中国基因网您的位置:首页 >国内研究 >

无痛人工流产手术协议书

-

2022年4月24日发(作者:云南白药粉的功效)

无痛人工流产手术协议书

姓名:

年龄:

生育史:

继往病史:

药物过敏史:

术前诊断:

全身麻醉下人工流产术(无痛人流)是对孕10周以内的妊娠采用人工流产

的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术,是妇女在意外怀孕后的一种补救措施,

该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术时的疼痛,但现有的医疗技术手段不

能完全避免,在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可出

现手术、麻醉意外风险。

一、无痛人流术可能发生的并发症有:

1.人工流产并发症:

术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合征、子宫穿孔或术后

不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。

2.麻醉并发症:

麻醉意外(呼吸、心跳骤停,药物过敏性休克,心肝肾等脏器严重损

害)。

3.术中、术后出现恶心、呕吐,偶尔导致窒息。

4.术后病人躁动,苏醒延迟。

5.其它难以预料的手术和麻醉并发症。

二、为了减少麻醉并发症的发生,要求您须做到如下几点:

1/6

1.请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。

2.如实提供相关病史,包括有无严重器质性疾病等。

三、术后注意事项:

1.术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。

2.麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。

3.麻醉后3小时内不宜进食,哺期妇女麻醉后6小时不得哺。

4.麻醉只能使手术中患者舒适无痛,但不能保证人工流产术后极少数人可能

出现的术后宫缩痛。

5.其他:

本人自愿要求行无痛人流术,对手术中可能出现的并发症和意外情况表示

理解,并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。

患者和(或)家属签字:

医生(妇产科或麻醉科)签字:

日期:

日期:

无痛人流手术知情同意书

孕妇姓名性别年龄民族门诊号

于____年__月__你院就诊,末次月经:

____年__月__日。初步诊断:

我们要求(或选择)在你院做无痛人工流产(负压吸宫、钳刮)手术终止

妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题,如无痛人工流产的危险

性,无痛人工流产可能发生的问题等。

2/6

有关此手术中及手术后可能发生的问题如下,包括(但不限于):

□1麻醉异外,如麻药过敏、心、脑系统意外等(麻醉医师祥细交待);

□2人工流产综合征反应;

□3空吸、漏吸或宫腔组织残留,必要时可能二次清宫,有子宫穿孔子的可

能;

□4子宫穿孔,必要时需剖腹探查;

□5术中、术后出血;

□6偶有羊水栓塞发生;

□7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况;

□8术后盆腔感染;

□9术中由于麻醉的作用,患者有不同程度的头昏、心慌,少数患者有各种

幻觉发生;□10其他不可预见情况。

手术前后的注意事项:

□1手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备;

□2手术应在检查无炎或其它急性炎症,无各种急性病或急性传染病,

当日两次体温<

37."5。C时方可进行;

□3术后休息半月;

□4术后注意清洁卫生、保持外阴清洁;

□5术后一月内禁止性生活及盆浴;

□6术后出现下腹痛逐渐加重、出血多于月经量或出血持续二周以上且

血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况,要及时就诊;

3/6

□7术后半月内禁食辛辣、生冷,同时适当增加营养,预防感冒及其它疾病

发生;□8按医生指导服药;

□9术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。

我们已详细阅读以上内容,已充分了解以上手术风险,对其中的疑问已得

到经治医生的解答,对医生的告知表示完全理解,对人工流产手术中、术后可

能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后,我们决定愿意与医院医生合作,

(同意或不同意)实施手术。

该格式文本系医院提供,有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写,

勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。

孕妇签名:

——————————————————————————

或法定监护人签名:

——————————————————

与孕妇的关系:

——————————————————————

主治医师或获得授权的医务人员签名:

————————

日期:

____年__月__日

术前应签署无痛苦胃镜检查知情同意书.对于高龄或患

有心血管,呼吸道,内分泌及肝肾疾病者,应严格筛选,并做好

针对性的准备.常规胃镜检查的禁忌证同样是无痛苦胃镜检

查的禁忌证[[2].下列情况也不宜进行无痛苦胃镜检查:

4/6

①容易

引起窒息的疾病,如痰多者,胃醋留者,胃内有大量积血者;②

心率在50次/min以下者;③严重症及过度肥胖者;④孕妇及

哺期妇女;⑤所用药物过敏者.

总之,借助于麻醉技术,在胃镜检查中,可以大大减轻或消

除病员在检查中的生理和心理的痛苦,也便于医生操作,值得

推广,并可类推于其他内镜检查.

(十四)电子胃镜检查预约通知单

姓名______(门诊,病房____科___房)

预约检查日期:

____年___月__日上午___至___时

"知情书"请仔细阅读后选择其中之一签名

电子胃镜检查

电子胃镜检查经多年临床实践及广泛应用,已证实它有很高的安全性,但也有

可能发生下述并发症:

(1)心脑肺血管意外;

(2)严重出血;

(3)消化道穿孔;

(4)咽喉部擦伤;

(5)感染;

(6)非穿透性气腹等并发症.一般并发症的发生率小于1‰.

5/6

清醒镇静电子胃镜检查(俗称:

无痛电子胃镜检查)

"清醒镇静电子胃镜检查"是采用一种或多种药物使患者安静,不焦虑,可减少

一般电子胃镜检查时的痛苦感,深受广大患者欢迎被广泛应用,已证实它有很高的

安全性.但除了上述电子结肠镜检查的并发症外还有可能发生:

(1)呼吸抑制;

(2)心跳骤停等并发症.并发症发生率小于

0."5‰.

本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释清楚,理解,经慎重考虑,我

同意接受_____________检查.

患者签名:

家属签名:

注意事项:

1,检查前一天晚上八时后至检查前禁食(包括药物),口干者可饮少量开水.2,年

老体弱者做"无痛电子胃镜检查"需一人陪同.

3,未按上述准备者,不予检查.

4,"无痛电子胃镜检查"完毕后需交一定的费用,申请单不含该费用.

5,咽喉局麻者检查完毕需要间隔一小时后方能进食,做病理活检者需要间隔

三小时后方能进食.

6,做"无痛电子胃镜检查后12小时内禁止驾车,不得饮酒.

7,请按时来检查.如有特殊情况,无法在预约日期进行检查的,需提前2天更改

预约检查日期,以便安排其他病员检查,过期无效.

6/6

郑重声明:本文版权归原作者所有,转载文章仅为传播更多信息之目的,如有侵权行为,请第一时间联系我们修改或删除,多谢。

推荐内容