画钟试验和MMSE在轻微肝性脑病临床诊断中的应用

发表时间：2012-09-18T08:32:08.750Z来源：《医药前沿》2012年第6期供稿作者：高琼1刘兵荣2

[导读]诊断MHE方法：对所有肝硬化患者和健康志愿者分别采用WHO推荐的MMSE量表进行智能检测和CDT检测。

高琼1刘兵荣2

（1安徽省马鞍山市中心医院职业病科243000;2安徽省马鞍山市中心医院神经内科243000）

【摘要】目的探讨画钟实验（CDT）和简易精神状态检查量表（MMSE）对轻微肝性脑病（MHE）诊断的临床意义，为MHE的早期筛查

选择简单易行的检测工具提供依据。方法采用CDT和MMSE对肝硬化组和健康对照组进行智能检测。结果40%的肝硬化患者出现了不同

程度的复杂性注意力、短时记忆和精神运动速度的损害，MMSE和CDT分数对比均有显著性差异（P<0.01）；随着Child分级严重程度

的增加，MHE患者比例逐渐上升，且C级与A级间差异有统计学意义（P〈0.01）。结论CDT和MMSE是临床上对MHE进行筛查的有效工

具。

【关键词】轻微肝性脑病画钟试验简易精神状态检查量表

【中图分类号】R319【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）06-0098-02

临床表现、常规精轻微肝性脑病（MHE）是指某些肝病患者的神检查、生化检查和神经功能正常，但存在智力测验和/或脑诱发电位

检查异常。据报道，肝硬化患者MHE发病率在30-84%之间。根据临床追踪，如不进行有效的治疗，部分MHE患者将在1年内智力进一步

衰退，发展成临床型肝性脑病。一旦发生临床型肝性脑病，病死率将高达50%。因此，对MHE患者进行及时、正确的评价和治疗有重要的

意义。目前国内外应用较多的是数字连接试验(NCT)、连线实验、连续点试验和数字符号实验，但尚缺乏一种统一的标准化检测方法。我

们首次将简易精神状态检查量表（MiniMentalStatusExamination,MMSE）和国内使用较少的画钟试验[1]应用于MHE的评价和诊断，对

65例肝硬化患者进行标准化检测，探讨其影响因素和临床检验效能，为MHE的早期筛查选择简单易行的检测工具。

1材料和方法

1.1研究对象所有研究对象均至少受过9年教育，经本人知情同意入组。

1.1.1肝硬化组：选取2001年1月至2010年9月间院门诊或住院肝硬化患者65例，其中男性38例，女性27例，年龄35-81岁，平均

（43.7±8.95）岁。其中乙型肝炎肝硬化52例，丙型肝炎肝硬化7例，血吸虫性肝硬化2例，自身免役性肝病4例。肝硬化诊断依据病史、临

床表现；B超所见（肝脏缩小，肝表面不光滑，有结节状隆起，肝裂增宽，门静脉高压所致的脾静脉增粗，扭曲，腹水等）。其中6例经肝

活检病理学证实，其余患者均经临床生化、上消化道钡餐检查（食管串珠样、胃底环状充盈缺损）、胃镜检查（食管或胃底静脉曲张）等

证实，诊断符合2000年西安全国传染病与寄生虫病防治学术会议指定的肝硬化诊断标准。均予以Chlid-Pugh分级：A级18例，B级33例，C

级14例。

1.1.2对照组：60名无慢性疾病史的健康志愿者，其中男性40例，女20例，年龄25-66岁，平均(45.2±6.8)岁。A～E型肝炎病毒标志

物均为阴性，体检无异常发现，肝脏血液生化指标均在正常范围，不嗜酒，入选前1个月内无服用药物史。

肝硬化组与对照组的年龄、性别、受教育程度比较均无显著性差异[2]。

1.1.3研究对象排除标准：1）严重心肺疾病、肾功能不全、糖尿病等，神经精神系统疾病（肝性脑病）、乙醇中毒、严重神经官能症

者，以及昏迷、不能进行精神状态测试者；2）已使用降血氨药或支链氨基酸等，近2周内服用镇静剂、安眠剂、免疫制剂等其他可能影响

本研究观察者；3）由于听力和视力等原因不能进行CDT等测试者；4）孕妇、哺期妇女及依从性差者。

2方法

2.1诊断MHE方法：对所有肝硬化患者和健康志愿者分别采用WHO推荐的MMSE量表进行智能检测和CDT检测。

CDT实验方法：要求患者在白纸上画出一个钟表的表盘，把数字放在正确的位置上，并用表针标出8：20的位置。结果判定采用四分

法记分：画出闭锁的圆得1分；将数字安放在正确的位置得1分；表盘上包括全部12个正确的数字得1分；将指针安放在正确的位置得1分。

0-1分为重度，2分为中度，3分为轻度。

MHE的判断标准：符合入选标准和排除标准的肝硬化患者其CDT或MMSE超过/低于对应年龄对照组均值的2个标准差或以上，则判为

异常。

2.2统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。各组间均数比较采用q检验。

3结果

与健康对照组相比，肝硬化患者在视觉重建、学习、短时记忆、注意力、精神运动速度得分降低，其中两组短时记忆、复杂性注意

力、精神运动速度亚项分值、MMSE总分与CDT分数对比均有显著性差异（P<0.01），详见表1。统计结果显示在65例肝硬化患者中，

根据MMSE和CDT的正常范围，出现任何一种和两种检测异常的人数为26例（40%），这些患者都出现了不同程度的复杂性注意力、短时

记忆和精神运动速度的损害，见表2。且随着Child分级严重程度的增加，MHE患者比例逐渐上升，且C级与A级间差异有统计学意义

（P<0.01）,详见表3。4讨论

与症状性肝性脑病相比，轻微型肝性脑病因缺乏临床常规手段可检测的脑功能失调症状，尚无公认的诊断“金标准”。目前一般认为，

智能测试、神经电生理和神经电心理、磁共振波谱分析（MRS）三类检测方法的神经学基础不同，不可相互代替。其中任何一项异常均

可诊断，但依赖一种方法易造成漏诊。然而，神经电生理和脑影象学检测费用高、操作复杂，不便在床边即时检测；MRI和MRS仪器在基

层医院未能普及，设备和价格因素严重影响了MRS的应用；智能测验所用材料简单、方便、耗时短，可在床边检测，因此在我国主要依靠

神经心理评估进行诊断。部分神经心理检测方法受年龄、性别、教育和文化差异的影响，严格按照操作和精细评分极为重要，否则可导致

组间差异和诊断错误。轻微肝性脑病主要的测试主要有三种：1数字连接试验(NCT)；2画线实验；3）数码-符号试验(DST)[3]。这些不同

的测试类型统称为肝性脑病心理数学评分一般可以在十分钟内完成，其主要目的在于评价患者的反应时间和灵敏度、视觉空间能力、注意

力的集中和持久性以及记忆力。数字连接实验是将1～25个数字按顺序快速连接起来，具有简便、价廉、敏感性高的优点。Yen等报道异

常率为70%，认为可作为早期识别MHE的常规手段，但必须考虑年龄、教育、视觉等因素影响，很有必要进一步探讨其各种年龄阶段的正

常值。画线试验是在纸上已有一连续的宽条纹，用铅笔沿事先画好的线条从下往上画，不能超出宽条纹的轮廓。曾在健康志愿者中测试，

因未能得到理想的参考对照值，一般国内使用较少。韦氏智力量表（WAIS）中的DST主要用与检测操作能力低下，符合MHE患者的

症状特点，保志军等用其初步筛查MHE，取得了较满意的效果。

自1980年以来，画钟试验就作为评价和判断阿尔茨海默病、各种形式的痴呆和其他有高级智能损害的神经科疾病的有效筛查工具而在

国外普遍使用，它的文化相关性小，操作非常简单方便，不仅适合于临床筛查，早期发现痴呆患者，还可以评价痴呆的严重程度，判断预

后。与MMSE联用能进一步提高敏感性和特异性。慢性肝炎、肝硬化及早期肝性脑病已被证明存在一定程度的精神症状和认知障碍，和阿

尔茨海默病和痴呆以近事记忆障碍、空间定向力和计算力下降为主不同，肝脏疾病引起的高级智能改变主要表现在视觉重建、注意力和精

神运动速度方面，学习和近记忆也有不同程度的损害[4，5]。

研究表明，CDT看似简单，要完成它却需要很多认知过程的参与[5]。Mendez和Royall等认为需要以下几点：1）测试的理解2）计划

性3）视觉记忆和图形重建4）视觉空间能力5）运动和操作能力6）数字记忆、排列能力7）抽象思维能力8）抗干扰能力9）个注意力

的集中和持久及对挫折的耐受能力。本研究将阿尔茨海默病筛查的画钟试验和MMSE用于MHE的临床判断，其理论基础在于画钟试验和

MMSE同样也能较好的反映视空间能力等认知功能的改变。这两种智能检测简单易行，文化相关性小，有很高的评定者间信度和重测信

度，并有较高的阳性预测值，适合于基层医院使用。利用画钟试验和MMSE早期发现MHE患者，并进行早期有效治疗，能改善患者智能和

工作、生活能力，有助于防止进一步发展为临床型肝性脑病，有很大的临床应用价值。

参考文献

[1]于容焕，王萌华.画钟试验和MMSE对阿尔茨海默病筛查的临床意义[J].中国康复理论与实践,2004,10(3):,WangYH.

Clinicalsignificanceofclock-drawingtestandMMSEinAlzheimer’sdisease[J].ChinJRehabilTheoryPractive.2004,10(3):139-140.

Chinese

[2]保志军,邱德凯,马雄等.简易智能测试在诊断轻微肝性脑病中的初步应用[J].中华消化杂志,2006,26(9):,QiuDK,MaX,

licationofpsychometricmeasuresindiagnosisofminimalhepaticencephalopathy[J].ChinJDig,2006,26(9):606-609.

Chinese

[3]保志军,马雄,邱德凯.轻微肝性脑病的诊断方法及其评价.中华肝脏病杂志,2005,13(11):,MaX,s

fordiagnosisofminimalhepaticencephalopathyandtheirevaluation[J].ChinJHepatol,2005,13(11):e

[4]RobinH,TarekH,ivefunctiol

oftheInternationalNeuropsychologicalSociety,2003,9:847-854.

[5]JavierL,PalomaA,cencephalopathy:ofHepatology,2003,2(3):122-30.