无痛人工流产手术协议书
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无痛人工流产手术协议书
姓名:
年龄:
生育史:
继往病史:
药物过敏史:
术前诊断:
全身麻醉下人工流产术(无痛人流)是对孕10周以内的妊娠采用人工流产
的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术,是妇女在意外怀孕后的一种补救措施,
该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术时的疼痛,但现有的医疗技术手段不
能完全避免,在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可出
现手术、麻醉意外风险。
一、无痛人流术可能发生的并发症有:
1.人工流产并发症:
术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合征、子宫穿孔或术后
不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。
2.麻醉并发症:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停,药物过敏性休克,心肝肾等脏器严重损
害)。
3.术中、术后出现恶心、呕吐,偶尔导致窒息。
4.术后病人躁动,苏醒延迟。
5.其它难以预料的手术和麻醉并发症。
二、为了减少麻醉并发症的发生,要求您须做到如下几点:
1/6
1.请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。
2.如实提供相关病史,包括有无严重器质性疾病等。
三、术后注意事项:
1.术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。
2.麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。
3.麻醉后3小时内不宜进食,哺期妇女麻醉后6小时不得哺。
4.麻醉只能使手术中患者舒适无痛,但不能保证人工流产术后极少数人可能
出现的术后宫缩痛。
5.其他:
本人自愿要求行无痛人流术,对手术中可能出现的并发症和意外情况表示
理解,并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。
患者和(或)家属签字:
医生(妇产科或麻醉科)签字:
日期:
日期:
无痛人流手术知情同意书
孕妇姓名性别年龄民族门诊号
于____年__月__你院就诊,末次月经:
____年__月__日。初步诊断:
我们要求(或选择)在你院做无痛人工流产(负压吸宫、钳刮)手术终止
妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题,如无痛人工流产的危险
性,无痛人工流产可能发生的问题等。
2/6
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下,包括(但不限于):
□1麻醉异外,如麻药过敏、心、脑系统意外等(麻醉医师祥细交待);
□2人工流产综合征反应;
□3空吸、漏吸或宫腔组织残留,必要时可能二次清宫,有子宫穿孔子的可
能;
□4子宫穿孔,必要时需剖腹探查;
□5术中、术后出血;
□6偶有羊水栓塞发生;
□7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况;
□8术后盆腔感染;
□9术中由于麻醉的作用,患者有不同程度的头昏、心慌,少数患者有各种
幻觉发生;□10其他不可预见情况。
手术前后的注意事项:
□1手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备;
□2手术应在检查无炎或其它急性炎症,无各种急性病或急性传染病,
当日两次体温<
37."5。C时方可进行;
□3术后休息半月;
□4术后注意清洁卫生、保持外阴清洁;
□5术后一月内禁止性生活及盆浴;
□6术后出现下腹痛逐渐加重、出血多于月经量或出血持续二周以上且
血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况,要及时就诊;
3/6
□7术后半月内禁食辛辣、生冷,同时适当增加营养,预防感冒及其它疾病
发生;□8按医生指导服药;
□9术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容,已充分了解以上手术风险,对其中的疑问已得
到经治医生的解答,对医生的告知表示完全理解,对人工流产手术中、术后可
能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后,我们决定愿意与医院医生合作,
(同意或不同意)实施手术。
该格式文本系医院提供,有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写,
勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。
孕妇签名:
——————————————————————————
或法定监护人签名:
——————————————————
与孕妇的关系:
——————————————————————
主治医师或获得授权的医务人员签名:
————————
日期:
____年__月__日
术前应签署无痛苦胃镜检查知情同意书.对于高龄或患
有心血管,呼吸道,内分泌及肝肾疾病者,应严格筛选,并做好
针对性的准备.常规胃镜检查的禁忌证同样是无痛苦胃镜检
查的禁忌证[[2].下列情况也不宜进行无痛苦胃镜检查:
4/6
①容易
引起窒息的疾病,如痰多者,胃醋留者,胃内有大量积血者;②
心率在50次/min以下者;③严重症及过度肥胖者;④孕妇及
哺期妇女;⑤所用药物过敏者.
总之,借助于麻醉技术,在胃镜检查中,可以大大减轻或消
除病员在检查中的生理和心理的痛苦,也便于医生操作,值得
推广,并可类推于其他内镜检查.
(十四)电子胃镜检查预约通知单
姓名______(门诊,病房____科___房)
预约检查日期:
____年___月__日上午___至___时
"知情书"请仔细阅读后选择其中之一签名
电子胃镜检查
电子胃镜检查经多年临床实践及广泛应用,已证实它有很高的安全性,但也有
可能发生下述并发症:
(1)心脑肺血管意外;
(2)严重出血;
(3)消化道穿孔;
(4)咽喉部擦伤;
(5)感染;
(6)非穿透性气腹等并发症.一般并发症的发生率小于1‰.
5/6
清醒镇静电子胃镜检查(俗称:
无痛电子胃镜检查)
"清醒镇静电子胃镜检查"是采用一种或多种药物使患者安静,不焦虑,可减少
一般电子胃镜检查时的痛苦感,深受广大患者欢迎被广泛应用,已证实它有很高的
安全性.但除了上述电子结肠镜检查的并发症外还有可能发生:
(1)呼吸抑制;
(2)心跳骤停等并发症.并发症发生率小于
0."5‰.
本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释清楚,理解,经慎重考虑,我
同意接受_____________检查.
患者签名:
家属签名:
注意事项:
1,检查前一天晚上八时后至检查前禁食(包括药物),口干者可饮少量开水.2,年
老体弱者做"无痛电子胃镜检查"需一人陪同.
3,未按上述准备者,不予检查.
4,"无痛电子胃镜检查"完毕后需交一定的费用,申请单不含该费用.
5,咽喉局麻者检查完毕需要间隔一小时后方能进食,做病理活检者需要间隔
三小时后方能进食.
6,做"无痛电子胃镜检查后12小时内禁止驾车,不得饮酒.
7,请按时来检查.如有特殊情况,无法在预约日期进行检查的,需提前2天更改
预约检查日期,以便安排其他病员检查,过期无效.
6/6
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