声波检查。

4．注意全身情况，警觉有无脏或其他伴发损伤。

5．分型开放性骨折Gustil0一Anderson分型：

I型：伤口清洁，长度缺乏1cm。

Ⅱ型：伤口长度超过lcm，但无广泛软组织挫伤，骨折端仍有血供。

Ⅲ型：软组织损伤严重，创缘血供不良，可伴有重要神经血管损伤。

6．潜在性开放骨折，由于重力碾锉，在造成骨折的同时使皮肤

广泛皮下剥离；此时皮肤不一定有伤口，但以后往往局部或全部坏死，

转化为开放性骨折。

治疗】

1．视全身情况和生命体征而定，复合伤患者应由有关科室人员

共同处理。

2．止血带的应用伤口有活动性出血时需加压包扎或用止血带，

并立即转送手术室探查血管损伤。如患者来院时已使用止血带，必须

询问止血带使用时间和是否曾定时放松，应即行伤口包扎后松除止血

带，松除止血带后如仍有后续出血，应立即使用器械止血。如止血带

持续安放时间过久，估计组织已广泛坏死，那么止血带不宜立即放松，

必须做好输血、补液等准备工作前方可缓慢松除止血带，以免毒素骤

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人血循环引起血压突降。

3．伤口用消毒敷料或尽可能干净的毛巾、衣物等加压包扎，并

抬高患肢，未经清创，切勿将外露的骨折端还纳。

4．治疗原那么为尽早变开放性骨折为闭合性骨折。伤口的关闭

需考虑以下因素：

(1)受伤时间：一般8小时以的新鲜伤口可以彻底清创后一期缝

合，伤口力过大的可通过成形手术缝合或做减切口；8～24小时以伤

口仍可做清创术，能否缝合那么应根据伤口的具体情况而定；超过

24小时的创口已有感染者，不宜做清创术，可去除伤口可见到的异

物。

(2)伤口情况：如有严重污染、天气炎热、创面已转灰暗并有异味

时，即使伤后不满8小时，清创后仍不宜一期缝合；反之如果伤后已

超过8小时，但创面比拟干净，清创后仍可缝合。

(3)皮肤缺损：皮肤有缺损时首先考虑用中厚层皮肤移植。骨骼、

神经、血管和裸露肌腱外表均不宜做游离植皮，可根据具体情况和条

件采用转移皮瓣、带蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣移植来覆盖创面。由于

创伤区周围皮肤可能也受过暴力，做转移皮瓣需慎重考虑。

(4)皮肤剥脱：广泛的皮肤皮下剥脱伤，虽无明显伤口或伤口较小，

但经判断已有明显血运障碍者，应急诊切除后植皮。假设判断不清时，

应抽出皮下血、密切观察，可在伤后48～72小时在麻醉下检视伤口，

做第2次清创术，去除在48～72小时新形成的坏死组织，并采用适

宜的皮瓣覆盖创面。

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5．骨折固定伤后时间短且伤口干净可采用固定，以简便、可靠

而又不增加软组织损伤为原那么，感染时机较多的小腿和大腿开放性

骨折可考虑外固定架，或采用骨牵引，以便于更换敷料。如骨折复位

不佳，需待伤口完全愈合后再行处理。在伤口未可靠愈合时强行手法

复位可能使伤口感染。已做骨牵引者，可调整骨牵引以矫正畸形。

6．血管、神经损伤的处理

(1)神经断裂者需争取对端缝接。有缺损者应用黑丝线或金属丝将两

断端固定在邻近软组织上，有助于二期修复时识别，且可防止神经回

缩。

(2)主要血管断裂者应迅速吻合。动脉缺损可采用自体静脉倒置移

植，血循环建立后应第2次清创。

(3)动脉缺损又有皮肤缺损者可考虑运用显微外科技术设计一期

组织移植，同时解决皮肤和血管的缺损。

7·常规使用破伤风抗毒素1500U，给药前须做皮肤过敏试验，

阳性者需用脱敏注射。污染严重者应给4500U，或伤后每周1次，共

给3次。对有粪便、污泥等重度污染的伤口，伤后应注射多价气性坏

疽抗毒素10000U。如疑有气性坏疽，应立即一次注射抗毒素30000～

50000U。

8·开放性骨折本身的主要潜在危险为感染。重度开放性骨折还

涉及肢体能否保存的问题。预防感染主要依靠彻底的清创，同时应尽

早使用抗生素预防感染，选用广谱抗生素。术后严密观察患肢的血循

环和有无感染发生。如有感染需及早引流。

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第二节下肢骨折

一、股骨颈骨折

股骨颈骨折多数为关节囊骨折，是50岁以上老年人最常见的骨

折，尤以女性或骨质疏松者多见。致残和病死率较高，严重危害老年

人生活质量。中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。由于局部血供因

素，常可导致骨不连接或股骨头缺血性坏死等并发症。

【临床表现】多见于老年女性，多有绊倒、扭伤或其他外伤病史，

暴力有时不剧烈，可因疏忽而延误诊治。

【诊断】

1．病症

(1)外伤后引起髋部疼痛。

(2)髋关节主动活动受限。

(3)除少数外展嵌顿型骨折以外，多数患者伤后站立、行走功能明

显受限。

2．体征

(1)患者髋部轻度屈曲、收位。

(2)下肢45。～60。外旋、短缩畸形。

(3)髋关节被动活动感觉疼痛。

(4)腹股沟中点压痛。

(5)大转子上移并有叩痛。

(6)下肢纵向叩击痛阳性。

3．辅助检查髋关节X线正侧位片可明确诊断，注意有无骨质疏

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松。按骨折线移位程度(Garden分类)可分为：

(1)不完全骨折，外展嵌顿型。

(2)无移位的完全骨折。

(3)局部移位的完全骨折。

(4)完全移位的完全骨折。

如早期X线片阴性，而临床病症明显，疑心有骨折可能，应卧

床休息，穿防旋鞋制动，相隔2～3周后再次摄片，以排除骨折。

【治疗原那么】

1．无移位(Garden工、Ⅱ)或外展嵌顿型骨折对于老年人，如条

件允许，可行简单固定治疗，稳定性骨折端，减少再移位可能，亦便

于护理，减少并发症。如无条件，可采用患肢外展位皮肤牵引或穿防

旋鞋保持患肢于外展、旋转中立位。鼓励半卧位、股四头肌舒缩活动。

2．有移位(GardenⅢ、Ⅳ)骨折明确诊断后，检查和调节全身状

况，除外手术禁忌，择期手术。手术治疗方案应根据患者具体情况，

包括年龄、体质、骨骼密度、科疾病、外伤持续时间、骨折移位程度

和经济情况以及手术的医师经历与条件，选择F列手术：

(1)闭合复位固定：固定可选用多钉固定，如3枚加压空心螺钉固

定。

(2)人工股骨头或全髋关节置换术：多根据患者生理年龄、体质、

活动度、骨折类型、髋臼有无病变等诸多因素选择。

3．年龄过大、体力较差、伴有严重的科疾病而不宜采用手术治

疗或患者与家属拒绝进一步治疗者，如骨折无移位，可做下肢皮肤或

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骨牵引。牵引时下肢外展、中立位，在抬高床脚的同时患者取半卧位，

加强护理，防止并发症的发生。如骨折已有移位，那么不可能通过牵

引使骨折愈合，可放弃骨折治疗，早期坐起，有条件时即离床用双拐

或轮椅活动。

4．儿童和青少年股骨颈骨折骨骼牵引、闭合复位、细圆针或螺

纹钉固定，应推迟开场负重时间。

二、股骨转子间骨折

股骨转子间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域的骨折，为关

节囊外骨折。该部位血供良好，因此很少有骨不连接或股骨头缺血性

坏死发生，但常可引起髋翻畸形。

【临床表现】多见于老年患者。患髋直接暴力外伤史。

【诊断】

1．病症

(1)外伤后引起髋部剧烈疼痛。

(2)髋关节活动受限。

(3)不能站立、行走。

2．体征

(1)患髋肿胀，局部皮下淤血。

(2)下肢90。外旋、短缩畸形。

(3)髋部前方压痛。

(4)大转子有叩痛。

(5)下肢传导叩痛。

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3．辅助检查对疑有骨折的患者均应拍髋部正侧位X线片以明确

诊断和分型。特别注意小转子区骨折情况。通常按照骨折后稳定程度

分类：

工型骨折：指骨折线自外上方向下方延伸。

(1)骨折沿股骨转子间线延伸，自大转子到小转子而骨折无移位，

属稳定性骨折。

(2)骨折复位后，骨折部位股骨、后侧皮质可获得稳定接触，属稳

定性骨折。

(3)骨折复位后，骨折端股骨、后侧皮质未接触，属不稳定性骨折。

(4)粉碎骨折，复位后不稳定，属不稳定性骨折。

Ⅱ型骨折：指骨折线从外下方向上方延伸，属不稳定性骨折。

【治疗原那么】恢复或保持正常颈干角及前倾角，防止髋翻畸形。

1·稳定性骨折可行保守治疗，多为骨牵引，但患者可因长期卧

床引起其他并发症，所以如果条件允许，建议手术固定。固定方法有

动力髋螺钉(DHS)等。术后可早期不负重活动。

2·不稳定性骨折由于小转子骨折，股骨距受损，侧支柱稳定性

减弱，复位后有明显髋翻倾向，多采用手术固定，固定方法有Gamina

钉、角形接骨板、动力髋螺钉(DHS)等。术后宜早期活动，防止并发

症发生。

第四节脊柱骨折

一、颈椎骨折

【概述】有头部外伤痕迹者，应注意是否有颈椎损伤的可能。

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【颈椎骨折分类】

1．按损伤节段

(1)寰枢椎骨折脱位

(2)寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折)

(3)枢椎齿状突骨折及伸展型骨折(Hangman骨折)

(4)C3~C7椎体骨折

2．按损伤部位

(1)单纯椎体压缩骨折

(2)椎体压缩骨折合并附件骨折、脱位

(3)一侧或两侧小关节交锁导致颈椎脱位

(4)无骨折脱位的颈脊髓损伤(挥鞭伤)

3．按稳定程度

(1)稳定性颈椎损伤

1)单纯椎体楔形压缩骨折，椎体前缘压缩不超过1／3，后纵韧带无

损伤。

2)椎体前缘撕脱骨折

3)单纯椎板骨折

4)单纯棘突骨折

5)无移位的侧块骨折

6)单纯横突骨折

(2)不稳定性颈椎损伤

1)颈椎屈曲压缩型骨折

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2)泪滴样骨折

3)颈椎前脱位

4)颈椎爆裂骨折

5)颈椎后脱位

【临床表现】颈椎损伤后，头颈枕部疼痛，活动受限，损伤部位有

压痛。脊髓休克表现：损伤平面以下感觉消失，胸式呼吸消失；四肢

缓慢性瘫痪，生理反射消失。

肢体感觉运动障碍：

上颈髓(C1～C4)：累及呼吸中枢，导致呼吸麻痹，同时因膈肌瘫痪

造成呼吸困难。不同程度的四肢痉挛性瘫痪。可伴有心血管病症。

中颈髓(C5～C7)：累及躯干部位感觉平面；下肢痉挛性瘫痪；上

肢缓慢性瘫痪。

下颈髓(C8～T1)：累及躯干部位感觉平面；下肢痉挛性瘫痪；上

肢可见爪形手。

【诊断】根据严重外伤史，临床表现和X线检查可以明确诊断。

X线正侧位片不仅可以显示骨折，并能判断骨折的类型和移位情

况，必要时应行脊髓造影、CT或MRI，以明确骨折、椎间盘突出及

脊髓损伤。注意评估患者的生命体征和脊髓损伤情况。

【治疗】

1．现场急救

2．支持治疗首先对患者的生命体征进展评估，积极抢救患者生

命。呼吸困难者，要保持呼吸道的通畅，甚至机械通气。待病情稳定

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后再处理脊柱骨折。

3．保守治疗稳定性颈椎骨折脱位、压缩或移位较轻者，可行保

守治疗。常用方法包括：卧床休息、枕颌带卧位牵引复位、颅骨牵引、

Halo头胸固定架牵引等。除去牵引后，改用头颈胸石膏或支具固定。

4．手术治疗手术治疗的目的是通过脊髓和神经根减压、骨折和

脱位的复位以及早期的固定，使颈椎的正常生理序列和稳定性得到恢

复。手术方式较多，应根据外伤的类型和脊髓神经根受压的具体情况

加以选择。

固定的指征是：各种不稳定的颈椎外伤。按照手术人路可将固定

分为前方固定和前方固定两类。前者用于脊髓和神经根前方受压，行

前方减压和植骨后。

第十四章腰椎疾病

第一节腰椎问盘突出症

【概述】腰椎间盘突出症是指腰椎问盘退行性改变、纤维环破裂、

髓核突出压迫神经根或马尾神经所产生的临床症候。

【临床表现】

1．腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要病症。腰痛常发生于腿痛

之前．也可两者同时发生；大多有外伤史，也可无明确诱因。疼痛具

有以下特点：

放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为L3、

L4间隙突出，因L4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。

一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加

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重腰痛和放射痛。

活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，

并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床

上以缓解病症。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。

2．脊柱侧凸畸形主要弯曲在下腰部，前屈时更为明显。侧凸

的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，

躯干一般向患侧弯。例如，髓核突出位于神经根前方，脊柱向患侧弯

曲，如向健侧的弯曲那么疼痛加剧。

3．脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧，

可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈

后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受

限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

4．腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压

痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。

5．直腿抬高试验阳性由于个质的差异，该试验阳性无统

一的度数标准，应注意两侧比照。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足

的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经

受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。

6．神经系统检查L4、L5突出(L4神经根受压)时，可有膝反射

减退或消失，小腿侧感觉减退；L4、L5突出(L5神经根受压)时，小

腿前外侧足背感觉减退，伸踇及第2趾肌力常有减退；L5、S1间突

出(S1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌

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力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫病症严重者患肢可有肌肉萎

缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎

管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经

损害病症，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、

股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤病症，但

一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常

有小便失控、湿裤尿床、大便秘结、性功能障碍，甚至两下肢局部或

大局部瘫痪。

【辅助检查】需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加拍左、右斜位

片。常有脊柱侧凸，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。x线

征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾

患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者

或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作脊髓造影、CT扫描和

MRI等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患

者并不能完全除外腰椎间盘突出。

【诊断】大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床病症或体征即可

做出正确的诊断。主要的病症和体征是：

(1)腰痛合并“坐骨神经痛〞，放射至小腿或足部，直腿抬高试验

阳性；

(2)在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至

小腿或足部的放射性痛；

(3)小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射

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减退或消失。

X线片可排除其他骨性病变。

【鉴别诊断】

1．腰椎小关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎小关节，为

滑膜关节，有神经分布。当小关节上、下关节突的关系不正常时，急

性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，

出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1．5cm处，可有向同侧臀部或

大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超

过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。

对鉴别困难的病例，可在病变的关节突附近局部封闭，如病症消失，

可排除腰椎间盘突出症。

2．腰椎椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的病症，患者自诉步行

一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息前方能继续行走。

骑自行车可无病症。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者

有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓

造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。

3．腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰

痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反响，腰痛较剧烈，X线

片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早

期局限性结核病灶有独特诊断价值。

4．椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原

发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。

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5．脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进展性疾患，无问歇好转或自

愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊

髓造影检查可明确诊断。

【治疗】

1．非手术治疗卧硬板床休息，辅以理疗和，常可缓解或治

愈。

2．手术治疗手术适应证：

(1)非手术治疗无效或复发，病症较重，影响工作和生活者。

(2)神经损伤病症明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎问盘纤维环

完全破裂髓核碎片突出至椎管者。

(3)中央型腰椎问盘突出有大小便功能障碍者。

(4)合并明显的腰椎椎管狭窄症者。

可根据突出物大小，患者体质等决定手术方式，如椎间盘镜下髓

核摘除术、开窗髓核摘除术、半椎板或全椎板切除术，如手术对椎体

稳定性破坏较大，宜同时行固定及植骨融合术。

第二节腰椎椎管狭窄症

【概述】腰椎椎管狭窄症是指椎管(中央椎管)、侧椎管(神经根管)

因某些骨性或纤维性构造异常导致一处或多处管腔狭窄，压迫马尾神

经或神经根引起的临床病症。

【诊断】

1．典型表现

(1)本病由先天性椎管狭窄或退行性病变引起的继发性狭窄所致。

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多发生在中年以上，男多于女，下腰段为主。

(2)多年的腰背痛，逐渐开展到骶尾部，臀部下肢痛，行走站立时

加重，前倾坐位、蹲位时减轻。

(3)间歇性跛行。

(4)患者主观病症重、客观体征少。

2．查体腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时

可出现下肢病症。下肢可有肌力、感觉障碍，跟腱反射常减弱或消失。

3．检查

(1)X线平片：见腰椎弧度改变，关节突肥大，椎间隙变窄，椎体

滑脱等。x线平片椎管测量只供参考。脊髓造影：可出现完全或不完

全梗阻。

(2)CT、．MRI扫描：CT在显示侧隐窝的变化和神经根受压变形

或移位方面有优势，而MRI可显示蛛网膜下腔受压的程度，直接观

察到椎间盘纤维环膨出，在显示病理变化及周围关系方面具有优势。

诊断步骤

1．初步诊断多年的腰背痛伴间歇性跛行，主观病症重客观体征

少。腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时可出现下

肢病症。

2．确定诊断根据临床特点及典型X线、CT或MRI扫描阳性结

果确定诊断。

【临床分类】1976年Willis和：McIVOI‘将椎管狭窄症分为

三类：中央管狭窄、神经根管狭窄及椎间孔狭窄。此分类简单明了，

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临床易于应用，但这种分类方法不能包括所有腰椎椎管狭窄症的病理

特点，不能提示狭窄的程度及手术减压围。

Arnoldi等根据腰椎椎管狭窄症的原因、解剖及病理生理，将腰

椎椎管狭窄症分为两大类及诸多亚型。第一类为先天发育性椎管狭窄

症，包括特发性和软骨发育不全性椎管狭窄症。第二类为继发性椎管

狭窄症，其中包括退行性椎管狭窄症、混合型椎管狭窄症、脊柱滑脱

或狭部不连椎管狭窄症、医源性椎管狭窄症、创伤晚期改变所致椎管

狭窄症以及其他代和炎症引起的椎管狭窄症。此分类方法根据腰椎管

而定。同时也适用于脊柱其他部位的病变。这种分类方法详细反映了

腰椎管狭窄的病理生理特点，全面分析可能发生腰椎管狭窄的病因，

为临床治疗提供了可靠的诊断依据。

1988年Lee等根据腰神经根管走行方向及形状特点、容物、病理

生理及手术减压的不同需要，将神经根管狭窄分为三类：①神经入口

狭窄：此区位于腰椎管侧方至上关节突下方；②中间区狭窄：位于关

节突关节及椎弓根下方；⑧神经出口狭窄：位于椎间孔围绕的区域。

此分类方法明确了神经根管狭窄的围，对确定手术减压目的、减少对

脊柱的损伤、保持脊柱的稳定性有其极大的临床意义。

【治疗】

1．非手术治疗非手术治疗包括：药物治疗、改变活动方式、应

用支具和硬膜外激素封闭。有效的理疗方法是腰肌强度锻炼和有氧安

康训练。用于软组织理疗的方法较多，包括：热疗、冰疗、超声、按

摩、电刺激和牵引等方法，虽较常用，但对腰椎疾患的疗效尚未得到

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证实。

腰围保护可增加腰椎的稳定性，以减轻疼痛，但应短期应用，以

免发生腰肌萎缩。硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议。

2．手术治疗

(1)手术指征：当患者生活质量降低，疼痛不能耐受，且经保守治

疗无效时，可考虑手术治疗，同时病症和体征应与影像学检查结果相

一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。必须强调：手术目的

是减轻下肢病症，而不是减轻腰痛，虽然术后腰痛也有减轻；手术目

的是减轻病症而非治愈。

(2)手术方式：腰椎管狭窄减压术式根本上分为广泛椎板切除减压

和有限减压两类。

(3)植骨融合问题：以下因素应考虑需同时行植骨融合术：

1)伴退行性变性椎体滑脱。

2)伴有脊柱侧凸或后凸：对腰椎椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行

广泛减压，有造成脊柱失稳或畸形加重的可能，因此有必要同时行关

节融合术，但并不是所有椎管狭窄伴侧后凸者均行融合术。是否同时

行融合术，取决于4个方面：①弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线

片显示弯曲可局部纠正，单纯减压有弯曲开展的危险；②弯曲是否进

展，假设有进展就有融合的指征；③是否伴有椎体侧方滑脱，如有侧

方滑脱那么说明该节段不稳定，单纯减压会加重不稳定；④侧凸凹侧

有明显的神经受压时，行凹侧椎板和局部小关节切除，难以到达凹侧

神经充分减压，扩大减压需考虑融合术。

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3)同一平面复发性椎管狭窄：当确定再次行手术治疗时，应考虑

同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除，以扩大侧隐窝

和中央椎管，关节突关节切除超过50％会导致节段性不稳。复发性

椎管狭窄伴有医源性滑脱时，再次手术要考虑植骨融合，以增加脊柱

稳定性。

4)小关节去除过多：由于手术时小关节切除或切除>50％会引起

不稳定，应同时行脊柱融合术，以防术后脊柱不稳或疼痛。如果至少

有一侧小关节的完整性保存，脊椎的稳定性就能维持。

(4)脊柱固定：植骨融合是否同时应用固定器械争议较多。固定的

目的是：纠正脊柱畸形；稳定脊柱；保护神经组织；降低融合失败或

提高融合率；缩短术后康复时间。适应证为：

1)稳定或纠正侧凸或后凸畸形。

2)2个或2个以上平面行较为广泛的椎板切除。

3)复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱。

4)动力位X线片示，椎体滑移超过4mm，上、下终板成角大于

10°。

固定方法的选择应以短节段固定为主，根据术者掌握的熟练程度

和患者的实际情况灵活应用。

总之，对腰椎椎管狭窄症外科治疗仍存在许多争议，目前倾向于

减少对脊柱稳定性的损害，以及如何维持脊柱稳定性而采取多种手术

方法，终究哪一种手术方法最为满意，应根据患者的临床病症、体征

及腰椎椎管狭窄症的类型而定，但必须遵循腰椎椎管狭窄症的手术原

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那么：即对脊髓、神经根彻底减压，使其有一定活动围，而又不影响

脊柱的稳定性。

第二十一章化脓性骨髓炎

化脓性骨髓炎是化脓性细菌所引起的骨膜、骨质和骨髓的炎症。

最常见的致病菌是金黄葡萄球菌和溶血性链球菌。感染途径有三

种：①细菌从身体其他感染灶经血行到达骨组织；②细菌从伤口侵人

骨组织；③从邻近软组织直接蔓延而来。

一、急性血源性骨髓炎

【概述】本病的致病菌多来自疖、痈等病灶，在长骨干骺端形成

骨脓肿。病变继续扩大，突破骨皮质，形成骨膜下脓肿，再经哈佛管

侵入髓腔；也可先侵入髓腔，沿哈佛管到达骨膜下。其病理特点为骨

质破坏、骨坏死和反响性新骨形成同时存在。

【诊断】

1．本病常见于3～15岁少年儿童和体质虚弱的人。胫骨和股骨

发病率最高。

2．全身表现起病急，烦躁不安、食欲减退、全身软弱无力、寒

战、体温急剧上升，可达39℃以上，脉搏加速等。

3．局部表现早期在局部有肿胀、疼痛及压痛；当形成骨膜下

脓肿后，肿胀及疼痛加重。骨膜下脓肿破人软组织后，疼痛减轻、压

痛及肿胀更重，皮肤红、热，可有波动。脓肿穿破皮肤后，肿胀及疼

痛减轻。

4．实验室检查白细胞计数和中性白细胞计数增高，血沉增速，

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脓细胞细菌培养阳性，早期血培养也多为阳性。

5．X线检查早期无骨质改变，仅见周围软组织肿胀。一般在发

病2周后才出现干骺端模糊、轻度骨膜反响等。3周后出现骨膜增厚，

以后出现骨破坏、死骨和新生骨。放射性核素对急性骨髓炎是一种很

敏感而特异的检查(准确率近90％)；CT对骨盆、足部的骨髓炎诊断

有价值；MRI虽能早期诊断骨髓炎，但由于其价格昂贵．对患儿还需

进展一般性麻醉、镇静，因此为非常规使用方法。

【治疗】早期诊断和早期治疗是成功的关键。

1．全身治疗

(1)抗生素的应用：首先选用对葡萄球菌有效的抗生素，如果在3

日无明显疗效，那么应及时调整抗生素。尽快根据培养出的致病菌种，

找出敏感抗生素。对危重患者采用静脉或肌肉注射，病情稳定后改为

口服。连续用药要超过3～4周。停用抗生素要具备下述条件：①体

温正常一周以上；②局部病症、体征消失；③白细胞计数及分类均正

常；④在X线片上看到修复现象。

假设停药过早，虽然全身情况好转，但急性炎症仍可能复发或局

部病变继续开展而转为慢性骨髓炎。

(2)加强支持疗法及对症治疗：输液可以纠正脱水、维持水及电解

质平衡，预防酸中毒。此外，要注意休息、增加营养，必要时少量屡

次重复输新鲜血。根据需要应用镇静、止痛及退热药物。

2．局部治疗在抗生素应用12～24小时后，早期处理局部病变。

(1)局部减压，切开引流：是常用而且有效的治疗方法，早期切开

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引流，排出脓液，减少毒素吸收，可减少发生败血症的时机。

(2)患肢抬高及制动：应用石膏、夹板或牵引，可使患肢休息及抬

高，减少扩散，减轻肌肉痉挛与疼痛，防止畸形或病理性骨折等。

二、慢性骨髓炎

【概述】慢性骨髓炎多是由于急性血源性骨髓炎治疗不及时或不

彻底开展而来。少数病例是由开放性骨折、战伤继发感染或由于致病

菌毒力较低、患者抵抗力较强而致。后者病变围多较局限。

【诊断】

1．病史既往有急性血源性骨髓炎的病史或开放性骨折病史。

2．临床表现炎症静止期可无全身病症，发作时那么出现；患者

消瘦、贫血，呈慢性病容；持续或连续低热、局部肿痛；可有经久不

愈或时愈时发的窦道。窦道不断排脓，可排出小死骨；患肢增粗变形，

皮肤暗、薄而易破或形成溃疡。出现在关节附近，那么可出现关节

挛缩。

3．X线检查

(1)平片：可见骨质增厚、骨弯曲畸形、硬化、不规那么骨腔和大

小不等的密度增高的死骨。

(2)窦道造影：可进一步了解窦道与骨腔及死骨的关系。

【治疗】慢性骨髓炎的治疗原那么是消除骨腔的感染、摘除死骨

或存留异物、切除硬化瘢痕及窦道。手术前作脓液培养，找出致病菌

及敏感抗生素，以便手术前后应用。

l·病灶去除术骨腔较浅时，直接缝合伤口。有皮肤缺损时，可

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行皮瓣移植。假设骨腔较大，可选用下述方法解决：①碟形手术；②

带蒂肌瓣填充术；③灌洗疗法；④骨腔植骨术；⑤庆大霉素珠链植入。

2．病灶切除术对不重要部位如腓骨中上段、髂骨、肋骨、股骨

大转子、桡骨小头、尺骨下端、肩胛骨等部位的慢性骨髓炎，可将病

变部位大块切除，不影响功能，疗效也较好。

3．截肢术应用极少。其指征为：①长期不愈的窦道伴有皮肤癌

变者；②破坏广泛，肢体功能丧失者；③严重感染不能控制，必须截

肢才能保存生命者。

【概述】由化脓性细菌所引起的关节感染称为化脓性关节炎。

致病菌多为金黄葡萄球菌。血行性感染较多见。常依据细菌对关节

的侵袭及关节的反响，渗出情况将化脓性关节炎分为三个病理阶段：

早期为浆液性渗出期，表现为滑膜充血、水肿、白细胞浸润、渗出液

增多呈淡黄；炎症继续开展，进入浆液纤维蛋白渗出期，滑膜增厚

并有纤维蛋白斑块和肉芽组织形成，关节软骨尚未受累。关节液呈絮

状，愈合后关节有粘连形成，关节功能局部受损；当渗出液转为脓性，

那么进入脓性渗出期，脓液含有大量细菌和中性白细胞，死

亡的多核白细胞释放出蛋白分解酶时，将关节软骨溶解，滑膜破坏加

重，关节将发生纤维性或骨性强直。

【诊断】

1．典型表现

(1)多见于小儿，最常受累的部位为髋关节和膝关节。

(2)全身表现：起病急、寒战、高热、全身不适、食欲下降、白细

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胞计数增高，血培养可阳性。

(3)局部表现：受累关节剧痛、肿胀，活动受限。

2．查体受累关节红、肿、热、压痛，活动受限。浅表关节可有

波动感。深部关节肿胀不易被发现。受累关节可发生关节挛缩，甚至

出现半脱位或脱位征象。

3．检查

(1)X线表现：早期见关节周围软组织影扩大，关节问隙稍增宽，

晚期关节间隙变窄或消失，发生纤维性或骨性强直。有时尚可见骨骺

滑脱或病理性关节脱位。

(2)关节穿刺和关节液检查是确定诊断和选择治疗方法的重要措

施。早期关节液增多、混浊，晚期那么呈脓性。涂片检查可发现大量

白细胞和细菌。细菌培养可鉴别菌种并找出敏感抗生素。

(3)实验室检查：急性期白细胞计数升高，超过10×10。／L，血

沉增速，血及脓细胞细菌培养阳性。

【诊断】

1·初步诊断起病急，寒战、高热、全身不适，并出现小儿髋关

节或膝关节剧痛、肿胀，活动受限。

2·确定诊断初步诊断证据伴典型X线、关节穿刺和关节液检查

阳性结果、实验室检查显示白细胞计数增高，血培养可阳性。

【治疗】

1．一般治疗

(1)加强支持疗法的同时，早期大剂量联合应用抗生素，并根据关

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节液细菌培养、药敏检测，及时调整抗生素。

(2)应用石膏、夹板或牵引等方法固定患肢于功能位。

2·穿刺治疗关节穿刺吸出渗出液，用生理盐水冲洗后注入抗生

素溶液。

3．手术治疗

(1)当关节液黏稠，脓液不易吸出时，那么应切开关节，排除脓液

及坏死组织，用大量生理盐水冲洗后，注入抗生素，缝合伤口。术中

也可置人两个硅胶管，进展持续冲洗和引流。

(2)关节强直于非功能位置时，多采用截骨矫形术、关节切除融合

术、关节成形术或人工关节置换术治疗。

(3)旧性病理性脱位者，可行关节融合术或人工关节置换术治疗。

4．康复治疗

(1)局部炎症消退后，及早开场肌肉收缩锻炼。可早期应用关节持

续被动活动器(CPM)锻炼。

(2)已有畸形者，应用牵引方法逐步矫正。

二十三、骨囊肿

【概述】也称孤立性骨囊肿，是一种常见的良性肿瘤病损。

【临床表现】

1．多见于儿童与青少年。

2．好发于长管状骨干骺端和骨干部，以肱骨和股骨上端最多见，

其次为胫骨上、下端和腓骨上段。

3．病症轻微，大多以病理性骨折为首要病症或查体时无意中发

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现。有时仅有轻微的局部酸痛，位置浅表时，可有轻度膨胀。

【辅助检查】

1．X线表现为长管状骨的干骺端密度减低，髓腔中心呈圆形或

卵圆形的透光区，边缘清晰而硬化。囊肿无新骨形成，呈多房性。可

并发病理性骨折。

2．病理学检查病灶多为单房，壁薄，衬完整的薄层纤维膜，囊

为透明或半透明的黄液体或血性液体。镜下见纤维膜为疏松结缔组

织，骨质为正常骨构造。

【诊断】

1．儿童与青少年发病。

2．长管状骨干骺端和骨干部等处出现病理性骨折。

3．典型X线表现。

4．病理学检查。

【治疗】首选病灶刮除植骨术，如果病变围广泛，术后应做适当

外固定，以防止骨折。如已发生病理性骨折者，遵循一般骨折的治疗

原那么。

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