妇科

病史：

一、现病史：

详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。

1.主诉流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，

痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。

2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹

疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。

3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，

有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应

等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，

以及以往有无发作史或手术史。

5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。

二、过去史：

有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手

术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

三、个人史：

1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。

2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。

3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产

期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有

无副作用或并发症。

四、家族史：

有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

体格检查：

妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。

妇科检查需记录以下内容：

外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。

分布：正常；异常。

：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、、气味、性状、有无赘生物。

宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。

宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。

附件：有无增厚、包块、压痛。

辅助检查：

三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查（宫颈细胞刮片、TCT），宫颈分泌物支原体、衣

原体检查，镜，宫腔镜，B超（妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等），X线，CT，MRI，肿瘤四项，

性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。

产科

病史：

1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始时间；

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、，有无接触大量

反射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗过程。

6.过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生

儿及子女存亡。家族遗传史。

体格检查：

注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、房异常，并检查身高、体重等。

1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。

3.直肠（）指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨

弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

辅助检查：

转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，优生四项，肝

肾功能，B超等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

（B超注意记录BPD，FL，胎盘功能，羊水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等）

入院诊断：

按下列次序排列：

1.妊娠周数（周数后加天数如39周，37周+3），孕次、产次、胎方位、临产否。

如：孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎未临产

2.产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。

3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血等。

出院诊断：

1.注意分娩前后产次的变化，如分娩前为孕1产0，分娩后应为孕1产1。

2.注意分娩过程中新增诊断，如活跃期停滞、胎儿宫内窘迫等

注意内容：

1.病理产科入院需书写首次病程记录及病程记录。

2.正常分娩病人（无产科合并症者）填写产科住院记录单，产后填写产后观察记录表（包括宫底高度、

子宫收缩情况、恶露情况、会阴伤口等内容），可不写首次病程记录，但病程中有异常情况需随时记

录。

3.病理产科和正常分娩病人出院均填写产科出院小结。

4.手术病人术后病程记录中需记录患者术后有无恶寒发热，门是否排气，留置尿管是否通畅，门

排气和拔除尿管后需注意大小便情况，腹部切口有无红肿硬结和渗血渗液。产科术后还需记录房

是否饱满，汁量多少，宫底高度、质地，恶露颜、量、有无异味。