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第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告

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2022年4月24日发(作者:口腔)

第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告

由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组主办,江西省医学会

协办的“第四次全国幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)感染处理共

识会”于2012年4月26~27江西井冈山召开。我国Hp研究领域

的专家和学组成员共40余人出席了会议。

会议前,就Hp感染的检测、根除治疗适应证及根除治疗方案3

大主题撰写讨论稿,广泛征求意见。会议中,分别进行主题报告,提

m有争议的问题和修改建议,参会专家发言讨论、专家点评及主持人

总结。会议后,听取了未参会专家的意见,对一些问题进行协商。最

后达成以下共识报告。

第一部分:幽门螺杆菌根除治疗适应证

一、背景

(一)根除Hp的益处

1.消化性溃疡:是根除Hp最重要的适应证,根除Hp可促进溃疡愈

合,显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp使绝大多数消化

性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病,而是可彻底治愈。

2.胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤:是一种少见的胃恶性肿瘤,

约80%以上Hp阳性的早期(病变局限于黏膜和黏膜下层)、低级别

胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答,但病灶深度超过黏膜下

层者疗效降低。根除Hp已成力Hp阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一

线治疗。

阳性慢性胃炎伴:可等同于Hp阳性的非溃疡性(non-ulcer

dyspepsia,NUD)或功能性(functionaldyspepsia,FD),这是因为

Hp感染者几乎均有慢性胃炎。NUD和FD在诊断标准上存在差异(症

状、病程),但在临床实践巾常将NUD作为广义FD,未严格区分。

一些国际性共识多将NUD作为Hp根除指证。根除Hp可使1/12~1/5

的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解,这一疗效优于其他任何治

疗。此外,根除Hp还可预防消化性溃疡和胃癌。

4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂

5.早期胃肿瘤已行内镜下忉除或手术胃次全切除:早期胃癌手术或内

镜下切除后5年乃至10年生存率均很高,因此仍存在再次发生胃癌

的风险,根除Hp可显著降低这一风险。不仅胃癌,高级别上皮内瘤

变(异型增生)内镜下切除者根除Hp预防胃癌也是有益的。

6.长期服用质子泵抑制剂(PPI):Hp感染者长期服用PPI可使胃炎

类型发生改变,从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用

PPI后胃内pH上升,有利于Hp从胃窦向胃体位移,胃体炎症和萎缩

进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌

的危险性显著升高。Hp感染的蒙古沙鼠模型研究显示,PPI可加速

或增加胃癌发生率。

7.胃癌家族史:除少数(约1%-3%)遗传性弥漫性胃癌外,绝大多

数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃

癌患者一级亲属的遗传易感性较高,虽遗传易感性难以改变,但根除

Hp可以消除胃癌发病的重要因素,从而提高预防效果。

8.计划长期服用非甾体消炎药(NSAIDs)(包括低剂量阿司匹林):

Hp感染和服用NSAIDs包括阿司匹林是消化性溃疡发病的两个独立

危险因素。Hp感染、服用NSAIDs和(或)低剂星阿司匹林者发生

胃十二指肠溃疡的风险增加;在长期服用NSAIDs和(或)低剂量阿

司匹林前根除Hp可降低服用这些药物者发生胃十二指肠溃疡的风

险。然而,仅根除Hp不能降低已在接受长期NSAIDs治疗患者胃十

二指肠溃疡的发生率,此类患者除根除Hp外,还需要持续PPI维持。

9.其他:许多证据表明,Hp感染与和儿童不明原因的缺铁性相

关,根除Hp可增加血红蛋白水平;根除Hp可使50%以上特发性血

小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopemcpurpura,ITP)患者血

小板计数上升。随机对照研究证实,根除Hp对淋巴细胞性胃炎、胃

增生性息肉有效。多项病例报道称根除Hp对Menetrier病治疗有效。

这些疾病临床上少见或缺乏其他有效治疗方法,根除Hp显示有效,

值得推荐。其他一些胃外疾病与Hp感染的相关性尚待更多研究证实。

10.个人要求治疗:情况和获益各异,治疗前应经过医生严格评估。

年龄<45岁且无报警症状者,支持根除Hp;但年龄≥45岁或有报警

症状者则不予支持根除Hp,需先行内镜检查。在治疗前需向受治者

解释清楚这一处理策略潜在的风险,包括漏检上消化道癌、掩盖病情

和药物不良反应等。

(二)尚存在争议的问题

“检测和治疗”策略:不少Hp感染处理的共识推荐对新发生或未

调查的患者实施“检测和治疗”策略口。具体方法为:年龄小于45岁

(年龄应根据当地上消化道肿瘤发病率调整),而且无报警症状(包

括、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等)的患者可

先用非侵入性方法(尿素呼气试验或粪便抗原试验)检洌Hp,如阳

性即行根除治疗。这一策略的益处是可以减少处理巾的内镜检查,适

用于内镜检查费用高而上消化道肿瘤发病率低的国家和地区。但我国

的现实是内镜检查费用低、普及率高,上消化道肿瘤发病率高,实施

这一策略漏检肿瘤的风险大,因此不予推荐。

2.胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD):根除Hp

是否增加C。ERD发生危险性的问题尚有争议,东、西方国家的研

究结果存在差异。在西方国家,根除Hp不增加GERD发生危险性,

也不加重已存在的GERD”;但在东方国家(中国、日本和韩国等),

根除Hp可能会增加GERD发生危险性。推测其原因可能是:这些东

方国家胃癌发病率高,因此胃体为主胃炎的发病率也比西方国家人

高,胃体胃炎者根除Hp后,胃酸分泌从低酸恢复至正常(增加),

从而增加GERD危险性。胃体为主胃炎者根除Hp可能会增加GERD

发生危险性,不根除Hp长期PPI治疗会增加胃癌发生危险性。“两害

相权取其轻”,长期服用PPI者还是应该根除Hp。

二、根除Hp治疗适应证

表1为推荐的根除Hp适应证。

三、实施中需注意的问题

“治疗所有Hp阳性者。但如无意治疗,就不要进行检测”,这是世界

胃肠病组织制定的“发展中国家Hp感染临床指南”中提出的良好实践

要点(goodpracticepoint)。因此应该根据根除适应证进行Hp检测,

不应任意地扩大检测对象。

第二部分:幽门螺杆菌感染的检测

一、背景

(一)Hp感染的检测方法

包括侵入性和非侵入性两类。侵入性方法依赖胃镜活检,包括快

速尿素酶试验(RUT)、胃黏膜直接涂片染镜检、胃黏膜组织切片

染(如HE、Warthin-Starry银染、改良Giemsa染、甲苯胺蓝染

、吖啶橙染、免疫组化染等)镜检、细菌培养、基因方法检测

(如PCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等)。非侵入性检测方

法不依赖胃镜检查,包括13C或14C尿素呼气试验(UBT)、粪便

Hp抗原检测(HpSA)(依检测抗体分为单克隆和多克隆抗体检测

两类)和血清Hp抗体检测等。

(二)各种检测方法的特点

:检测结果受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量、观

察时间、环境温度等因素影响。同时取2块组织进行检测(胃窦和胃

体各1块),可以提高检测敏感性。本方法检测快速、方便;应用良

好试剂检测,准确性高。患者接受胃镜检查时,建议常规行RUT。

2.组织学检测:检测Hp的同时,可对胃黏膜病变进行诊断(HE染)。

不同染方法的检测结果存在一定差异。免疫组化染特异性高,但

费用亦较高;HE染可同时作病理诊断;荧光原位杂交(FISH)

检测Hp感染具有较高敏感性,也被用于Hp对克拉霉素耐药的检测。

3.细菌培养:复杂、耗时,需一定实验室条件,标本转送培养需专门

的转送液并保持低温。培养检测特异性高,可进行药敏试验和细菌学

研究。

:检测准确性高,易于操作;可反映全胃Hp感染状况,克服

因细菌呈“灶性”分布而造成的RUT假阴性。但UBT检测值处于临界

值附近时,结果不可靠,可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检

测。

5.粪便抗原检测:经过验证的单克隆抗体法检测具有较好的敏感性和

特异性;可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查;操作安全、简便;不

需要口服任何试剂,适用于所有年龄和类型的患者。国际共识认为该

方法的准确性可与呼气试验媲美,但国内目前尚缺乏相应的试剂。

6.血清抗体检测:检测的抗体是IgG,反映一段时间内Hp感染情况,

部分试剂盒可同时检测CagA和VacA抗体。不同试剂盒检测的准确

性差异较大;与其他细菌抗原有一定交叉反应。Hp根除后血清抗体,

尤其是CagA抗体可以维持很久(数月至数年),因此不能用于治疗

后复查。本方法主要适用于流行病学调查,在消化性溃疡出血或胃

MALT淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段。

7.分子生物学检测:可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。适用于标

本中Hp含量过少或因含大量其他细菌干扰Hp检测的情况,还可用

于Hp分型和耐药基因突变的检测。目前国际上已有用于检测Hp对

克拉霉素和喹诺酮类耐药基因突变的商品化试剂盒,国内研究和开发

了可检测耐药基因突变的基因芯片,已开始在临床试用。

(三)Hp耐药性检测的主要方法

1.通过细菌培养进行检测:包括耐药纸片法、琼脂稀释法和E-test法

等。

2.分子生物学检测:对耐药基因突变进行分析,包括商品化的试剂盒

和基因芯片检测等。

二、Hp感染的检测

感染的诊断:符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染:(1)

胃黏膜组织RUT、组织切片染或培养三项中任一项阳性;(2)13C

或14CUBT阳性;(3)HpSA检测(经过临床验证的单克隆抗体

法)阳性。血浦Hp抗体检测(经临床验证、准确性高的试剂)阳性

提示曾经感染,从未治疗者可视为现症感染。

感染根除治疗后的判断:应在根除治疗结束至少4周后进行,

首选UBT。符合下述三项之一者可判断为Hp根除:(1)13C或14C

UBT阴性;(2)HpSA检测阴性;(3)基于胃窦、胃体两个部位

取材的RUT均阴性。

三、实施中需注意的问题

1.不同检测试剂的准确性存在差异,应用的试剂和方法需经过验证。

2.检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响。

3.避免某些药物对检测的影响。应用抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作

用中药者,应在至少停药4周后进行检测;应用抑酸剂者应在至少停

药2周后进行检测。

4.不同疾病状态对检测结果会产生影响,消化性溃疡活动性出血、严

重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶依赖的试验呈假阴性。

不同时间、采用多种方法或采用非尿素酶依赖试验的方法检测可取得

更可靠结果。

5.残胃者用UBT检测Hp结果不可靠,推荐用RUT、组织切片方法

或HpSA方法。

6.胃黏膜肠化生组织中Hp检出率低。存在活动性炎症时高度提示有

Hp感染;活动性消化性溃疡患者排除NSAIDs及阿司匹林因素后,

Hp感染的可能性>95%,因此,在上述情况下,如Hp检测阴性,要

高度怀疑假阴性。不同时间或采用多种方法检测可取得更可靠结果。

第三部分:幽门螺杆菌根除治疗

一、背景

1.流行病学和耐药率调查:流行病学调查表明,我国Hp感染率总体

上仍然很高,中感染率达到40%-60%。推荐的用于根除治疗的

6种抗菌药物中,甲硝唑耐药率达到60%-70%,克拉霉素达到20%

-38%,左氧氟沙星达到30%-38%,耐药显著影响根除率;阿莫西林、

呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低(1%-5%)。

2.标准三联疗法的根除率:随着Hp耐药率上升,报道的标准三联疗

法(PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑)根除率已低

于或远低于80%。标准三联疗法的疗程从7d延长至10d或14d,根

除率仅能提高约5%。

3.国际上新推荐的根除方案以及在我国的根除率:为了提高Hp根除

率,近些年来国际上又推荐了一些根除方案,包括序贯疗法

(sequentialtherapy)(前5天PPI+阿莫西林,后5天PPI+克拉霉

素+甲硝唑,共10d)、伴同疗法(concomitanttherapy](同时服用

PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑)和左氧氟沙星三联疗法(PPI+左氧

氟沙星+阿莫西林)。序贯疗法与标准三联疗法相比在我国多中心随

机对照研究中并未显示优势。伴同疗法缺乏我国的资料,铋剂四联疗

法的疗效可以与伴同疗法媲美,而后者需同时服用3种抗菌药物,不

仅有可能增加抗菌药物不良反应,还使治疗失败后抗菌药物选择余地

减小。因此,除非有铋剂使用禁忌,否则不推荐伴同疗法。左氧氟沙

星三联疗法在我国多中心随机对照研究中也未显示优势,这与我国氟

喹诺酮类药物耐药率高有关。

4.在Hp高耐药率背景下,铋剂四联方案又受重视:经典的铋剂四联

方案(铋剂+PPI+四环素+甲硝唑)的疗效再次得到确认。在最新的

Maastricht4共识中,一线方案在克拉霉素高耐药率(>15%~20%)

地区,首先推荐铋剂四联方案,如无铋剂,推荐序贯疗法或伴同疗法;

在克拉霉素低耐药率地区除推荐标准三联疗法外,也推荐铋剂四联疗

法作为一线方案。总之,面对抗菌药物耐药率上升的挑战,铋剂四联

疗法再次受到重视。我国仍可普遍获得铋剂,要充分利用这一优势。

5.铋剂的安全性:目前世界上不少国家和她区已不能获得单独的铋剂

(因剂型、剂量、疗程等原因,早年有较高不良反应率而退出市场),

但新的含铋混合制剂(枸橼酸铋钾、四环素和甲硝唑置于同一胶囊中,

商品名为Pylera)又在试验和推广中。铋剂安全性的荟萃分析表明,

在根除Hp治疗中,含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比,仅

粪便黑(铋剂颜)有差异,提示短期(1-2周)服用铋剂有相对

高的安全性。临床应用时仍需注意铋剂剂量、疗程和禁忌证。

6.根除Hp抗菌药物的选择:在根除Hp治疗的6种抗菌药物中,阿

莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低,治疗失败后不容易产生

耐药(可重复应用);而克拉霉素、甲硝唑和氟喹诺酮类药物的耐药

率高,治疗失败后易产生耐药(原则上不可重复应用)。在选择抗菌

药物时应充分考虑药物的耐药特性。铋剂、PPI与抗菌药物联合应用

可在较大程度上克服Hp对甲硝唑、克拉霉素耐药,但是否可克服氟

喹诺酮类药物耐药尚不清楚。

7.经典铋剂四联方案的拓展:除上述经典铋剂四联方案外,还可将铋

剂加入(1)PPI+阿莫西林+克拉霉素,或(2)PPI+阿莫西林+呋喃

唑酮,或(3)PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物,组成四联方案。(l)、

(2)方案有不加铋剂的直接对照研究,加入铋剂后可使根除率提高

约8%~14%,铋剂+PPI+克拉霉素+阿莫西林2周疗程的方案可在较

大程度上克服克拉霉素耐药。PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物的方案

缺乏加与不加铋剂的直接对照研究,但PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药

物+铋剂四联方案作为补救治疗,已在多项研究中显示安全、有效。

二、根除方案推荐

(一)根除方案组成

推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法(剂量及用法见表2)。

抗菌药物组成方案有4种:(1)阿莫西林+克拉霉素;(2)呵莫西

林+左氧氟沙星;(3)阿莫西林+呋喃唑酮;(4)四环素+甲硝唑或

呋喃唑酮。

这4种抗菌药物组成的方案中,3种治疗失败后易产生耐药的抗菌药

物(甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星)分在不同方案中,仅不易耐药

的阿莫西林、呋喃唑酮有重复。这些方案的优点是:均有相对较高的

根除率;任何一种方案治疗失败后,不行药敏试验也可再选择其他一

种方案治疗。方案(3)和(4)疗效稳定,廉价,潜在的不良反应率

可能稍高;方案(1)不良反应率低,费用取决于选择的克拉霉素;

方案(2)费用和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星。

青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为:(1)克拉霉素+左氧氟沙

星;(2)克拉霉素+呋喃唑酮;(3)四环素+甲硝唑或呋喃唑酮;(4)

克拉霉素+甲硝唑。方案中抗菌药物的剂量和用法同含有阿莫西林的

方案(表2)。需注意的是,青霉素过敏者初次治疗失败后,抗菌药

物选择余地小,应尽可能提高初次治疗根除率。

对铋剂有禁忌者或证实Hp耐药率仍较低的地区,也可选用非铋剂方

案,包括标准三联方案、序贯疗法或伴同疗法。

(二)一线和二线疗法问题

上述4种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高根除率,其他方面各

有优缺点,难以划分一线、二线万案。具体操作可根据药品的可获得

性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑,选择其中的1种方案作为

初次治疗(initialtherapy)。如初次治疗失败,可在剩余的方案中再

选择1种方案进行补救治疗(rescuetherapy)。

(三)根除治疗的疗程

鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效,故推荐的疗程

为10d或14d,放弃7d方案。

(四)两次治疗失败后的再治疗

如果经过上述四联方案中2种方案治疗,疗程均为10d或14d,失

败后再次治疗时,失败可能性很大。在这种情况下,需要再次评估根

除治疗的风险-获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、

有胃癌危险的胃炎(严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等)

或有胃癌家族史者,根除Hp获益较大。方案的选择需有经验的医生

在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上,精心设计。如有

条件,可进行药敏试验,但作用可能有限。

三、实施中需注意的问题

1.强调个体化治疗:方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应

用史(克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药)、吸烟(降低疗

效)、药物(阿莫西林等)过敏史和潜在不良反应、根除适应证(消

化性溃疬根除率高于非溃疡性;不同适应证获益大小有差异)、伴随

疾病(影响药物代谢、排泄,增加不良反应)和年龄(高龄患者药物

不良反应发生率增加,而某些根除适应证的获益降低)等。

2.根除治疗前停服PPI不少于2周,停服抗菌药物、铋剂等不少于4

周。如是补救治疗,建议间隔2-3个月。

3.告知根除方案潜在不良反应和服药依从性的重要性。

4.抑酸剂在根除方案中起重要作用:PPI抑酸作用受药物作用强度、

宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等影响。选择作用稳定、

疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI,如埃索美拉唑、

雷贝拉唑,可提高根除率。

四、尚在探索中的其他措施

1.联合应用微生态制剂:某些微生态制剂可以减轻或消除根除Hp治

疗导致的肠道微生态失衡,是否可提高根除率有待进一步研究。

2.中药:一些研究结果提示,某些巾成药有提高Hp根除率的作用,

但确切疗效和如何组合根除方案,尚有待更多研究验证。

3.胃黏膜保护剂:个别胃黏膜保护剂被证实有抗Hp作用,替代铋剂

用于四联疗法可获得相同疗效。

4.口腔Hp在胃Hp根除和复发中的作用:目前还颇有争议,尚待更

多研究结果证实。

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