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胃十二指肠疾病教案

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2022年4月24日发(作者:白醋蜂蜜减肥)

新乡医学院教案首页

课程名称

授课题目

授课对象

时间分配

外科学

胃十二指肠疾病DisordersofStomachandDuodenum

临床医学本科

胃十二指肠的解剖与生理5分钟

胃十二指肠溃疡的外科治疗15分钟

胃十二指肠溃疡三大并发症的诊断及治疗15分钟

胃十二指肠溃疡手术原则方式及术后并发症25分钟

胃癌的诊断及治疗方法及鉴别诊断20分钟

合计80分钟

1.熟悉胃十二指肠溃疡的发病机理及临床表现特点;

2.掌握其手术适应症;

3.熟悉其手术方法及手术并发症;

4.熟悉其主要手术并发症的诊断及治疗原则;

5.熟悉胃癌的临床表现及诊断治疗原则。

胃十二指肠溃疡的手术适应症、手术方法及手术并发症。

胃十二指肠溃疡手术方式的选择及术后并发症的诊断及治疗。

大班多媒体授课

讲授法讲解配合启发性提问,举出临床病例加以说明。

1、外科学(第七版)吴在德主编,人民卫生出版社出版

1.为何十二指肠球部溃疡的外科治疗是做胃大部切除术?

2.胃大部分切除术后近期最常见的并发症有哪些?

3.胃十二指肠切除术后常见并发症及处理原则有那些?

线

课时目标

授课重点

授课难点

授课形式

授课方法

参考文献

思考题

教研室主任

及课程负责

人签字

教研室主任(签字)课程负责人(签字)

年月日年月日

基本内容注解(进展、

辅助手段)

第一临床学院教案续页

第一节解剖生理概要

胃的血管,淋巴、神经

胃的生理:运动、分泌

十二指肠的解剖、生理

1、十二指肠位于幽门和空肠之间,呈“C”型,长约25cm,分四部:上部(球

部)、降部、水平部、升部

2、分泌碱性肠液,G细胞分泌胃泌素借助图片讲解

借助图片讲解

第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗

一、病因:

1、胃酸过高

2、胃黏膜屏障受损:如某些药物

3、HP

4、其它因素:精神神经因素、体质、某些疾病如胃泌素瘤等

二、十二指肠溃疡的外科治疗

临床特点:

1、见于任何年龄,尤为30岁左右男性

2、饥饿痛、夜间痛、进食缓解

3、烧灼痛、钝痛,常伴返酸、嗳气

4、查体:压痛点在脐部偏右上方

5、钡餐、内镜检查多可明确

外科适应症:

1、发生严重并发症:出血、穿孔、瘢痕狭窄性幽门梗阻

2、严格内科治疗无效的顽固性溃疡术式:

胃大部切除术(胃远端2/3-3/4)

毕Ⅰ式:残胃与十二指肠吻合

毕Ⅱ式:残胃与近端空肠吻合

迷走神经切断术高选择性

三、胃溃疡的外科治疗

临床特点:

1、发病年龄在40-50岁之间,男性较多

2、胃痛无规律,多为进食后疼痛

3、查体:压痛点在脐部偏左

4、体重减轻、贫血、症状加重应注意恶

5、钡餐、胃镜检查

外科适应证:较宽

1、内科治疗经久不愈或愈后复发

2、年龄>45岁

基本内容注解(进展、

辅助手段)

1

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3、巨大(>3.0cm)恶变

4、并发症:梗阻、出血、穿孔等

5、复合溃疡

手术方式:

1、首选BillrothⅠ式胃大部切除术

2、高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术

3、如癌变按胃癌根治术

四、胃十二指肠急性穿孔

病因病理:多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔→化学性腹膜炎→细菌性

腹膜炎(大肠杆菌多)→感染中毒性休克

临床特点:

1、长时间溃疡病史

2、诱发因素:饱食、刺激性食物、劳累

3、突发上腹剧痛,逐渐向全腹扩散,面苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏

细速

4、查体:板状腹、寂静腹、全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊

音(+)

5、辅助检查:气腹(80%)、WBC↑、腹穿可抽到渗出液

诊断和鉴别诊断:

1、诊断:病史+临床表现(症状体征)+检查(KUB、腹穿)

2、鉴别诊断:急性胰腺炎、急性阑尾炎

非手术治疗:

1、适应证:年龄小、病史短、症状轻、穿孔小、空腹、时间短、一般情况

2、治疗:禁食、胃肠减压、补液、抗炎、针刺

3、观察:6-8h症状体征无好转或加重,应手术

手术治疗:

1、单纯穿孔修补术

2、胃大部分切除术:出血、梗阻史、<12h、腹腔炎症、水肿轻

五、胃十二指肠溃疡大出血

病因:

1、溃疡侵蚀基底血管破裂

2、多数病人可自止,约30%可再出血

临床表现:

1、黑便及呕血

2、失血表现:头晕、眼花、心慌―400ml

3、休克表现―800ml

4、辅助检查:急性失血表现、急诊胃镜

鉴别诊断:其他上消化道大出血

配合多媒体了解

疝形成的病因

借助图片讲解

基本内容注解(进展、

辅助手段)

2

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1、食道静脉曲张破裂出血

2、胆道出血

3、胃癌出血

4、应急性溃疡等

手术适应证:

1、出血量大,短期内出现休克

2、短期(6-8h)输血600-900ml无好转

3、短期内反复出血

4、正在进行溃疡药物治疗

5、年龄>60岁

6、出血同时存在梗阻、穿孔

手术方式:

1、胃大部切除术

2、溃疡血管贯穿缝扎及周围血管结扎

3、迷走神经切断+引流术/胃窦切除术

六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻

病理:

1、痉挛性

2、水肿性

3、瘢痕性(需手术)

幽门梗阻→胃内容物滞留→呕吐→低氯低钾碱中毒

临床表现:

1、呕吐

2、查体:上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音

3、X线钡餐:6h尚有25%存留

处理原则:

1、纠正代谢紊乱和营养不良

2、禁食、胃肠减压及温盐水洗胃

3、术式:胃大部切除、胃空肠吻合+迷切(老年人)

4、术前准备:术前1w胃肠减压、温盐水洗胃、纠正水、电解质紊乱

第三节胃癌

一、概况

1、胃癌占消化道肿瘤第1位、全身第3位

2、多见于40–60岁

3、男:女=3:1

二、病因

1、内在因素:遗传、血型、体质、种族等

2、外在因素:理化生物(熏制食物、HP)

3、慢性胃病:息肉、溃疡、慢性萎缩性胃炎

三、病理

基本内容注解(进展、

辅助手段)

3

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1、早期胃癌:局限于黏膜或黏膜下、不论淋巴结是否转移

2、进展期胃癌:

Borrman分型—结节、局限溃疡、浸润溃疡、弥漫浸润

四、组织学分类

1、腺癌(头状、管状、黏液、印戒细胞)

2、腺鳞

3、鳞状细胞癌

4、未分化癌

5、未分化类癌

五、胃癌转移途径

1、直接蔓延

2、淋巴转移:16组淋巴结

3、血行转移:肝、肺、骨、脑

4、腹腔种植

六、临床病理分期

七、临床表现:

早期无特异性,重者—并发症表现,晚期—上腹肿块、腹水、锁骨上淋巴结

肿大、全身消耗

辅助检查:胃镜活检、钡餐、CEA、OB

八、早期诊断:

1、>40岁,近期有消化道症状或症状改变

2、胃癌前期病变应定期系统检查

3、综合应用检查手段:X钡餐、胃镜+活检、胃液细胞学

九、手术治疗:

1、根治原则:按癌肿位置整块切除胃全部或大部及大小网膜和局属淋巴结,

重建消化道

2、切除范围离肿瘤边缘至少5cm

3、切除淋巴结范围:分3站、4种术式

4、近端胃大部分切除应切除食管下段3-4cm远端胃大切应切除十二指肠第

一段3-4cm

十、综合治疗:

1、全身治疗:化疗(5-Fu、MMC、ADM)、生物免疫治疗、中医中药等

2、局部治疗:放疗、腹腔灌注、动脉介入

第四节胃大部切除术术后并发症

一、术后胃出血:

1、原因:术后24h内,止血不彻底;术后4-6天,吻合口黏膜脱落坏死、

术后10-20天,吻合口缝线处感染

2、治疗:禁食、止血、输液(大多数)保守无效、失血性休克→再次手

提问:1、斜疝的

鉴别诊断有那

些?

借助图片讲解

基本内容注解(进展、

辅助手段)

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二、十二指肠残端瘘:

1、原因:残端包埋不好,血运差;近端空肠有梗阻——内压增高

2、临床表现:术后3-6天,突发上腹痛+腹膜炎

3、治疗:术后1-2天,残端缝合+十二指肠内引流

术后3-6天破裂行充分引流术术后引流管持续负压吸引抗感染,纠正水、电

解质平衡紊乱,静脉营养

三、胃肠吻合口破裂或瘘:

1、原因:吻合口不牢靠,吻合口张力过大、低蛋白血症,组织水肿而愈合

能力差

2、治疗:早期发现:立即手术修补

晚期局部引流+胃肠减压或造瘘营养支持+抗炎后期经久不愈需再次手

四、术后梗阻:

1、输入段梗阻(毕Ⅱ多见):

A、急性完全性(扭曲、过长,过短、成角)→上腹剧痛、频繁呕吐、吐后

不缓、不含胆汁→手术解除梗阻

B、慢性不完全性(过长或过短)→进食15-30min,上腹胀痛、喷射呕吐、

含胆汁→手术解除梗阻

2、吻合口梗阻:

机械性(吻合口小、内翻过多)

进食后上腹胀痛、呕吐为食物、不含胆汁

手术解除梗阻

3、输出段梗阻:

机械性(粘连、压迫)

进食后上腹胀痛、呕吐为食物、胆汁

上消化道造影

若不能自行解除需手术

五、胃排空障碍:

胃排空障碍(流质改半流时)→残胃张力差、吻合口水肿、输出段肠麻痹(非

机械性因素、动力不足)→禁食、胃肠减压、胃动力药、补液、激素、忌手

六、倾倒综合征(进食10-20min):

1、病因:高渗食物入空肠→大量细胞外液入肠腔→循环血量;肠管膨胀→

5-羟胺释放→肠蠕动

2、治疗:少食多餐,勿食甜、热食物,

进餐后平卧5-7min

极少数2年以上未愈者手术

七、低血糖综合征(进食2-4h):

1、病因:食物快速进入空肠→葡萄糖吸收↑→血糖↑→胰岛素分泌↑

2、治疗同倾倒综合征

提出问题:1、斜

疝和直疝如何鉴

别?

提出问题:疝修

补的方式有几

种?

基本内容注解(进展、

辅助手段)

5

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八、碱性反流性胃炎:

1、临床表现:剑突下持续性烧灼样痛+进食加重+制酸无效;胆汁性呕吐;

体重↓

2、治疗:严重者Roux-y吻合改道

九、吻合口溃疡(空肠侧,术后2年):

1、病因:胃切除不够、输入段过长、溃疡旷置未切除胃窦黏膜(近端空肠

耐酸力减弱)

2、治疗:迷走神经切断+切除溃疡

十、营养性并发症:

1、营养不足

2、贫血(缺铁性、巨幼红细胞性)

3、腹泻与脂肪泻

4、骨病(阴性骨质软化、骨质疏松)

十一、残胃癌:良性病变手术后5年

迷走神经切断术后并发症

1、溃疡复发率高:3-10%

2、胃潴留:术后胃无张力所致(高选迷切)

3、吞咽困难:食道纤维化和粘连所致

4、胃小弯坏死(见于高选迷切)

5、腹泻:胃肠道功能紊乱

借助图片讲解

基本内容注解(进展、

辅助手段)

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