胃十二指肠疾病教案
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课程名称
授课题目
授课对象
时间分配
外科学
胃十二指肠疾病DisordersofStomachandDuodenum
临床医学本科
胃十二指肠的解剖与生理5分钟
胃十二指肠溃疡的外科治疗15分钟
胃十二指肠溃疡三大并发症的诊断及治疗15分钟
胃十二指肠溃疡手术原则方式及术后并发症25分钟
胃癌的诊断及治疗方法及鉴别诊断20分钟
合计80分钟
1.熟悉胃十二指肠溃疡的发病机理及临床表现特点;
2.掌握其手术适应症;
3.熟悉其手术方法及手术并发症;
4.熟悉其主要手术并发症的诊断及治疗原则;
5.熟悉胃癌的临床表现及诊断治疗原则。
胃十二指肠溃疡的手术适应症、手术方法及手术并发症。
胃十二指肠溃疡手术方式的选择及术后并发症的诊断及治疗。
大班多媒体授课
讲授法讲解配合启发性提问,举出临床病例加以说明。
1、外科学(第七版)吴在德主编,人民卫生出版社出版
1.为何十二指肠球部溃疡的外科治疗是做胃大部切除术?
2.胃大部分切除术后近期最常见的并发症有哪些?
3.胃十二指肠切除术后常见并发症及处理原则有那些?
装
订
线
课时目标
授课重点
授课难点
授课形式
授课方法
参考文献
思考题
教研室主任
及课程负责
人签字
教研室主任(签字)课程负责人(签字)
年月日年月日
基本内容注解(进展、
辅助手段)
第一临床学院教案续页
第一节解剖生理概要
胃的血管,淋巴、神经
胃的生理:运动、分泌
十二指肠的解剖、生理
1、十二指肠位于幽门和空肠之间,呈“C”型,长约25cm,分四部:上部(球
部)、降部、水平部、升部
2、分泌碱性肠液,G细胞分泌胃泌素借助图片讲解
借助图片讲解
第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗
一、病因:
1、胃酸过高
2、胃黏膜屏障受损:如某些药物
3、HP
4、其它因素:精神神经因素、体质、某些疾病如胃泌素瘤等
二、十二指肠溃疡的外科治疗
临床特点:
1、见于任何年龄,尤为30岁左右男性
2、饥饿痛、夜间痛、进食缓解
3、烧灼痛、钝痛,常伴返酸、嗳气
4、查体:压痛点在脐部偏右上方
5、钡餐、内镜检查多可明确
外科适应症:
1、发生严重并发症:出血、穿孔、瘢痕狭窄性幽门梗阻
2、严格内科治疗无效的顽固性溃疡术式:
胃大部切除术(胃远端2/3-3/4)
毕Ⅰ式:残胃与十二指肠吻合
毕Ⅱ式:残胃与近端空肠吻合
迷走神经切断术高选择性
三、胃溃疡的外科治疗
临床特点:
1、发病年龄在40-50岁之间,男性较多
2、胃痛无规律,多为进食后疼痛
3、查体:压痛点在脐部偏左
4、体重减轻、贫血、症状加重应注意恶
5、钡餐、胃镜检查
外科适应证:较宽
1、内科治疗经久不愈或愈后复发
2、年龄>45岁
基本内容注解(进展、
辅助手段)
1
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3、巨大(>3.0cm)恶变
4、并发症:梗阻、出血、穿孔等
5、复合溃疡
手术方式:
1、首选BillrothⅠ式胃大部切除术
2、高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术
3、如癌变按胃癌根治术
四、胃十二指肠急性穿孔
病因病理:多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔→化学性腹膜炎→细菌性
腹膜炎(大肠杆菌多)→感染中毒性休克
临床特点:
1、长时间溃疡病史
2、诱发因素:饱食、刺激性食物、劳累
3、突发上腹剧痛,逐渐向全腹扩散,面苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏
细速
4、查体:板状腹、寂静腹、全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊
音(+)
5、辅助检查:气腹(80%)、WBC↑、腹穿可抽到渗出液
诊断和鉴别诊断:
1、诊断:病史+临床表现(症状体征)+检查(KUB、腹穿)
2、鉴别诊断:急性胰腺炎、急性阑尾炎
非手术治疗:
1、适应证:年龄小、病史短、症状轻、穿孔小、空腹、时间短、一般情况
好
2、治疗:禁食、胃肠减压、补液、抗炎、针刺
3、观察:6-8h症状体征无好转或加重,应手术
手术治疗:
1、单纯穿孔修补术
2、胃大部分切除术:出血、梗阻史、<12h、腹腔炎症、水肿轻
五、胃十二指肠溃疡大出血
病因:
1、溃疡侵蚀基底血管破裂
2、多数病人可自止,约30%可再出血
临床表现:
1、黑便及呕血
2、失血表现:头晕、眼花、心慌―400ml
3、休克表现―800ml
4、辅助检查:急性失血表现、急诊胃镜
鉴别诊断:其他上消化道大出血
配合多媒体了解
疝形成的病因
借助图片讲解
基本内容注解(进展、
辅助手段)
2
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1、食道静脉曲张破裂出血
2、胆道出血
3、胃癌出血
4、应急性溃疡等
手术适应证:
1、出血量大,短期内出现休克
2、短期(6-8h)输血600-900ml无好转
3、短期内反复出血
4、正在进行溃疡药物治疗
5、年龄>60岁
6、出血同时存在梗阻、穿孔
手术方式:
1、胃大部切除术
2、溃疡血管贯穿缝扎及周围血管结扎
3、迷走神经切断+引流术/胃窦切除术
六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻
病理:
1、痉挛性
2、水肿性
3、瘢痕性(需手术)
幽门梗阻→胃内容物滞留→呕吐→低氯低钾碱中毒
临床表现:
1、呕吐
2、查体:上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音
3、X线钡餐:6h尚有25%存留
处理原则:
1、纠正代谢紊乱和营养不良
2、禁食、胃肠减压及温盐水洗胃
3、术式:胃大部切除、胃空肠吻合+迷切(老年人)
4、术前准备:术前1w胃肠减压、温盐水洗胃、纠正水、电解质紊乱
第三节胃癌
一、概况
1、胃癌占消化道肿瘤第1位、全身第3位
2、多见于40–60岁
3、男:女=3:1
二、病因
1、内在因素:遗传、血型、体质、种族等
2、外在因素:理化生物(熏制食物、HP)
3、慢性胃病:息肉、溃疡、慢性萎缩性胃炎
三、病理
基本内容注解(进展、
辅助手段)
3
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1、早期胃癌:局限于黏膜或黏膜下、不论淋巴结是否转移
2、进展期胃癌:
Borrman分型—结节、局限溃疡、浸润溃疡、弥漫浸润
四、组织学分类
1、腺癌(头状、管状、黏液、印戒细胞)
2、腺鳞
3、鳞状细胞癌
4、未分化癌
5、未分化类癌
五、胃癌转移途径
1、直接蔓延
2、淋巴转移:16组淋巴结
3、血行转移:肝、肺、骨、脑
4、腹腔种植
六、临床病理分期
七、临床表现:
早期无特异性,重者—并发症表现,晚期—上腹肿块、腹水、锁骨上淋巴结
肿大、全身消耗
辅助检查:胃镜活检、钡餐、CEA、OB
八、早期诊断:
1、>40岁,近期有消化道症状或症状改变
2、胃癌前期病变应定期系统检查
3、综合应用检查手段:X钡餐、胃镜+活检、胃液细胞学
九、手术治疗:
1、根治原则:按癌肿位置整块切除胃全部或大部及大小网膜和局属淋巴结,
重建消化道
2、切除范围离肿瘤边缘至少5cm
3、切除淋巴结范围:分3站、4种术式
4、近端胃大部分切除应切除食管下段3-4cm远端胃大切应切除十二指肠第
一段3-4cm
十、综合治疗:
1、全身治疗:化疗(5-Fu、MMC、ADM)、生物免疫治疗、中医中药等
2、局部治疗:放疗、腹腔灌注、动脉介入
第四节胃大部切除术术后并发症
一、术后胃出血:
1、原因:术后24h内,止血不彻底;术后4-6天,吻合口黏膜脱落坏死、
术后10-20天,吻合口缝线处感染
2、治疗:禁食、止血、输液(大多数)保守无效、失血性休克→再次手
术
提问:1、斜疝的
鉴别诊断有那
些?
借助图片讲解
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二、十二指肠残端瘘:
1、原因:残端包埋不好,血运差;近端空肠有梗阻——内压增高
2、临床表现:术后3-6天,突发上腹痛+腹膜炎
3、治疗:术后1-2天,残端缝合+十二指肠内引流
术后3-6天破裂行充分引流术术后引流管持续负压吸引抗感染,纠正水、电
解质平衡紊乱,静脉营养
三、胃肠吻合口破裂或瘘:
1、原因:吻合口不牢靠,吻合口张力过大、低蛋白血症,组织水肿而愈合
能力差
2、治疗:早期发现:立即手术修补
晚期局部引流+胃肠减压或造瘘营养支持+抗炎后期经久不愈需再次手
术
四、术后梗阻:
1、输入段梗阻(毕Ⅱ多见):
A、急性完全性(扭曲、过长,过短、成角)→上腹剧痛、频繁呕吐、吐后
不缓、不含胆汁→手术解除梗阻
B、慢性不完全性(过长或过短)→进食15-30min,上腹胀痛、喷射呕吐、
含胆汁→手术解除梗阻
2、吻合口梗阻:
机械性(吻合口小、内翻过多)
进食后上腹胀痛、呕吐为食物、不含胆汁
手术解除梗阻
3、输出段梗阻:
机械性(粘连、压迫)
进食后上腹胀痛、呕吐为食物、胆汁
上消化道造影
若不能自行解除需手术
五、胃排空障碍:
胃排空障碍(流质改半流时)→残胃张力差、吻合口水肿、输出段肠麻痹(非
机械性因素、动力不足)→禁食、胃肠减压、胃动力药、补液、激素、忌手
术
六、倾倒综合征(进食10-20min):
1、病因:高渗食物入空肠→大量细胞外液入肠腔→循环血量;肠管膨胀→
5-羟胺释放→肠蠕动
2、治疗:少食多餐,勿食甜、热食物,
进餐后平卧5-7min
极少数2年以上未愈者手术
七、低血糖综合征(进食2-4h):
1、病因:食物快速进入空肠→葡萄糖吸收↑→血糖↑→胰岛素分泌↑
2、治疗同倾倒综合征
提出问题:1、斜
疝和直疝如何鉴
别?
提出问题:疝修
补的方式有几
种?
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辅助手段)
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八、碱性反流性胃炎:
1、临床表现:剑突下持续性烧灼样痛+进食加重+制酸无效;胆汁性呕吐;
体重↓
2、治疗:严重者Roux-y吻合改道
九、吻合口溃疡(空肠侧,术后2年):
1、病因:胃切除不够、输入段过长、溃疡旷置未切除胃窦黏膜(近端空肠
耐酸力减弱)
2、治疗:迷走神经切断+切除溃疡
十、营养性并发症:
1、营养不足
2、贫血(缺铁性、巨幼红细胞性)
3、腹泻与脂肪泻
4、骨病(阴性骨质软化、骨质疏松)
十一、残胃癌:良性病变手术后5年
迷走神经切断术后并发症
1、溃疡复发率高:3-10%
2、胃潴留:术后胃无张力所致(高选迷切)
3、吞咽困难:食道纤维化和粘连所致
4、胃小弯坏死(见于高选迷切)
5、腹泻:胃肠道功能紊乱
借助图片讲解
基本内容注解(进展、
辅助手段)
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