第一节骨盆

一、骨盆的类型：分四种类型

（一）女型（gynecoidtype）：入口呈横椭圆形，入口横径>前后径，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥10cm。

最常见，为女性正常骨盆。

（二）扁平型（platypelloidtype）：入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。骶骨直向后翘或深弧形，骨

盆浅，较常见。

（三）类人猿型（anthropoidtype）：入口呈长椭圆形，入口、中骨盆和出口横径均较短，前后径长。两

侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨较直，骨盆深。较少见。

（四）男型（androidtype）：骨盆入口呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓窄，坐骨切迹窄呈

高弓形，骶骨较直而前倾，出口后矢状径较短。骨盆呈漏斗形，常造成难产。

临床上所见多混合型骨盆。骨盆的形态、大小与种族差异以及生长发育还受遗传、营养和激素的影响。

二、骨盆平面和径线

（一）骨盆入口平面

呈横椭圆形

前：耻骨联合上缘

两侧：髂耻缘

后：骶岬上缘

4条径线。

（1）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm。

（2）入口横径：两侧髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm。考乐网，医师考试专业网站

（3）入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离为斜径，正常平均12.75cm。左右各一。

（二）中骨盆平面

为骨盆最小平面。

前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。

2条径线。

（1）中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm。

（2）中骨盆横径：（坐骨棘间径）。两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm。

（三）骨盆出口平面

由两个不同平面的三角形所组成。

底边：坐骨结节间径。

前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支.

后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。本文来自于<考乐网。

出口平面有4条径线：

（1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm。

（2）出口横径：（坐骨结节间径）。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离，正常值平均9cm。

（3）前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm。

（4）后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。

若出口横径短与出口后矢状径之和＞15cm时，正常大小的胎儿通过后三角区经娩出。

骨盆轴和骨盆倾斜度

三、骨盆与分娩相关的解剖特点：骨盆以髂耻线为界分为——假骨盆及真骨盆。

假骨盆与产道无关，但径线长短关系到真骨盆的大小。测量假骨盆的径线作为了解真骨盆的参考。

真骨盆（骨产道）是胎儿出娩通道。

真骨盆：骨盆入口与骨盆出口。出口和入口之间为骨盆腔。

骨盆腔后壁：骶骨、尾骨，坐骨、坐骨棘、坐骨切迹及其韧带。

前壁：耻骨联合。

（1）坐骨棘诊或诊可触及

（2）骶骨的前面凹陷形成骶窝，第1骶椎向前凸出形成骶岬，为骨盆内测量的重要据点。

第二节骨盆底

一、骨盆底

由多层肌肉和筋膜组成。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为

前部：尿生殖三角；

后部：门三角。

骨盆底由外向内分为3层。

（一）外层

浅层筋膜与肌肉：会阴皮肤、皮下组织、会阴浅筋膜。

浅肌肉层（3对肌肉及一括约肌）：①球海绵体肌；②坐骨海绵体肌；③会阴浅横肌；④门外括约肌。

（二）中层

泌尿生殖膈

（三）内层

盆膈，由提肌、筋膜组成是支托盆内脏器的最主要成分。提肌：①耻尾肌；②髂骨肌；③坐尾肌。

提肌有加强盆底托力的作用。

二、会阴

口与门之间的软组织（皮肤、肌肉及筋膜），也是骨盆底的一部分。

会阴体厚3～4cm，呈楔状，由皮肤、皮下脂肪，会阴中心腱联合一对提肌和筋膜。会阴浅横肌、球海绵

体肌和门外括约肌亦与此腱会合。

第三节外生殖器

一、外阴的范围和组成

两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。

外阴组成：

（一）阴阜

（二）大：两侧大前端为子宫圆韧带终点。

特点：皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经，受伤后易出血形成血肿。

（三）小：富含神经末梢，非常敏感。

（四）：具有性。头，富含神经末梢，极敏感。

（五）前庭：为两侧小之间的菱形区。

1.前庭球（球海绵体）具有性的静脉丛组成。

2.前庭大腺（巴多林腺）：大后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大。腺管向内开口于小与处女膜

之间的沟内。正常不能触及。当腺管口闭塞，形成囊肿或脓肿。

3.尿道口：

4.口及处女膜

第四节内生殖器

一、内生殖器及其功能

、子宫、输卵管及卵巢。

（一）：

壁由粘膜、肌层和纤维组织构成。

特点：

横纹皱襞，伸展性大。

粘膜由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体。

受性激素影响有周期性变化。

壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。

后穹隆最深，与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流

（二）子宫：

1.形态：倒置梨形，重量50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容量约5ml。

（1）宫体与宫颈的比例婴儿期为1：2，成年妇女为2：1，老人为1：1

（2）宫体与宫颈之间最狭窄的部分——子宫峡部，非孕期长1cm。上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口；

其下端此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜，称组织学内口。

（3）妊娠末期子宫峡部伸展达7～10cm→子宫下段。

2.组织结构：宫体和宫颈的结构不同。

宫体：子宫内膜、肌层和浆膜层（脏腹膜）。

（1）子宫内膜：功能层和基底层。

肌层由平滑肌束及弹力纤维组成，肌束外纵，内环，中交叉。

（2）脏层腹膜：膀胱子宫陷凹，直肠子宫陷凹（道格拉斯陷凹）为盆腔最低部位。

宫颈：长3cm

由结缔组织、少量平滑肌、血管及弹力纤维构成。

（3）宫颈的特点：

①宫颈管粘膜：单层高柱状上皮

②宫颈部：复层鳞状上皮

③宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接——宫颈癌的好发部位。

④宫颈管粘膜也受性激素影响发生周期性变化。

3.子宫位置

正常位置呈轻度前倾前屈位，靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。

子宫韧带：4对

（1）圆韧带：维持子宫呈前倾。

（2）阔韧带：限制子宫向两侧倾倒。阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管。子宫动静脉和输尿管均从阔

韧带基底部穿过。

（3）主韧带（宫颈横韧带）：固定宫颈位置，保持子宫不致下垂的主要结构。

（4）宫骶韧带：维持子宫前倾位置。

上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫脱垂。

（三）输卵管和卵巢

1.输卵管

（1）全长8～14cm，是精子与卵子相遇的场所，受精卵由输卵管向子宫腔运行。按输卵管的形态可分为4

部分：

（2）间质部

（3）峡部

（4）壶腹部

（5）漏斗部或伞部，游离端呈漏斗状，有“拾卵”作用。

输卵管壁粘膜层，由单层高柱状上皮覆盖。

输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞受性激素的影响而有周期性变化。

2.卵巢

（1）产生卵子及性激素，成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm大，重5～6g。

（2）骨盆漏斗韧带

（3）卵巢固有韧带

卵巢表面无腹膜，有单层立方上皮覆盖—生发上皮。

皮质与髓质：皮质在外其中有数以万计的原始卵泡，髓质内无卵泡。

二、内生殖器与临近器官的关系

（一）尿道：由于女性尿道短而直，接近，易引起泌尿系统感染。

（二）膀胱：其大小、形状可因其充盈状态及临近器官的情况而变化。

（三）输尿管：分腰段，盆段。盆段输尿管在宫颈部外侧约2cm处，在子宫动脉下方与之交叉，经侧

穹隆顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底。

（四）直肠：妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤管、直肠。

（五）阑尾：妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件，应注意鉴别诊断。妊娠期阑尾位置可随妊娠月份增加

而向上外方移位。

第五节女性生殖系统血管和淋巴

一、盆腔血管来源与分支

（一）动脉

卵巢动脉、子宫动脉、动脉及阴部内动脉。

1.卵巢动脉：右肾动脉自腹主动脉分出，左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉。

2.子宫动脉：为髂内动脉前干的分支，在子宫颈外侧约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘。

3.动脉：为髂内动脉前干分支，上段由子宫动脉宫颈-支供应，中段由动脉供应，下段主

要由阴部内动脉和痔中动脉供应。

4.阴部内动脉：为髂内动脉前干终支，并分出4支：①痔下动脉；②会阴动脉；③动脉；④动脉。

（二）静脉

盆腔静脉均与同名动脉伴行，在相应器官及其周围形成静脉丛，互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。卵

巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉。

第三章女性生殖系统生理

第一节女性一生各时期的生理特点

女性从新生儿到老年，是一个渐进的生理过程。按年龄划分为几个时期：

一、胎儿期

二、新生儿期

出生后4周内称新生儿期。

三、幼年期

从出生4周到12岁称幼年期。在10岁以前，身体持续发育，但生殖器仍为幼稚型，约10岁起，卵巢中开

始有少量卵泡发育，但仍不到成熟阶段，女性特征开始出现。

四、青春期

从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期称青春期。生理特点：身体及生殖器官发育迅速，第二性征形

成，出现月经。

1.全身发育：随着青春期的到来，全身成长迅速，逐步向成熟过渡。

2.生殖器官的发育：下丘脑与垂体促性腺激素分泌量的增加，使卵巢发育与性激素分泌增加，内、外生殖

器有明显变化（第一性征）。

3.第二性征：音调变高；房丰满而隆起；出现及腋毛；骨盆横径的发育大于前后径；胸、肩部的皮

下脂肪增多，显现女性特有的体态。

4.月经来潮：是青春期开始的一个重要标志。由于卵巢功能不健全，故初潮后月经周期无一定规律，经逐

步调整才能接近正常。

五、性成熟期（生育期）。

卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期。一般自18岁左右开始逐渐成熟，持续约30年。在性

成熟期，生殖器各部和房也都有不同程度的周期性改变。

六、更年期

妇女卵巢功能逐渐衰退，生殖器官开始萎缩向衰退过渡的时期。突出的表现为经量减少，最后绝经。一般

发生在45～52岁。此期卵巢功能逐渐衰退，卵泡不能发育成熟及排卵。

七、老年期

此期卵巢功能进一步衰退、老化。由于衰老，性激素减少，易致代谢紊乱。

第二节月经

一、月经生理

（一）月经的定义：月经是指有规律的、周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在标志之一。

（二）月经初潮：月经第一次来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在13～15岁之间。

（三）月经周期：月经周期从月经来潮第一天算起。两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期，一般

为28～30日。提前或延后5日左右属正常范围。本文来自于<考乐网。

（四）月经持续时间及出血量：正常月经持续时间为2～7日。月经血量多于80ml即为病理状态。

（五）月经血的特征：呈暗红除血液外，尚含有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的上皮细胞。月经

血的主要特点是不凝固，月经血中含有前列腺素及子宫内膜有大量的纤溶酶，使已凝固的纤维蛋白裂解为

流动的降解产物。

二、经期卫生

避免性生活及游泳，保持局部卫生，注意劳逸结合。

第三节卵巢功能及其周期性变化

一、卵巢生理功能

排卵——卵巢生殖功能

分泌女性激素——内分泌功能

二、卵泡发育、黄体形成的周期改变

（一）卵泡的发育及成熟

未发育的卵泡称原始卵泡。每一原始卵泡中含有一个卵母细胞，周围有一层梭形或扁平细胞围绕。

1.新生儿卵巢内约有10万个以上的原始卵泡

2.在妇女一生中仅400～500个卵泡发育成熟，其余的卵泡自行退化（卵泡闭锁）。

成熟卵泡直径可达10～20mm。

（二）排卵

卵泡发育成熟，当卵泡接近卵巢表面时，表层细胞变薄，破裂，出现排卵。卵细胞的排出，不是驱逐过程，

而是在大部分卵泡液流出之后，卵细胞才排出。

排卵多发生在两次月经中间，一般在下次月经来潮前14日左右。

（三）黄体形成

排卵后7～8日（相当于月经周期第22日左右）黄体发育达最高峰，称成熟黄体，直径一般为1～2cm。

（四）黄体退化

卵子未受精，在排卵9～10日黄体开始萎缩，黄体衰退后月经来潮。一般黄体寿命为12～16日，平均14

日。

三、卵巢的内分泌功能

1.卵巢合成和分泌:

（1）雌激素

（2）孕激素

（3）少量雄激素

2.肾上腺皮质：少量雌激素和孕激素（主要排卵前）

排卵前——卵泡内膜细胞——雌激素的主要来源。

排卵后——黄体细胞——孕激素与雌激素。

雌三醇是雌二醇和雌酮的降解产物。

第四节子宫内膜的周期性变化

子宫内膜的组织学变化

子宫内膜：

（一）功能层：又分为海绵层与致密层。

（二）基底层。

功能层受卵巢激素的影响而随卵巢呈周期性变化。

1.在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态——增生期。

2.在黄体形成后孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应——分泌期。

3.一个月经周期为28日，可分为3期。

（1）增生期

月经周期的第5-14日，相当于卵泡发育成熟阶段。在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜修复腺体和间质细胞

呈增生改变。增生期又可分早、中、晚3期。

①增生期早期②增生期中期③增生期晚期

（2）分泌期

占月经周期的后一半。排卵后，卵巢内形成黄体，分泌雌激素与孕激素，能使子宫内膜继续增厚，腺体增

大。分泌期也分早、中、晚期3期。

①分泌期早期②分泌期中期③分泌期晚期

（3）月经期

在月经周期的第1～4日。体内雌激素水平很低，无孕激素存在。

第五节性周期的调控

一、卵巢的发育、结构与功能

卵巢具有排卵与产生激素两种功能。青春期——垂体产生FSH的作用——卵巢内每个月有原始卵泡逐渐发

育。生育年龄妇女一般每个月只有一个卵泡发育成熟而排卵。卵巢周期性变化可分为卵泡成熟期、排卵期

及黄体期。考乐网，医师考试专业网站

卵巢分泌的性激素作用于子宫内膜，使其发生周期性变化。

大量雌激素→下丘脑分泌FSH-RH（负反馈）；同时雌激素→下丘脑分泌LH-RH（正反馈）。大量孕激素→

LH-RH呈抑制作用（负反馈）。下丘脑→卵巢释放激素↓→垂体的促性腺激素（GTH）↓，黄体失去GTH的

支持而萎缩，产生的两种卵巢激素↓。内膜失去卵巢性激素的支持→萎缩、坏死、出血、剥脱→月经来潮。

二、丘脑的神经内分泌调节

下丘脑：分泌卵泡刺激素释放激素（FSH-RH）与黄体生成激素释放激素（LH-RH），通过下丘脑与脑垂体之

间的门静脉系统进入脑垂体前叶，脑垂体在其作用下，释放卵泡刺激素（FSH）与黄体生成激素（LH）。

三、垂体前叶对卵巢功能的调节

1.垂体分泌FSH与LH。

FSH在整个月经周期中都有产生。

排卵前1～2日水平最高，形成高峰，刺激卵泡排卵，促使排卵后的卵泡变成黄体，并产生孕激素与雌激素。

2.腺垂体分泌催激素（PRL），与刺激泌有关激素。

雌、孕激素的生理作用

雌激素孕激素

子宫肌子宫收缩力增强松弛内容来自

催产素敏感增高降低

子宫内膜增生转化分泌期

宫颈口松弛闭合

粘液分泌增加减少

质稀薄变稠

易拉丝拉丝减少

输卵管加强输卵管收缩抑制输卵管收缩振幅

上皮增生和角化细胞脱落加快

腺管增生腺腺泡发育

头、晕着

卵泡发育必需

卵巢积储胆固醇

下丘脑正负反馈调节负反馈

钠、水潴留排泄

钙促骨钙沉积

体温排卵后升高0.3～0.5℃，

（1）雌激素：两个高峰

A.排卵前形成一高峰，排卵后分泌减少。

B.在排卵后7～8日黄体成熟时，形成第二高峰。峰值低于第一高峰，较平坦。

（2）孕激素：排卵后7～8日黄体成熟时，分泌量达最高峰，以后逐渐下降，到月经来潮时恢复排卵前水

平。

（3）雌激素和孕激素的协同和拮抗作用

协同作用：雌激素促使女性生殖器和房的发育，而孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使它们发育，

为妊娠准备条件；

拮抗作用：在子宫的收缩、输卵管的蠕动、宫颈粘液的变化、上皮细胞角化和脱落以及钠水潴留与排

泄等。

（4）雄激素

卵巢分泌少量睾酮，是合成雌激素的前体。

维持女性正常生殖功能。

能促进和腋毛的生长。

少女在青春期生长迅速，也有雄激素的影响。

第四章

第一节受精与着床

（1）精子获能的主要部位是子宫和输卵管

（2）卵子在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精

（3）受精发生在排卵后12小时内

（4）受精过程需24小时

（5）已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带—受精开始

（6）卵原核与精原核融合—受精完成

卵子→输卵管壶腹部与峡部联接处→待受精→精子获能→穿过次级卵母细胞透明带→受精的开始→卵原核

与精原核融合→受精完成→受精卵有丝分裂→向宫腔移动→受精后第4日→进入宫腔→受精后第6～7日→

着床。

一、着床必须具备的条件：

1.透明带消失

2.囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞

3.囊胚和子宫内膜同步发育

4.有足够数量的孕酮。

二、受精卵着床后，内膜发生蜕膜变，按蜕膜与受精卵的部位关系，将蜕膜分为：

1.底蜕膜：胎盘的母体部分。

2.包蜕膜：覆盖在囊胚上面的蜕膜。约在妊娠12周因羊膜腔明显增大，使包蜕膜和真蜕膜相贴近，宫腔消

失。

3.真蜕膜（壁蜕膜）：指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖宫腔的蜕膜。

第二节胎儿附属物的形成及其功能

胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带和羊水。

一、胎盘的形成

胎盘由羊膜、叶状绒毛膜（也称丛密绒毛膜）和底蜕膜构成。

1.羊膜

构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的最内层。

2.叶状绒毛膜

构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要部分。在受精后第3周，绒毛内血管形成，建立胎儿胎盘循环。

母儿间的物质交换在胎儿小叶的绒毛间隙处进行。

绒毛组织结构：足月胎盘的绒毛滋养层主要由合体滋养细胞组成，滋养层的内层为基底膜，有胎盘屏障作

用。

3.底蜕膜

构成胎盘的母体部分。

二、胎盘的功能

胎盘内进行物质交换的部位——血管合体膜。

（一）血管合体膜：

1.合体滋养细胞2.合体滋养细胞基底膜3.绒毛间质4.毛细血管基底膜5.毛细血管内皮细胞。

（二）胎盘功能：

1.气体交换2.营养物质供应3.排除胎儿代谢产物4.防御功能5.合成功能

1.气体交换

O2及CO2简单扩散进行交换，CO2通过血管合体膜的速度比O2通过快20倍左右，故CO2容易自胎儿通过

绒毛间隙直接向母体迅速扩散。

2.营养物质供应

替代胎儿消化系统的功能。

（1）葡萄糖——能量来源——易化扩散——通过胎盘

（2）氨基酸——主动运输——通过胎盘

（3）电解质及维生素——主动运输方式——通过胎盘

（4）胎盘中多种酶，如氧化酶、还原酶、水解酶。分解或合成物质——供给胎儿。

3.排除胎儿代谢产物

替代胎儿泌尿系统的功能

胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘由母体排出体外。

4.防御功能

胎盘的屏障作用有限。

（1）各种病毒（如风疹病毒、巨细胞病毒等）可通过胎盘。

（2）小分子量药物通过胎盘影响胎儿，致畸甚至死亡。

（3）细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶，感染胎儿。

（4）母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘。

5.合成功能

合成激素（蛋白激素和甾体激素）和酶。

A.蛋白激素：HCG、胎盘生素、妊娠特异性β1糖蛋白、绒毛膜促甲状腺激素。

甾体激素：雌激素、孕激素。本文来自于<考乐网。

B.酶:缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。

（1）绒毛膜促性腺激素（HCG）：合体滋养细胞——妊娠8～10周血清达最高峰——持续1～2周后下降—

—产后2周内消失。

HCG在受精后10日左右即可用放免测定法（RIA）自母体血清中测出，诊断早孕最敏感方法之一。

HCG的主要功能有：

①作用于月经黄体，延长黄体寿命，使其成为妊娠黄体。

②HCGβ亚基有促卵泡成熟、促甲状腺活性及促睾丸间质细胞活性。

③与绝经期促性腺激素（HMG）合用诱发排卵。

（2）胎盘生素（HPL）：由合体滋养细胞产生。于妊娠5～6周用放免法在母血中测出，并维持至分娩。

HPL的主要功能有：

①与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用腺腺泡，促进腺泡发育，为产后泌作准备；

②促胰岛素生成，增加蛋白质合成；

③通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，成为胎儿的主要能源和蛋白合成的能源。是促进胎儿发育的

重要“代谢调节因子”。

（3）雌激素：来自胎盘及卵巢。

妊娠早期，黄体→雌二醇、雌酮。

①于妊娠10周后→胎盘→多量雌激素。

②雌三醇前身物质可由母体和胎儿肾上腺及肝产生，是胎盘合成雌三醇的主要来源。

（4）孕激素：妊娠早期由妊娠黄体产生，妊娠8～10周合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。内容来

自

三、胎膜及脐带

1.胎膜

胎膜由绒毛膜和羊膜组成。

2.脐带

足月胎儿脐带长30～70cm，脐带中央有一条脐静脉、两条脐动脉。

四、羊水

1.羊水的来源

（1）妊娠早期的羊水，母血经胎膜进入羊膜腔的透析液。

（2）妊娠中期后，胎儿尿液成为羊水的重要来源。

（3）足月胎儿通过吞咽羊水使羊水量趋于平衡。

2.羊水的吸收

约50%由胎膜完成。足月胎儿每日吞咽羊水500～700ml，脐带每小时能吸收羊水40～50ml。

3.母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡

（1）母儿间的液体交换——胎盘，每小时3600ml。

（2）母体与羊水的交换——胎膜。考乐网，让医考变得快乐。

（3）羊水与胎儿的交换，通过胎儿消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤等。

4.羊水量、性状及成分

（1）羊水量：妊娠38周约1000ml。妊娠足月羊水量约800ml。

（2）羊水性状及成分：孕早期无透明，晚孕羊水略混浊有上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、清蛋白、

尿酸盐等。羊水中含有大量激素（包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盘生素、绒毛膜促性腺激素等）和

酶。

5.羊水的功能

（1）保护胎儿（2）保护母体

第三节妊娠期母体变化

一、生殖系统及房的变化

（1）子宫体：

子宫底部增长最快，子宫下段次之，子宫颈最少。主要是子宫肌细胞肥大胞浆内充满了有收缩活性的肌动

蛋白和肌浆球蛋白。

妊娠12～14周起，子宫出现不规则无痛性收缩，特点为稀发和不对称，无疼痛感觉，称为BraxtonHicks

收缩。

（2）子宫峡部：妊娠12周以后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，形成子宫下段，临产后可伸展至7～10cm。

（3）宫颈：于妊娠早期充血、水肿，致使外观肥大、着及变软。宫颈粘液分泌量增多。临产时，宫颈管

变短并出现轻度扩张。

2.卵巢：略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体。3.输卵管：妊娠期输卵管伸长，可见蜕膜反应。

4.：充血水肿呈紫蓝，皱襞增多，伸展性增加。上皮细胞含糖原增加，酸含量增多，使

分泌物pH值降低，

5.外阴：外阴皮肤增厚，大内血管增多及结缔组织变松软，故伸展性增加。

6.房的变化：房于妊娠早期开始增大，充血。腺泡增生使房较硬韧。头增大变黑，易。晕

变黑。

二、循环系统的变化

1.心脏

心脏向左、向上、向前移位，心浊界稍扩大。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加10%，心率每分钟增

加10～15次。心尖部闻及柔和吹风样收缩期杂音。

2.心搏量

心搏量自妊娠10周增加，妊娠32～34周达高峰。3.血压

在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高,脉压稍增大。

4.静脉压

下肢、外阴及直肠静脉压增高，静脉扩张，易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。

三、血液的变化

1.血容量

血容量于妊娠32～34周达高峰，增加30%～45%，平均增加1500ml。

2.血液成分

（1）红细胞：红细胞比容降低至0.31～0.34。为适应红细胞增加和胎儿生长及孕妇各器官生理变化的需

要，易缺铁。

（2）白细胞：从妊娠7～8周开始增加，妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多。

（3）凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，仅凝血因子Ⅺ、Ⅷ

降低。血小板略有减少。妊娠晚期凝血酶原时间及凝血活酶时间轻度缩短。妊娠期纤维蛋白溶酶原增加，

优球蛋白溶解时间延长，妊娠期间纤溶活性降低。

（4）血浆蛋白：主要是清蛋白减少。

四、泌尿系统的变化

肾血浆流量及肾小球滤过率增加，代谢产物排泄增多。

妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张、增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，尿液逆流易患急性肾盂肾炎。

第五章

第一节早期妊娠诊断

一、病史与症状

（一）停经：生育年龄妇女，平时月经周期规则。停经是妊娠最早和最重要的症状。哺期妇女虽未恢复

月经，仍可能再次妊娠。

（二）早孕反应：停经6周出现，妊娠12周左右自行消失。

（三）尿频：于妊娠早期出现尿频。

二、检查与体征

（一）房的变化：房增大，头及其周围皮肤（晕）着加深，晕周围有蒙氏结节显现。

（二）生殖器官的变化：

壁及宫颈充血，呈紫蓝。

黑加征——双合诊检查发现宫颈和峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连。

于妊娠5～6周子宫体呈球形，妊娠8周子宫体约为非孕子宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕子宫体的3

倍。

三、辅助检查

（一）B超：最早在妊娠5周时可见妊娠环。若见到有胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠活胎。

（二）妊娠试验：用酶联免疫吸附法检测尿液。

（三）宫颈粘液检查：宫颈粘液涂片见排列成行的椭圆体。

（四）黄体酮试验：撤退出血。

（五）基础体温测定：具有双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不下降。

第二节中晚期妊娠诊断

一、病史与症状

有停经史，腹部逐渐增大。妊娠18～20周感觉胎动，经产妇出现早些。

二、检查与体征

（一）子宫增大：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度可以初步估计胎儿大小及孕周。正常情况下，宫底高

度在孕满36周时最高，至孕足月时略有下降。

（二）胎动：于妊娠18～20周开始自觉胎动，胎动每小时3～5次。

（三）胎儿心音：妊娠18～20周听诊器闻及胎心。每分钟120～160次。可闻及脐带杂音与胎心率一致。

（四）胎体：于妊娠24周以后，触诊时能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。

三、辅助检查

（一）超声检测：

1.B超显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、胎心搏动以及胎盘位置，测量胎头双顶径，及胎儿畸形。

2.超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音等。

（二）胎儿心电图：于妊娠12周以后即能显示较规律的心电图形。

（三）胎产式、胎先露、胎方位

胎儿在宫内的姿势（简称胎势）为：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。

1.胎产式

（1）胎产式——胎体纵轴与母体纵轴的关系。

（2）纵产式——两纵轴平行

（3）横产式——两纵轴垂直

2.胎先露

最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。考乐网，医师考试专业网站

纵产式——头先露：枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露：混合臀先露、单臀先露、单足先露和

双足先露。

横产式——肩先露。

复合先露——头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆。

（四）胎方位

胎方位（胎位）——胎儿先露的指示点与母体骨盆的关系。

①枕先露以枕②面先露以颏骨③臀先露以骶骨④肩先露以肩胛骨

练习题：

1.胎盘由哪几部分构成（E）

A.羊膜、滑泽绒毛膜、包蜕膜B.羊膜、包蜕膜、叶状绒毛膜C.羊膜、底蜕膜、滑泽绒毛膜

D.羊膜、真蜕膜、叶状绒毛膜E.羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜

2.关于妊娠期母体心脏变化，下述哪项错误（E）

A.心脏容量至孕末期增加约10%B.心电图可出现轴右偏C.心率每分钟增加10-15次

D心尖部闻及柔和吹风样收缩期杂音E.心脏向左、向下、向前移位

第一节围生医学概念

是研究围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生——研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕

产妇疾病的诊断与防治的科学。本文来自于<考乐网。

国际上对围生期的规定有4种：

1.围生期Ⅰ：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长35cm）至产后1周；

2.围生期Ⅱ：从妊娠满20周（即胎儿体重≥500g或身长25cm）至产后4周；

3.围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周；

4.围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。

我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。

第二节孕妇监护

一、产前检查的时间

1.早孕

2.妊娠20周产前系列检查

3.妊娠20～36周间每4周检查一次

4.妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做产前检查9次。

5.高危孕妇，酌情增加产前检查次数。

二、首次产前检查

（一）病史；全身检查；产科检查；辅助检查。

1.病史

（1）年龄：年龄过小过大。（2）职业：接触有毒物质。

（3）推算预产期：月份减3或加9，日数加7。早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高

度、尺测子宫长度加以估计。

（4）月经史、孕产史：难产、死胎死产、分娩方式及产后出血史，新生儿出生情况。

（5）既往史及手术史：了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝，肾疾病、骨软化症等和

作过何种手术。

（6）妊娠早期有无病毒感染及用药史；妊娠晚期有无流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症

状。内容来自

（7）家庭史：有无高血压、双胎妊娠及其它遗传性疾病。

（8）配偶健康状况。

2.全身检查

3.产科检查：包括腹部检查、骨盆测量、检查、门检查。

（1）腹部检查

视诊：腹形、瘢痕、水肿等。

触诊：腹壁张力，子宫肌的敏感程度，四步触诊法。

听诊：听胎心

（2）骨盆测量：外测量和内测量。

①骨盆外测量

髂棘间径：正常值为23～26cm。

髂嵴间径：25～28cm。骨盆横径的长度。

粗隆间径：正常值为28～31cm。中骨盆横径的长度。

骶耻外径：测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。间接推测骨盆入口前后

径的长度。本文来自于<考乐网。

坐骨结节间径（出口横径）：测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.5～9.5cm。

出口后矢状径：正常值为8～9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径之和＞15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。

耻骨弓角度：正常值为90°为骨盆出口横径的宽度

②骨盆内测量（24-36周）对角径（真结合径）：正常值为11cm。坐骨棘间径：正常值约为10cm。

坐骨切迹宽度（骶棘韧带宽度）：代表中骨盆后矢状径，能容纳3横指（5.5～6cm）为正常。

（3）检查：早孕初诊。于妊娠24周以后行骨盆测量。

（4）诊：胎先露、骶骨弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度。

4.辅助检查：常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：

（1）常规查肝肾功能、甲胎蛋白、血生化、心电图、乙型肝炎抗原等项检查。

（2）B型超声检查。

三、复诊产前检查

1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现。考乐网，让医考变得快乐。

2.测量体重及血压，血尿常规。

3.复查胎位，听胎心率，尺测耻上子宫长度及腹围、下肢浮肿。

4.胎动计数、胎心监护。

5.进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。

第三节孕妇管理

1.实行孕产期系统的管理

城市开展医院分工（市、区、街道）

妇幼机构分工（市、区、基层卫生院）。

农村开展分工（县医院和县妇幼站、乡卫生院、村妇幼人员）。将高危孕妇或高危胎儿转诊。

2.使用孕产妇系统卡

使各级医疗机构和机构互通信息，加强协作，做到防治结合。

3.对高危妊娠的筛查、监护和管理考乐网，让医考变得快乐。

早孕初筛、产前检查筛出高危因素。专册登记，作特殊标记。及早转送上级医疗单位诊治。

第四节胎儿宫内监护及胎儿宫内诊断

一、胎儿宫内监护

1.妊娠早期

确定子宫大小是否与妊娠周数相符。

B型超声检查，最早在妊娠第5周时可见到妊娠囊，多普勒超声在妊娠第7周时探测胎心。

2.妊娠中期

手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，B型超声检查胎头双顶径，进行胎心率的监测。

3.妊娠晚期

（1）定期产检：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测，B超检查：胎头

双顶径，胎位、胎盘位置、胎盘成熟度、羊水等。

（2）胎动计数：30次/12小时为正常，小于10次/12小时，提示胎儿缺氧。

（3）羊膜镜检查：羊水颜。

（4）胎儿心电图监测：无创，在不同孕周多次监测。

（5）电子监测：连续记录胎心率的动态变化。子宫收缩、胎动记录，反映三者间的关系。

二、胎盘功能检查

胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查。

1.测定孕妇尿中雌三醇值正常值为15mg/24h尿，10～15mg/24h尿为警戒值。

2.测定孕妇血清游离雌三醇值妊娠足月该值的下限为40nmol/L。

3.测定孕妇血清胎盘生素（HPL）值妊娠足月＜4μg/L，提示胎盘功能低下。

4.测定孕妇血清催产素酶值

5mg/（dl•h）为警戒值，测得的数值急剧降低50%时，提示胎盘有急性功能障碍。

5.催产素激惹试验

无应激试验（阴性），催产素激惹试验阳性提示胎盘功能减退。

6.脱落细胞检查

舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜酸细胞指数（EI）＜10%、致密核少者，提示胎盘功能良好。

胎动计数、B超生物物理相检测，均有实用价值。

三、胎儿宫内诊断

1.胎儿先天畸形的宫内诊断

（1）B超：无脑儿、脑积水、脊柱裂、联体儿等。

（2）羊水：甲胎蛋白——诊断开放性神经管异常。

（3）羊水：乙酰胆碱酯酶值与甲胎蛋白测定合用——提高诊断开放性神经管异常的准确度。

（4）羊膜腔内胎儿造影——胎儿体表畸形及泌尿系统、消化系统畸形。

2.胎儿遗传性疾病的宫内诊断

（1）妊娠早期取绒毛或妊娠中期（16～20周）抽取羊水行染体核型分析。

（2）羊水细胞培养作染体核型分析。

（3）羊水中的酶诊断代谢缺陷病。

四、胎儿的成熟度检查

1.正确推算妊娠周数。2.尺测耻上子宫长度及腹围：以估算胎儿大小。3.B超检查胎头双顶径值＞8.5cm，

提示胎儿已成熟；观察胎盘成熟度。4.羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：＞2——肺。5.羊水中肌酐值：≥176.8

μmol/L（2mg/dl）——肾。6.羊水中胆红素类物质值：OD450＜0.02——肝。7.羊水中淀粉酶值：≥450U/L

——唾液腺。8.羊水中含脂肪细胞出现率：20%——皮肤。

第六章

第一节决定分娩的三因素

一、产力

将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量——产力。

包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和提肌收缩力。

1.子宫收缩力

是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管短缩消失、宫口扩张、先露下降和胎

盘娩出，其特点有：

（1）节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志。

（2）对称性：自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式均匀协调地向宫底中线集中，左右对称向子宫

下段扩散至全子宫。

（3）极性：宫缩以宫底部最强、最持久。

（4）缩复作用：收缩时，肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维不能恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越

来越短。

2.腹肌及膈肌收缩力

是第二产程娩出胎儿重要辅助力量，还可促使胎盘娩出。

3.提肌收缩力

协助胎先露部在盆腔进行内旋转，协助胎头仰伸及娩出和胎盘娩出。

二、产道

产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。

1.骨产道

（1）骨盆入口平面：其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。

①入口前后径：也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm，是胎先露

部进入骨盆入口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。

②入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm。

③入口斜径：平均值约为12.75cm。

（2）骨盆最大平面：此平面为骨盆腔内最宽大部分，无产科临床重要性。考乐网，医师考试专业网站

（3）中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有两条径线。

①中骨盆前后径：平均值约为11.5cm。

②中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，

其长短与分娩关系密切。

（4）骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。

①出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为11.5cm。

②出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，

其长短与分娩的关系密切。

③出口前矢状径：平均值为6cm。

④出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为8.5cm。若出口横径〈9cm，测出口后

矢状径，两径之和＞15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经娩出。内容来自

（5）骨盆轴与骨盆倾斜度

①骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，

②骨盆倾斜度：一般为60°。若角度过大，常影响胎头衔接。

2.软产道

由子宫下段、宫颈、及骨盆底软组织构成的管道。

（1）子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成。临产后的规律宫缩使子宫下段拉长达7～10cm。子宫肌

纤维的缩复——上段厚，下段薄——形成环状隆起→生理缩复环。

（2）宫颈的变化

①宫颈管消失：②宫口扩张：是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。

（3）骨盆底、及会阴的变化粘膜皱襞展平，会阴体变薄。

三、胎儿

1.胎儿大小

在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。

（1）胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。通过颅骨轻度移位重叠使头颅变形，以利胎儿

娩出。

（2）胎头径线：①双顶径：平均长度约9.3cm；②枕额径：胎头以此径衔接，妊娠足月时平均约11.3cm；

③枕下前囟径：平均约9.5cm。

2.胎位

胎体纵轴与骨盆轴相一致时为纵产式（头先露或臀先露）。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。

3.胎儿畸形

胎儿发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。

第二节枕先露的分娩机制

是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以最小径线通过产道的全过程。

以枕左前位的分娩机制为例。

1.衔接

胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。胎头以枕额径进入骨

盆入口，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。

2.下降

胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。促使胎头下降的因素有：

（1）宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；

（2）宫缩时宫底直接压迫胎臀；

（3）胎体伸直伸长；

（4）腹肌收缩使腹压增加。

3.俯屈

原半俯屈的胎头枕部遇提肌阻力，变胎头衔接时的枕额周径为枕下前囟周径，以适应产道。

4.内旋转

胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。胎头于第一产

程末完成内旋转动作。

5.仰伸

胎头以耻骨弓为支点，使胎头仰伸，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。

6.复位及外旋转本文来自于<考乐网。

胎头枕部向左旋转45度称为复位。前（右）肩向前向中线旋转45度时，胎儿双肩径转成骨盆出口前后径

相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45度以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。

7.胎肩及胎儿娩出

外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左）肩从会阴前缘娩出

第三节分娩的临床经过及处理

一、先兆临产

1.先兆临产

分娩发动之前，出现预示将临产的症状。

（1）假临产特点：——宫缩持续时间短，间歇时间长且不规律，给予镇静剂能抑制。

（2）胎儿下降感：进食量增多，呼吸较轻快，系因胎先露部下降进入骨盆入口后，使子宫底下降的缘故。

内容来自

（3）见红：在分娩发动前24～48小时内，宫颈内口胎膜与子宫壁分离，是分娩即将开始的一个比较可靠

的征象。

二、临产的诊断

有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩

张和胎先露部下降。

三、产程分期

分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。

1.第一产程

又称宫颈扩张期。从开始间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇需11～12小时；经产妇需6～8

小时。

2.第二产程

又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时。

3.第三产程

又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。

四、第一产程的临床经过及处理

（一）第一产程的临床表现

1.规律宫缩

产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，持续时间渐长至50～60秒，间歇

期2～3分钟。当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。

2.宫口扩张

当宫缩时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速

度加快。

3.胎头下降程度

定时行门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。

4.胎膜破裂

前羊水囊有助于扩张宫口，宫缩增强，羊膜腔内压力更高，可达40～60mmHg（5.3～8.0kPa）。破膜多发

生在宫口近开全时。

（二）第一产程的进展及处理

1.子宫收缩

定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。

用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，较全面反映宫缩的客观指标。

监护仪：外监护与内监护。临床上最常用外监护。

2.胎心

（1）潜伏期每隔1～2小时听胎心一次。活跃期后，宫缩频时应每15～30分钟听胎心一次。

（2）用胎心监护仪描记的胎心曲线，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。

第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，每分钟不应少于100次，宫缩后胎心恢复。

3.宫口扩张及胎头下降

潜伏期——临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。平均每2～3小时宫口扩张1cm，约需8小时，最大时

限为16小时，>16小时称为潜伏期延长。

活跃期——宫口扩张3～10cm。约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，

活跃期又划分3期

（1）加速期——从宫口扩张3～4cm，约需1.5小时。（2）最大加速期——从宫口扩张4～9cm，约需2

小时。（3）减速期——宫口扩张9～10cm，约需30分钟。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。

4.破膜

在宫口近开全时自然破裂，注意羊水颜，羊水清而胎头浮未入盘时需卧床，以防脐带脱垂。若破膜超过

12小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。

5.血压

于第一产程期间，宫缩时血压常升高5～10mmHg（0.67～1.38kPa），间歇期恢复原状。应每隔4～6小时

测量一次。

6.饮食

鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。内容来自

7.活动与休息

临产后，可适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行左侧卧位。

8.排尿与排便

临产后，鼓励产妇每2～4小时排尿一次，初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时，应行温肥皂水灌肠。

灌肠禁忌——胎膜早破、流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计短期内分娩以及患

严重心脏病等。

9.门检查

临产后初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。查了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张

程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎头下降程度。

10.检查

在严密消毒后。了解矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，先露下降以及发现头盆不称。考乐网，让

医考变得快乐。

11.其他备皮、难产史行骨盆外测量。

五、第二产程的临床经过及处理

（一）第二产程的临床表现

宫口开全后，行人工破膜。胎头拨露胎头着冠胎体娩出

（二）第二产程的临床进展及处理

1.监测胎心，每5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。

2.指导产妇屏气：宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。

3.接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备工作。

4.接产

（1）会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等作出正确

判断。考乐网，医师考试专业网站

（2）接产要领：协助胎头俯屈，胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过口，正确娩出胎肩，注意保

持好会阴。

（3）接产步骤：胎头拨露，保护会阴。宫缩时向上内方托压，同时左手轻下压胎头枕部。当胎头枕部在耻

骨弓下露出时，左手协助胎头仰伸。胎头娩出后，挤出口鼻内的粘液和羊水，协助胎头复位及外旋转，使

胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致

（4）会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，母儿有病理情况急需结束分娩者。

（5）会阴切开术：会阴后斜切开术及会阴正中切开术。

六、第三产程的临床经过及处理

（一）第三产程的临床表现

胎盘剥离征象有：

1.宫底升高达脐上；

2.口外露的脐带延长；

3.少量流血；

4.轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩。

胎盘剥离及排出方式有两种：

（1）胎儿面娩出式：胎盘胎儿面先排出；

（2）母体面娩出式：胎盘母体面先排出。

（二）第三产程的临床处理

1.新生儿处理

（1）清理呼吸道：新生儿吸痰管或导尿管吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水。

（2）阿普加评分及其意义：心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜5项体征为依据。4～7分，需清理

呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等；4分以下缺氧严重，气管内插管并给氧。

（3）处理脐带：

（4）处理新生儿：标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。

2.协助胎盘娩出3.检查胎盘胎膜4.检查软产道

5.预防产后出血：既往有产后出血史或宫缩乏力的产妇，可在胎头或胎肩娩出时，催产素10单位加于25%

葡萄糖液20ml内静注。

6.观察产后一般情况：应在产室观察产妇2小时，子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、流血量、会

阴有无血肿等，并应测量血压、脉搏。

7.手取胎盘术：取出的胎盘仔细检查是否完整。

第八章

第一节产褥期母体变化

1.生殖系统的变化

胎盘娩出后的子宫，恢复未孕状态的过程，称为子宫复旧。

（1）子宫体

①子宫体肌纤维缩复

于产后1周子宫在耻骨联合上方可扪及。于产后10日，子宫降至骨盆腔内。产后6周，子宫恢复到正常非

孕期大小。

②子宫内膜的再生

于产后第3周，除胎盘附着处外，子宫腔表面均由新生的内膜修复。全部修复需至产后6周时。

（2）子宫颈

于产后1周，子宫颈外形及子宫颈内口恢复至未孕状态，产后4周时子宫颈完全恢复至正常形态。

（3）及外阴

约在产后3周重新出现粘膜皱襞，但于产褥期结束时尚不能完全恢复至未孕时的状态。

（4）盆底组织

产褥期坚持作产后健身操，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态。

2.房的变化

房的主要变化是泌。产后呈低雌激素、高催激素水平。

（1）初中含蛋白质较成熟多，尤其是分泌型IgA。（2）脂肪和糖含量则较成熟少，极易消化。

产后7～14日所分泌的汁为过渡。

产后14日以后所分泌的汁为成熟，初及成熟中，均含有大量免疫抗体，如分泌型IgA。由于多数

药物可经母血渗入汁中。

3.其他系统的变化

（1）血液及循环系统的变化

产褥早期血液仍处于高凝状态，纤维蛋白原、凝血活酶、凝血酶原于产后2～3周内降至正常。白细胞总数

于产褥早期仍较高，中性粒细胞增多。血小板数增多。红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。

（2）消化系统的变化

产后胃肠肌张力及蠕动力减弱，约需2周恢复。产褥期容易发生便秘。

（3）泌尿系统的变化

故产后最初数日的尿量增多,产后易发生尿潴留。

（4）内分泌系统的变化

①垂体催激素吸吮汁时增高。

②未哺产妇产后6～10周复潮。

③在产后10周左右恢复排卵。

④哺产妇的月经复潮延迟，平均在产后4～6个月恢复排卵。

第二节产褥期临床表现

1.体温、脉搏、呼吸、血压

体温正常范围内。脉搏略缓慢，约于产后1周恢复正常。呼吸深慢。血压平稳。

2.子宫复旧

宫底平脐，每日下降1～2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。

3.产后宫缩痛

宫缩痛于产后1～2日出现，持续2～3日自然消失。哺时加重。

4、恶露

（1）血性恶露

（2）浆液恶露：含少量血液，有较多的坏死蜕膜组织、子宫颈粘液、排液，且有细菌。

（3）白恶露：含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。

血性恶露约持续3日，逐渐转为浆液恶露，约2周后变为白恶露，持续2～3周干净。

第三节产褥期处理及

1.产褥期处理

（1）产后2小时

产后2小时内严密观察血压、脉搏、子宫收缩情况及流血量，并注意宫底高度及膀胱充盈等。协助产

妇首次哺。

（2）饮食

产后进流食或清淡半流食，食物应富有营养、足够热量和水分。

（3）排尿与排便

（4）观察子宫复旧及恶露

手测宫底高度，了解子宫复旧。观察恶露数量、颜及气味。

（5）会阴处理

擦洗外阴，每日2～3次，平时应尽量保持会阴部清洁及干燥。产后4周内禁止坐浴。

（6）观察情绪变化

（7）房护理

推荐母喂养，按需哺。于产后半小时内开始哺，哺的时间及频率取决于婴儿的需要及母感到奶

胀的情况。哺期以10个月至1年为宜。考乐网，医师考试专业网站

2.产褥期

（1）适当活动及做产后健身操

（2）计划生育指导

原则:哺者工具避孕为宜。

（3）产后检查

产后访视和产后健康检查。出院后，可由社区医疗人员在出院后3日内，产后14日，产后28日分别

做3次产后访视，内容包括：

①了解产褥妇饮食、睡眠、大小便情况；

②检查两房，了解哺情况；

③观察子宫复旧及恶露；

④观察会阴伤口、剖宫产腹部伤口等。产褥妇应于产后42日去医院做产后健康检查，包括全身检查及妇科

检查。

第九章

第一节流产

一、概念

流产—凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。

早期流产——妊娠12周以前。

晚期流产——妊娠12周至不足28周者。

1.自然流产占15%

2.人工流产

二、病因

1.遗传基因缺陷：染体异常（占50-60%）——数目异常、结构异常。

2.外界不良因素：有害化学物质（如镉、铅、有机汞等）和物理因素（如放射性物质、噪音及高温等）。

3.母体因素

（1）全身性疾病：

①急性感染性疾病

②高热或细菌毒素

③严重内科疾病：心力衰竭、严重贫血，慢性肾炎、高血压。

（2）生殖器官疾病：子宫畸形、盆腔肿瘤，宫颈内口松弛、胎膜破裂多发生晚期流产。

（3）内分泌功能失调：黄体功能不足。

（4）创伤：手术、外伤。

4.胎盘内分泌功能不足及免疫因素：孕激素、β～HCG、胎盘生素及雌激素等。免疫因素：母儿双方免疫

不适应。

三、流产的临床类型及临床表现

（一）临床表现

停经后流血和腹痛。晚期流产的全过程为先腹痛后流血。

（二）临床类型：

1.先兆流产：少量出血，下腹痛，无组织物排出。宫口未开，子宫与停经周数相符。休息及治疗，症

状消失。

2.难免流产：流产不可避免，流血量增多，流水。下腹痛加重。宫口扩张，胚胎组织堵塞宫颈口

内。子宫大小与孕周相符或略小。

3.不全流产：有妊娠物排出，部分残留宫腔，大量出血，可发生失血性休克。宫口扩张，有妊娠物堵塞及

持续流血，子宫小于孕周。

4.完全流产：妊娠物全部排出，流血减少，腹痛消失。宫口关闭，子宫接近正常大小。

四、特殊类型流产

（一）稽留流产——胚胎或胎儿死亡滞留宫腔内尚未排出者。

早孕反应和胎动消失。宫口关闭，子宫小于孕周。宫口未开，子宫小于孕周。

（二）习惯性流产——连续自然流产3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份。其临床过程与一般流

产相同。

1.早期流产原因：

（1）胚胎染体异常

（2）免疫因素异常

（3）黄体功能不足

（4）甲状腺功能低下

2.晚期流产原因：

（1）子宫畸形或发育不良

（2）宫颈内口松弛

（3）子宫肌瘤

3.流产感染

流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，引起宫腔感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔并

发盆、腹膜炎、败血症及感染性休克等。

五、诊断及鉴别诊断

（一）病史

停经史和流产史，早孕反应、流血量及持续时间，腹痛，排液及妊娠物排出。

（二）查体

消毒内诊，宫口有无妊娠物堵塞；子宫与停经月份是否符合，压痛，附件压痛、增厚或包块。本文来自于

（三）辅助检查

1.B超检查：妊娠囊的形态、胎心及胎动。B超检查可确定不全流产及稽留流产等。

2.妊娠试验：血β-HCG测定。

3.激素测定：测血清孕酮水平，判断先兆流产的预后。

（四）鉴别诊断

1.异位妊娠2.葡萄胎3.功能失调性子宫出血4.子宫肌瘤

六、处理

根据流产的不同类型处理：

（一）先兆流产

1.休息，免房事2.黄体酮肌注3.维生素E4.小剂量甲状腺粉治疗两周行B超检查及β～HCG测定。

（二）难免流产

一旦确诊，尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。

早期流产——刮宫，送病理检查。

晚期流产——催产素10单位静脉滴注，必要时刮宫。

（三）不全流产

行吸宫或钳刮术，流血多同时输血输液，出血时间长，给抗生素预防感染。

（四）完全流产

B超检查宫腔内有无残留，无感染不需特殊处理。

（五）稽留流产

处理困难，因胚胎组织机化，稽留时间过久，可发生凝血机制障碍，严重可导致DIC。

（1）查血常规、出凝血时间、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及3P试验等，

作好输血准备。

（2）凝血功能正常者，口服已烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日。子宫小于12孕周者，行刮宫术。子

宫大于12孕周者，可静脉滴注催产素，也可前列腺素或利凡诺进行引产。

（3）凝血功能障碍，尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。

（六）习惯性流产

在孕前进行必要检查，包括生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液及夫妇双方染体检查与血型鉴定。

（七）流产感染

治疗原则：控制感染。

1.流血少：控制感染后刮宫。

2.流血多：给予广谱抗生素、输血，钳夹，尽量不搔刮宫腔，避免感染扩散；术后感染控制再行刮宫。

3.感染性休克：纠正休克，手术引流，必要时切除子宫。

第十一章

第二节异位妊娠

一、病因

妇科常见的急腹症之一。受精卵于子宫体腔外着床。

妊娠部位：输卵管、卵巢、腹腔及宫颈妊娠。以输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右。壶腹部占60%，其次峡

部，占25%，伞部及间质部妊娠少见。

（一）病因：

1.输卵管炎症输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。

2.输卵管手术史绝育术、输卵管粘连分离术及成形术。

3.输卵管发育不良或功能异常输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、憩室或有副伞等。

4.辅助生殖技术近年来随着辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠的发生率增加。

5.避孕失败6.其他子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症。

二、病理

（一）输卵管妊娠的变化与结局

1.流产型：多见于输卵管壶腹部妊娠，妊娠8～12周。

完全流产：出血不多。

不全流产：反复出血，形成盆腔血肿。

2.破裂型：峡部妊娠，在妊娠6周左右。出血较多，短期内发生大量腹腔内出血；亦反复出血，在盆腹腔

内形成血肿。

间质部妊娠少，后果严重。可维持妊娠4个月左右发生破裂，短时间内导致失血性休克。

3.继发腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后，继续生

长成继发性腹腔妊娠。

（二）子宫的变化

有停经史，子宫增大、软。子宫内膜出现蜕膜反应或增生期改变，有时可见Arias-Stell（A-S）反应，诊

断有一定价值。

三、临床表现

与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短有关。

（一）停经

1.停经：6～8周停经。2.腹痛：主要症状。伴有恶心呕吐、门坠胀感。3.流血：不规则流血，

一般不超过月经量。4.晕厥与休克：腹腔内急性出血及剧烈腹痛，与流血量不成比例。5.下腹部包

块（盆腔或附件区血肿）。

（二）体征

贫血貌，血压下降及休克表现。下腹有压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，下腹可触及包块。

子宫略大，附件压痛。后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显；附件区可触及囊性肿块，明显触痛。

四、诊断和鉴别诊断

（一）病史与体征

输卵管妊娠在未发生流产与破裂，停经及腹痛病史很重要。

（二）辅助检查

1.后穹窿穿刺或腹腔穿刺：简单可靠的诊断方法。经后穹窿穿刺抽出血液，为暗红不凝固血液。

2.妊娠试验：β-HCG检测（多采用放射免疫法测定血β-HCG，或酶联免疫法测定尿β-HCG）。

3.超声诊断：特点：子宫增大但宫腔内无孕囊；宫旁出现低回声区，有胚芽及原始心管搏动。

4.子宫内膜病理检查：诊刮的目的在于排除宫内妊娠流产。刮出物作病理检查。

5.腹腔镜检查：提高异位妊娠的诊断准确性。休克禁作腹腔镜检查。

（三）鉴别诊断

与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。可从停经史、腹痛、流血、

有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及血红蛋白（血素）、后穹窿穿刺、β-HCG、B超等辅助检查

进行鉴别诊断。

五、治疗

治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。

（一）手术治疗

自体输血条件：妊娠＜12周、胎膜未破、出血时间＜24小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率＜30%。

（二）药物治疗

1.化学药物治疗：主要早期输卵管妊娠。①无药物治疗的禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③

输卵管妊娠包块直径≤4cm；

④血β～HCG＜2000U/L；⑤无明显内出血。

常用药：甲氨蝶呤——用药后14日尿HCG下降，腹痛缓解或消失，流血减少或停止为显效。

2.中药治疗：以活血化淤、消癥为治则。

（三）期待疗法

适用于：①腹痛轻，出血少；②血HCG低于l000U/L；③输卵管妊娠包块＜3cm或未探及；④无腹腔内出血。

第四节妊娠高血压疾病

一、概念

发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿、严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。

二、发病因素

（一）精神紧张（二）寒冷季节（三）年轻或高龄初产妇（四）慢性高血压（五）营养不良（六）体

形矮胖（七）子宫张力过高：羊水过多、双胎、巨大儿（八）家族史：高血压、糖尿病

三、基本病变

（一）全身小血管痉挛

1.脑：脑血管痉挛，水肿、缺血。

2.肾脏：肾小球梗死，肾小球前动脉痉挛。

3.肝脏：肝血管缺血痉挛，各种转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高。

4.心血管：血管痉挛→血压升高→肺水肿→心力衰竭。

5.血液：红细胞比容上升、高凝、溶血等。

6.子宫胎盘血流灌注：血管痉挛胎盘灌流下降。胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫。胎盘床血管破

裂→胎盘早剥→母儿死亡。

四、临床表现

（一）轻度妊高征

1.高血压：未孕时或妊娠20周前，血压（即基础血压）正常。妊娠20周后血压升至≥140/90mmHg，＜

150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg。

2.蛋白尿：微量，或无。

3.水肿：体重增加（隐性水肿）每周超过0.5kg。休息后下肢水肿不消退。

（二）中度妊高征

血压≥150/100mmHg，＜160/110mmHg;尿蛋白（+）表现24小时尿蛋白＞0.5g；无自觉症状状或有轻度头晕

等。

（三）重度妊高征

血压≥160/100mmHg，尿蛋白++～++++；24小时尿蛋白≥5g；可有不同程度的水肿，伴有自觉症状。

1.先兆子痫：除高血压及蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状，预示即将发生抽搐。

2.子痫——先兆子痫基础上有抽搐发作或伴昏迷。

（1）产前子痫——发生于妊娠晚期临产前。（2）产时子痫——发生于分娩过程中。

（3）产后子痫——发生于产后24小时内。

五、辅助检查

（一）血液检查

测血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度比值、全血粘度比值，了解血液有无浓缩；测血小板数、凝血时间、

凝血酶原时间、纤维蛋白原和3P试验。

（二）肝肾功能测定

（三）眼底检查

视网膜动静脉管径比由2：3变1：2～1：4。严重视网膜水肿、视网膜剥离，棉絮状渗出物及出血，出现

视力模糊或突然失明。

（四）其他检查

心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，视病情而定。

六、鉴别诊断

与原发性高血压和慢性肾炎相鉴别。

（一）诊断

根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。

1.血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能。

2.肝肾功能测定：

3.尿液检查：应测尿比重、尿常规、24小时尿蛋白含量。

4.眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度。通常眼底检查可见视网膜小动脉痉挛，

视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。

5.其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查；脑血流图检查等。

（二）鉴别诊断

与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、

低血糖昏迷等鉴别。

七、对母儿的影响

（一）对孕产妇的影响

发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后循环衰竭

等，严重者可致死亡。

（二）对胎儿的影响

胎盘供血不足功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。

八、预测性诊断

在妊娠中期。

（一）平均动脉压

公式：（收缩压+舒张压×2）÷3≥85mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。内容来自

（二）翻身试验

仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。

（三）血液流变学试验

低血容量（血细胞比容≥0.35）及血液粘度高（全血粘度比值≥3.6，血浆粘度比值≥1.6），提示孕妇有

发生妊高征倾向。

（四）尿钙排泄量

妊娠24～34周，测定尿钙/肌酐（Ca/Cr）比值可预测妊高征,≥0.04有预测价值。

九、处理、并发症及其预防

（一）轻度妊高征

1.休息，保证睡眠，必要时住院治疗。2.饮食：全身水肿应限制食盐。

3.药物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服。

（二）中、重度妊高征

住院治疗。

治疗原则：解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。

1.解痉药物：硫酸镁首选。

（1）用药方法：肌注或静脉给药。首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1

次；或首次25%硫酸镁16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，缓慢静推，继以25%硫酸镁60ml溶于25%葡萄糖液

1000ml中静滴，滴速以每小时1g-2g，日量15～20g。

（2）毒性反应：首先为膝反射消失，随后全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。

（3）注意事项：

①用药前及用药中时查膝反射；

②呼吸每分钟不少于16次；

③尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；

④镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。

2.镇静药物

（1）：（2）冬眠药物：现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠1号合剂。

（3）降压药：用于血压过高,舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有：

①肼苯达嗪：10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。

②卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。

③硝苯地平：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。

④甲基多巴：250～500mg口服，每日3次；或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。

⑤硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心

率。

（4）扩容治疗：扩容治疗的指征:血细胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血浆粘度比重≥1.6，及尿比

重＞1.020。

扩容剂:血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐。

（5）利尿药：用于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿。

①速尿：20～40mg缓慢静注；

②甘露醇：肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内

滴完。心衰、肺水肿者忌用。

（6）终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。

1）终止妊娠指征：

①先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转；

②先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转；

③先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；

④子痫控制后6～12小时的孕妇。

2）终止妊娠的方式：

引产：催产素静滴引产或人工破膜后加用催产素静滴。

剖宫产：短期不能经分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，有胎儿窘迫征象。

（7）子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：

控制抽搐：首选硫酸镁，解痉、镇静、降压、利尿。

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第七节双胎妊娠

一、定义

一次妊娠同时有两个胎儿。

二、分类及其特点：分为双卵双胎和单卵双胎两类。

（一）双卵双胎：两个卵子分别受精。占双胎妊娠的2/3。发生与种族、遗传、胎次及促排卵药物有关。

两个独立的胎盘和胎囊。由两层羊膜及两层绒毛膜四层组成。

（二）单卵双胎：一个受精卵分裂而成。约占双胎妊娠的1/3。其发生不受种族、遗传、年龄或胎次影响，

也与促排卵药物的应用无关。两胎儿的基因相同，性别相同，容貌极相似。

三、临床表现及对母儿的影响

（一）妊娠期：早孕反应较重。子宫明显增大。妊娠晚期可出现呼吸困难、下肢水肿及静脉曲张等压迫症

状及缺铁性贫血。易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形和前置胎盘。容易发生胎膜早破和早产。

（二）分娩期：可能出现的异常：

1.产程延长

2.胎位异常

3.胎膜早破及脐带脱垂

4.胎盘早剥

5.双胎胎头交锁及双头嵌顿

6.产后出血

双胎妊娠的并发症多，贫血，抵抗力差，分娩时常需助产，容易发生产褥感染。

四、诊断

（一）病史：家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药物治疗及早孕反应重病史。

（二）产前检查：

1.子宫比单胎妊娠明显增大；2.可触及多个小肢体和两个胎头；3.听到两个胎心音，胎心率相差10次以

上。

（三）辅助检查：

1.B型超声检查2.多普勒胎心仪：妊娠12周后。

五、鉴别诊断

与单胎合并羊水过多、巨大胎儿、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤相鉴别。

六、处理

（一）妊娠期：定期行产前检查。增加营养，补充铁剂、钙剂，预防贫血和妊高征。妊娠30周后多卧床休

息，减少早产发生率和围生儿死亡率。内容来自

（二）分娩期：多能经分娩。严密观察产程进展及胎心率。

第六节巨大胎儿

1．定义

巨大胎儿——胎儿体重达到或超过4000g。巨大胎儿约占出生总数的6．49%，超过4500g胎儿仅占1．04%。

2．病因

母亲糖尿病、肥胖。相关因素：双亲身材高大，尤其是母亲；某些经产妇胎儿体重随分娩次数增多而增加；

部分过期妊娠。

3．诊断

（1）临床表现：妊娠晚期出现呼吸困难、腹部沉重及两肋胀痛等症状，孕期体重增加迅速。

（2）腹部检查：腹部明显膨隆，胎体大，宫底明显升高，子宫长度大于35cm，先露部高浮，若为头先露

胎头跨耻征阳性。

（3）B型超声检查：胎体大，测胎头双顶径＞10cm、股骨长度≥8．0cm，同时排除双胎、羊水过多等情况。

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4．处理

根据胎儿成熟度及胎盘功能及糖尿病情况，择期行剖宫产。临产后，由于胎头大且硬不易变形，不宜试产

过久。第一产程及第二产程延长，估计胎儿体重大于4000g，胎头停滞在中骨盆者也以剖宫产为宜。若胎

头双顶径已达坐骨棘水平以下、第二产程延长时，应做较大的会阴侧切以产钳助产，同时做好处理肩难产

的准备工作。分娩后应行宫颈及检查。

一、外阴及炎症

概述：

外阴及炎症是妇科最常见疾病，各年龄组均可发生

•外阴与尿道、门毗邻，局部潮湿易受污染；

•生育年龄妇女易受损伤及外界病原体感染；

•绝经后妇女及婴幼儿雌激素水平低局部抵抗力下降，也易发生感染。

•外阴及炎症可单独存在，也可两者同时存在。

二、正常菌

革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌:酸杆菌,棒状杆菌,肠球菌等.

•革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌:加德纳菌,大肠埃希菌等.内容来自

•专性厌氧菌:消化球菌,消化链球菌等.

•支原体及假丝酵母菌

三、生态系统及影响生态平衡的因素

•在维持生态平衡中，雌激素、酸杆菌及PH值起重要作用。

•生态平衡一旦被打破或外源病原体侵入，即可导致炎症的发生。

四、分泌物检查

•妇科检查时，应注意分泌物的颜、气味、及PH值

第一节滴虫炎

一、病因

•滴虫炎由于毛滴虫引起，是常见的炎。毛滴虫适宜在温度25-40℃,PH值5.2~6.6的潮

湿环境中生长，在PH值5以下或7.5以上的环境中则不能生长。

•滴虫炎患者的PH值5~6.5。滴虫不仅寄生于，还常侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱，肾盂

以及男方的包皮皱襞，尿道或前列腺中

二、传播方式

（一）直接传染经直接传播

（二）间接传播经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、厕所、衣物、器械等敷料等途径传染。

三、临床表现

•主要症状是分泌物增多，外阴瘙痒。

•分泌物典型特点：稀薄脓性、黄绿、泡沫状、有臭味。

•瘙痒部位：口、外阴

•检查见，黏膜充血；可有“草莓样”宫颈；有典型分泌物。

四、诊断依据

•典型病历容易诊断

•若在分泌物中找到滴虫即可确诊

五、治疗与治愈标准

1.全身用药，甲硝唑2克，单次口服。甲硝唑400毫克，每日2~3次连服7日2.局部用药。3.性伴侣治

疗4.随访5.妊娠期滴虫炎治疗。6.治疗中的注意事项

第二节念珠菌炎

外阴假丝酵母菌病

外阴假丝酵母菌病是常见的外阴，炎症，也称外阴念珠菌病。

一、病因

•病原体及诱发因素80%~90%病原体为白假丝酵母菌病。

•常见发病诱因有妊娠，糖尿病，大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素。

二、转播途径

1.主要内源性传染。2.少部分患者可通过直接转播。3.通过接触感染的衣物间接传播。

三、临床表现

•主要表现为外阴瘙痒，灼痛严重时坐卧不宁，异常痛苦，还可伴有尿频尿痛及痛。

•检查：黏膜上附有白片状物

四、诊断

若在分泌物中找到白假丝酵母菌病既可确诊

五、治疗

1.消除诱因。2.局部用药。3.全身用药。4.复发性外阴假丝酵母菌病（RVVC）的治疗。5.性伴侣

治疗。6.妊娠合并外阴假丝酵母菌病的治疗。

第三节细菌性病

一、病因

•细菌性病（bacterialvaginosis）为内正常菌失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征

无炎症改变，正常内产生过氧化氢的酸杆菌占优势。

•细菌性病内以产生过氧化氢的酸杆菌减少而其他细菌大量繁殖。

二、临床表现

•10%～40%患者无症状，有症状者主要表现为分泌物增多，有鱼腥臭味，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。

•检查：粘膜无充血等炎症表现。

•分泌物特点：为灰白，均匀一致，稀薄，常粘附于壁，但粘度很低，容易将其从壁拭去。

三、诊断

下列4项中有3项阳性即可临床诊断：

1.白，匀质，稀薄分泌物，常粘附于壁.2.PH值大于4.53.氨臭味试验阳性4.线索细胞阳性

四、治疗

治疗原则:选用抗厌氧菌药物

1.口服药物首选甲硝唑2.局部药物治疗3.性伴侣的治疗4.妊娠期细菌性病的治疗

第四节老年性炎

一、病因

老年性炎常见于绝经后的老年妇女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，壁萎缩，粘膜变薄，上

皮细胞内糖原含量减少，内Ph值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症。

二、临床表现

•要症状为分泌物增多及外阴瘙痒、灼烧感

•分泌物稀薄，呈淡黄，感染严重者呈脓血性白带。

•检查：呈老年性改变。粘膜充血，有散在小出血点或点状出血斑，有时见浅表溃疡。

三、诊断

根据绝经，卵巢手术史或盆腔放射治疗史及临床表现诊断一般不难，但要排除其他疾病，如：子宫恶性肿

瘤、癌等。

四、治疗

治疗原则为抑制细菌生长，增强抵抗。

1.抑制细菌生长

2.增强抵抗

第五节慢性宫颈炎

慢性宫颈炎多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引起感染。

一、病理

（一）宫颈糜烂宫颈外口处的宫颈部外观呈细颗粒状的红区，称为宫颈糜烂。炎症初期，糜烂面仅

为单层柱状上皮所覆盖，表面平坦，称单纯型糜烂；如间质增生显著表面不平现象更加明显而呈突状，

称突型糜烂；随后由于腺上皮过度增生，并伴有间质增生，糜烂面凹凸不平而呈颗粒状，称颗粒型糜粒。

（二）宫颈肥大由于慢性炎症的长期刺激，子宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，使宫颈呈不

同程度的肥大，但表面多光滑，最后由于纤维结缔组织增生，使宫颈硬度增加

（三）宫颈息肉（四）宫颈腺囊肿（五）宫颈粘膜炎

二、宫颈糜烂的分型及分度

根据糜烂面积的大小可分为三度；轻度指糜烂面小于整个宫颈面积的1/3；中度指糜烂面占整个宫颈面积

的1/3~2/3；重度指糜烂面占整个宫颈面积的2/3以上，根据糜烂的深浅程度可分为单纯型、颗粒型和

突型3型，诊断宫颈糜烂应同时表示糜烂的面积和深浅，如诊断为中度糜烂、颗粒型等。

三、临床特点

主要特点是白带增多，可呈白粘液状，有时呈淡黄脓性，伴有息肉形成时有血性白带或后出血。

当炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔时，腰骶部可有疼痛、盆腔部下坠痛等。粘稠脓性的白带不利于精子穿过，

可造成不孕。检查时可见宫颈有不同程度的糜烂、肥大，有时质较硬，有时可见息肉、裂伤、外翻及宫颈

腺囊肿。宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤样病变或早期宫颈癌从外观上难以鉴别，需常规作宫颈刮片检查，必要

时作活检以明确诊断。本文来自于<考乐网。

四、治疗

（一）物理治疗（二）药物治疗用于糜烂面积小和炎症浸润浅者，中药许多验方，配方临床有一定疗效。

第六节盆腔炎症

一、概述：

女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称盆腔炎。盆腔炎大多发生在性活跃期，有月经

的妇女。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎及输卵管卵巢炎，单纯的

子宫内膜炎或卵巢炎较少见。

盆腔炎有急性和慢性两类。急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生

命。若在急性期未能得到彻底治愈，则转为慢性盆腔炎，往往经久不愈，并可反复发作，不仅严重影响妇

女健康、生活及工作，也会造成家庭与社会的负担。

女性生殖道自然防御功能：外阴、、宫颈的自然防御功能。孕龄妇女子宫内膜的周期性剥脱，也是消

除宫腔感染的有利条件，输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止

病原体的侵入。生殖道的免疫系统。

二、病原体

（一）引起盆腔炎的病原体有两个来源：

1.来自原寄居于内的菌包括需氧菌及厌氧菌。

2.来自外界的病原体如淋病奈氏菌、沙眼衣原体、结核杆菌、绿脓杆菌等。

（二）病原体其致病特点：

引起盆腔炎的病原体可以单纯为需氧菌、单纯厌氧菌或需氧菌及厌氧菌的混合感染；可伴有或不伴有性传

播疾病的病原体。需氧菌及兼性厌氧菌包括大肠杆菌、棒杆菌、链球菌、肠球菌、葡萄球菌等；厌氧菌包

括消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌等。盆腔炎往往是需氧菌及厌氧菌的混合感染，约2／3的病例合并

有厌氧菌感染。性传播疾病的病原体主要为淋病奈氏菌、沙眼衣原体、支原体。

1.链球菌

革兰阳性链球菌的种类很多，乙型溶血性链球菌的致病力强，能产生溶血素和多种酶，使感染容易扩散，

并引起败血症，脓液比较稀薄，淡红，量较多，但一般不并发转移性脓肿。此菌对青霉素敏感。

2.葡萄球菌

革兰阳性球菌，是产后、手术后生殖器炎症及伤口感染常见的病原菌，常沿、子宫、输卵管粘

膜上行感染。分表皮、腐生及金黄葡萄球菌3种，表皮葡萄球菌偶可致病，腐生葡萄球菌通常不致病，

以金黄葡萄球菌的致病力最强，其脓液黄、稠厚、不臭，常伴有转移性脓肿，对一般常用的抗生素易

产生耐药，根据药敏试验用药较为理想。常用有效药物为苯唑西林钠、氯唑西林钠等。

3.大肠杆菌

革兰阴性杆菌，是肠道及的正常寄生菌，一般不致病，但当机体极度衰弱时可引起严重感染，甚至产

生内毒素，常与其他致病菌混合感染。大肠杆菌感染的脓液不臭，当有混合感染时，产生稠厚脓液和粪臭。

氨苄西林、阿莫西林有效，但易产生耐药菌株，最好作药敏试验，选择敏感药物。

4.厌氧菌

厌氧菌主要有革兰阴性脆弱类杆菌及革兰阳性消化链球菌、消化球菌等。这些细菌主要来源于结肠、直肠、

及口腔粘膜。感染的特点:容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。据文献报告

70%－80%盆腔脓肿可以培养出厌氧菌。在厌氧菌感染中。脆弱类杆菌的致病力最强，常伴有严重感染形成

脓肿。在有粪臭味的脓液中光镜下见到多形性、着不均匀的革兰阴性菌，很多在白细胞内，提示为脆弱

类杆菌感染的可能。消化链球菌及消化球菌多见于产褥感染、感染性流产、输卵管炎，虽属常见但不伴有

严重的盆腔感染。在盆腔感染的粪臭味脓汁涂片中，光镜下发现革兰阳性球菌，对诊断有帮助。内容来自

5.淋病奈氏菌

革兰阴性双球菌，淋病奈氏菌的特点是侵袭生殖、泌尿系统粘膜的柱状上皮与移行上皮。淋病奈氏菌主要

感染下生殖道，10%－17%的患者可发生上生殖道的感染，引起淋病奈氏菌性盆腔炎，多于月经期或经后7

日内发病，起病急，可有高热，体温在38℃以上，常引起输卵管积脓，对治疗反应敏感。淋病奈氏菌对青

霉素、二代或三代头孢菌素、氨基糖苷类药物敏感。

6.衣原体

常见为沙眼衣原体，其特点与淋病奈氏菌一样，只感染柱状上皮及移行上皮，不向深层侵犯。沙眼衣原体

感染的症状不明显，可有轻微下腹痛，但常导致严重的输卵管粘膜结构及功能破坏，并可引起盆腔广泛粘

连。

7.支原体

支原体是一类无细胞壁的原核细胞微生物，形态上呈多形性，是正常菌的一种。从生殖道分离出的

支原体有人型支原体、溶脲脲原体、生殖器支原体。在一定条件下支原体可引起生殖道炎症。

三、感染途径

（一）经淋巴系统蔓延（二）沿生殖器粘膜上行蔓延（三）经血循环传播（四）直接蔓延

四、急性盆腔炎

（一）病因

1.产后或流产后感染2宫腔内手术操作后感染3.经期卫生不良（上述感染的病原体以下生殖道内源性菌

的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。）4.感染性传播疾病考乐网，让医考变

得快乐。5.邻近器官炎症直接蔓延6.慢性盆腔炎急性发作7.宫内节育器

（二）病理

1.急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎多见于流产、分娩后。

2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎主要由化脓菌引起，根据不同的传播途径而

有不同的病变特点。

（1）若炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管粘膜炎，输卵管粘膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性

粒细胞浸润，重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，引起输卵管粘膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭

锁，若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。

（2）卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称

输卵管卵巢炎，习称附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积

脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿。输卵管卵巢脓肿可以发生在急性附件炎初次发病之后，但往往是在

慢性附件炎屡次急性发作的基础上形成。脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，可破

人直肠或，若破入腹腔则引起弥漫性腹膜炎。

3.急性盆腔结缔组织炎。内生殖器急性炎症时，或、宫颈有创伤时，病原体经淋巴管进入盆腔结缔组

织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见，开始局部增厚，质地较软，

边界不清，以后向两侧盆壁呈扇形浸润，若组织化脓则形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或。

4.急性盆腔腹膜炎。盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，发炎的腹膜充血、水肿，并有少

量含纤维素的渗出液，形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在小脓肿；

积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿，较多见。脓肿的前面为子宫，后方为直肠，顶部为粘连的肠管及

大网膜，脓肿可破入直肠而使症状突然减轻，也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。

5.败血症及脓毒血症。当病原体毒性强，数量多，患者抵抗力降低时，常发生败血症。多见于严重的产褥

感染、感染流产，近年也有报道放置宫内节育器、输卵管结扎手术损伤器官引起的败血症，若不及时控制，

往往很快出现感染性休克，甚至死亡。发生感染后，若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑

有脓毒血症存在，但需经血培养证实。

（三）临床表现

1.可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现.

①发病时下腹痛伴发热，若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。

②月经期发病可出现经量增多、经期延长，非月经期发病可有白带增多。

③若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

④若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、

尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于后方可有直肠刺激症状。

⑤若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。

2.根据感染的病原体不同，临床表现也有差异

①淋病奈氏菌感染起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征及脓性分泌物。

②非淋病奈氏菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。

③若为厌氧菌感染，则容易有多次复发，脓肿形成。

④沙眼衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛，久治不愈，不规

则出血。考乐网，医师考试专业网站

3.体征

①患者呈急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。

②盆腔检查：a可能充血，并有大量脓性分泌物。b将宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫

颈口外流，说明宫颈粘膜或宫腔有急性炎症。穹隆有明显触痛，须注意是否饱满；宫颈充血、水肿、举痛

明显。宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显。c若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，

有明显压痛；d若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显。e宫旁结缔组织炎时，可

扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显；f若有脓肿形成且位置较

低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。

（四）诊断

1.根据病史、症状和体征可作出初步诊断。此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物

及后穹隆穿刺物检查。

2.诊断标准：急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：

①下腹压痛伴或不伴反跳痛；

②宫颈或宫体举痛或摇摆痛；

③附件区压痛。

3.下列标准可增加诊断的特异性

（1）宫颈分泌物培养或革兰染涂片淋病奈氏菌阳性或沙眼衣原体阳性；（2）体温超过38℃；（3）

血WBC总数升高；（4）后穹隆穿刺抽出脓性液体；（5）双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包

块。

4.腹腔镜的肉眼诊断标准：由于临床诊断急性输卵管炎有一定的误诊率，

腹腔镜检查：能提高确诊率。腹腔镜的肉眼诊断标准（PID）有：

①输卵管表面明显充血；②输卵管壁水肿；③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。

5.在作出急性盆腔炎的诊断后，要明确感染的病原体，通过剖腹探查或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物

做细菌培养及药敏结果最准确，但临床应用有一定的局限性。

6.免疫荧光主要用于衣原体检查。除病原体的检查外，还可根据病史、临床症状及体征特点做出病原体的

初步判断。

7.宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测对明确病原体有帮助，涂片可作革兰染，

若找到淋病奈氏菌可确诊，除查找淋病奈氏菌外，可以根据细菌形态及革兰染，为选用抗生素及时提供

线索；培养阳性率高，可明确病原体。考乐网，让医考变得快乐。

（五）鉴别诊断

1.急性阑尾炎2.输卵管妊娠流产或破裂3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。

（六）治疗

1.门诊治疗：患者一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，有条件随访的，给予口服抗生素治疗2.住院

治疗：

（1）支持疗法

卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或

半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免

不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。

（2）药物治疗

①兼顾需氧菌及厌氧菌。盆腔炎急性期经积极治疗，绝大多数能彻底治愈。

②对附件脓肿的治疗过去几乎以手术治疗为主，近年的临床治疗效果表明，若治疗及时，用药得当，75%

附件脓肿能得到控制，直至包块完全消失而免于手术（尤其是脓肿直径＜8cm者）。

③抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但在化验结果获得之前，需根据病史、临床特点推测为何种病原

体，并参考发病后用过何种抗生素等选择用药。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的

混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，因此，在抗生素的选择上多采用联合用药。

（3）手术治疗

1）下列情况为手术指征。

①药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48－72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，

应及时手术。

②输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日，肿块仍未消失但已局限化，

应行手术切除，以免日后再次急性发作仍需手术。

③脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，均应怀疑为

脓肿破裂，需立即剖腹探查。

2）手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等条件全

面考虑。

①原则以切除病灶为主。

②年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，

行全子宫及双附件切除术。

③若为盆腔脓肿或盆腔结缔组织脓肿（腹膜外脓肿），可根据脓肿位置经或下腹部切开排脓引流。

④若脓肿位置低、突向后穹隆时，可经切开排脓，同时注入抗生素；

⑤若脓肿位置较高，且较表浅，例如盆腔腹膜外脓肿向上延伸超出盆腔者，于髂凹处可扪及包块时，可在

腹股沟韧带上方行腹膜外切开引流排脓。

（4）中药治疗

1）主要为活血化瘀、清热解毒药物。2）例如：银翘解毒汤、安宫牛黄丸及紫血丹等。

五、慢性盆腔炎

慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，但亦可无急性盆腔炎症病史，

如沙眼衣原体感染所致输卵管炎。慢性盆腔炎病情较顽固，当机体抵抗力较差时，可有急性发作。

（一）病理

1.慢性输卵管炎与输卵管积水

慢性输卵管炎双侧居多，输卵管呈轻度或中度肿大，伞端可部分或完全闭锁，并与周围组织粘连。有时输

卵管峡部粘膜上皮和纤维组织增生粘连，使输卵管呈多发性、结节状增厚，称峡部结节性输卵管炎。输卵

管炎症较轻时，伞端及峡部粘连闭锁，浆液性渗出物积聚形成输卵管积水。

有时输卵管积脓变为慢性，脓液渐被吸收，浆液性液体继续自管壁渗出充满管腔，亦可形成输卵管积水。

积水输卵管表面光滑，管壁甚薄，由于输卵管系膜不能随积水输卵管囊壁的增长扩大而相应延长，故积水

输卵管向系膜侧弯曲，形似腊肠或呈曲颈的蒸馏瓶状，卷曲向后，可游离或与周围组织有膜样粘连。

输卵管发炎时波及卵巢，输卵管与卵巢相互粘连形成炎性肿块，或输卵管伞端与卵巢粘连并贯通，液体渗

出形成输卵管卵巢囊肿，也可由输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收后由渗出物替代而形成。

2.慢性盆腔结缔组织炎

炎症蔓延至宫骶韧带处，使纤维组织增生、变硬。若蔓延范围广泛，可使子宫固定，宫颈旁组织也增厚。

（二）临床表现

1.症状

（1）全身炎症症状多不明显，有时仅有低热，易感疲倦。由于病程时间较长，部分患者可出现神经衰弱症

状，如精神不振、周身不适、失眠等。当患者抵抗力差时，易有急性或亚急性发作。

（2）慢性炎症形成的瘢痕粘连以及盆腔充血，常引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛。常在劳累、后

及月经前后加剧。

（3）慢性炎症导致盆腔瘀血，患者常有经量增多；卵巢功能损害时可致月经失调；输卵管粘连阻塞时可致

不孕。

2.体征

（1）子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定。

（2）若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触到呈索条状的增粗输卵管，并有轻度压痛。

（3）若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限。

（4）若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛。

（三）诊断与鉴别诊断

1.有急性盆腔炎史以及症状和体征明显者，诊断多无困难。但有时患者自觉症状较多，而无明显盆腔炎病

史及阳性体征，此时对慢性盆腔炎的诊断须慎重，以免轻率作出诊断造成患者思想负担。有时盆腔充血或

阔韧带内静脉曲张也可产生类似慢性盆腔炎的症状

2.鉴别诊断

（1）慢性盆腔炎与子宫内膜异位症鉴别，子宫内膜异位症痛经呈继发性，进行性加重，若能触及典型触痛

结节，有助于诊断。鉴别困难时应行腹腔镜检查。

（2）输卵管积水或输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿相鉴别，输卵管卵巢囊肿除有盆腔炎病史外，肿块呈腊肠

形，囊壁较薄，周围有粘连；而卵巢囊肿一般以圆形或椭圆形较多，周围无粘连，活动自如。

（3）附件炎性包块与周围粘连，不活动，有时易与卵巢癌相混淆，炎性包块为囊性而卵巢癌为实性，B型

超声检查有助于鉴别。

（四）治疗

慢性盆腔炎单一疗法效果较差，采用综合治疗为宜

1.一般治疗

解除患者思想顾虑，增强治疗的信心，增加营养，锻炼身体，注意劳逸结合，提高机体抵抗力。

2.中药治疗

3.物理疗法

（1）温热能促进盆腔局部血液循环，改善组织营养状态，提高新陈代谢，以利炎症吸收和消退。

（2）常用的有短波、超短波、微波、激光、离子透人（可加人各种药物如青霉素、链霉素等）等。

4.手术治疗

（1）有肿块如输卵管积水或输卵管卵巢囊肿应行手术治疗；存在小感染灶，反复引起炎症急性发作者也应

手术治疗。

（2）手术以彻底治愈为原则，避免遗留病灶有再复发的机会，行单侧附件切除术或全子宫切除术加双侧附

件切除术。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能考乐网，医师考试专业网站

5.其他药物治疗

（1）应用抗炎药物的同时，也可采用α－糜蛋白酶或透明质酸酶1500U，肌内注射，隔日1次，7－10次

为一疗程，以利粘连分解和炎症的吸收。个别患者局部或全身出现过敏反应时应停药。

（2）在某些情况下，抗生素与地塞米松同时应用，口服地塞米松0.75mg，每日3次，停药前注意做到地

塞米松逐渐减量

第七节生殖器结核（重点）

由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于20－40岁妇女，也可见于绝

经后的老年妇女。近年生殖器结核的发病率有升高趋势

一、传染途径

生殖器结核是全身结核的一个表现，常继发于身体其他部位结核如肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋

巴结的结核病灶，也可继发于淋巴结核、骨结核或泌尿系统结核，约10%的肺结核患者伴有生殖器结核。本

文来自于<考乐网。

常见的传染途径

1.血行传播为最主要的传播途径。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播。结核杆菌

感染肺部后，大约一年内可感染内生殖器，由于输卵管粘膜有利于结核菌的潜伏感染，结核杆菌首先侵犯

输卵管，然后依次扩散到子宫内膜、卵巢，侵犯宫颈、、外阴者较少。

2.直接传播腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器

3.淋巴传播较少见。消化道结核可通过淋巴管传播感染内生殖器。

4.传播极为罕见。男性患泌尿系结核，通过传播。

生殖器结核潜伏期很长，可达1－10年，多数患者在日后发现生殖器结核时，其原发病灶已愈。

二、病理考乐网，医师考试专业网站

1.输卵管结核占女性生殖器结核的90%－100%，双侧性居多，外观可有不同表现：少数在其浆膜面见多个

粟粒结节，有时盆腔腹膜、肠管表面及卵巢表面也布满类似结节，或并发腹水型结核性腹膜炎。

2.子宫内膜结核常由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的50%－80%。输卵管结核患者约半数同时有子

宫内膜结核。病变首先出现在宫腔两侧角，随着病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏，最后

代以瘢痕组织，可使宫腔粘连变形、缩小

3.卵巢结核亦由输卵管结核蔓延而来，约占生殖器结核的20%－30%。因有白膜包围，通常仅有卵巢周围

炎，侵犯卵巢深层较少，但由血循环传播的感染，可在卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿。

4.宫颈结核常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播，较少见，约占生殖器结核的10%－20%。

病变可表现为头状增生或为溃疡，这时外观不易与宫颈癌区别。

5.盆腔腹膜结核盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。根据病变特征不同，分为渗出型及粘连型。

三、临床表现

生殖器结核的临床表现很不一致，不少患者可无症状，有的患者则症状较重

（一）不孕

由于输卵管粘膜破坏与粘连，常使管腔阻塞；或因输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅，但粘膜纤

毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失其运输功能；子宫内膜受到结核病灶的破坏也可致不孕，故绝大

多数患者不孕。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。

（二）月经失调早期

因子宫内膜充血及溃疡，可有经量过多。多数患者就诊时患病已久，子宫内膜已遭受不同程度破坏，而表

现为月经稀少或闭经。考乐网，医师考试专业网站

（三）下腹坠痛

由于盆腔炎症和粘连，可有不同程度的下腹坠痛，经期加重。

（四）全身症状

若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等，轻者全身症状不明

显，有时仅有经期发热，但症状重者可有高热等全身中毒症状。

（五）全身及妇科检查

由于病变程度与范围不同而有较大差异，较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜才

发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹

水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。子宫一

般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿

块，质硬、表面不平、呈结节或头状突起，或可触及钙化结节。

四、诊断

1.多数患者缺乏明显症状，阳性体征不多。为提高确诊率，应详细询问病史，尤其当患者有原发不孕、月

经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时；

2.慢性盆腔炎久治不愈时；

3.既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时，均应考虑有生殖器结核的可能。

五、辅助诊断方法

1.子宫内膜病理检查

是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。由于经前子宫内膜较厚，若有结核菌，此时阳性率高，故应选择在经

前1周或月经来潮6小时内作刮宫术。术前3日及术后4日应每日肌注链霉素0.75g及口服异烟肼，以预

防刮宫引起结核病灶扩散。

由于子宫内膜结核多由输卵管蔓延而来，故刮宫时应注意刮取子宫角部内膜，并将刮出物送病理检查，在

病理切片上找到典型结核结节，诊断即可成立，但阴性结果并不能排除结核的可能，如有条件可将部分刮

出物或分泌物送结核菌培养。遇有子宫腔小而坚硬，无组织物刮出，结合临床病史及症状，也应考虑为子

宫内膜结核，并作进一步检查。若宫颈可疑结核，应作活组织检查确诊。考乐网，医师考试专业网站

2.x线检查

（1）胸部X线摄片，必要时作消化道或泌尿系统X线检查，以便发现原发病灶。

（2）盆腔X线摄片，发现孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。

（3）子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象：

①宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状；

②输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直；

③在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶

④若碘油进人子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能。子宫输卵管碘油造影对生殖器结核

的诊断帮助较大，但也有可能将输卵管管腔中的干酪样物质及结核菌带到腹腔，故造影前后应使用链霉素

及异烟肼等抗结核药物。

3.腹腔镜检查

能直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节，并可取腹腔液行结核菌培养，或在病变处作活组织检查。

作此项检查时应避免肠道损伤。

4.结核菌培养与动物接种

若有条件，将月经血或刮出的子宫内膜作结核菌培养或接种豚鼠腹壁上，但需时间较长，难以推广

5.其他检查

白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多，不同于化脓性盆腔炎；活动期血沉增快，但血沉正常不能除外结

核病变；旧结核菌素试验阳性说明体内曾有结核感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明

病灶部位，若为阴性表示未有过结核感染。这些化验检查均非特异性，只能作为诊断的参考。

六、鉴别诊断

1.非特异性慢性盆腔炎

慢性盆腔炎多有分娩、流产、急性盆腔炎病史，经量一般较多，闭经极少见；而生殖器结核多为不孕、经

量减少甚至闭经，盆腔检查时有时可触及结节。

2.子宫内膜异位症

子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现多有相似之处，如低热、痛经，盆腔有粘连、增厚及结节等。但

子宫内膜异位症痛经为继发性并进行性加重，经量较多，经诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检

查多能确诊

3.卵巢肿瘤

结核性包裹性积液时应与卵巢囊肿相鉴别，根据发病过程、有无结核病史、B型超声检查协助鉴别；结核

性炎性附件包块表面不平，有结节感或头状突起，应与卵巢癌相鉴别。临床上有时将卵巢癌误认为盆腔

腹膜和生殖器结核，长期采用抗结核治疗，以致延误病情，甚至危及患者生命，故诊断困难时，可作腹腔

镜检查或剖腹探查以确诊。本文来自于<考乐网。

4.宫颈癌

宫颈结核可有头状增生或表浅溃疡，与宫颈癌有时不易鉴别，应作宫颈刮片行细胞学检查及宫颈活组织

检查。

七、治疗l.支持疗法2.抗结核药物治疗3.手术治疗

八、预防

增强体质，做好卡介苗接种，积极防治肺结核、淋巴结核和肠结核等。

例题：

1.20岁未婚女性，初潮14岁，近3年月经周期规律，一年前经量逐渐减少，半年前闭经，基础体温呈双

向型曲线。本例最可能的疾病是（答案：C）

A.子宫颈管狭窄B.子宫发育不良C.子宫内膜结核D.卵巢睾丸母细胞瘤E.垂体功能低下

第八节淋病（略）

第九节梅毒（略）

第十节生殖道沙眼衣源体感染（略）

第十一节生殖道病毒感染（略）

第十二节获得性免疫缺隐综合征（艾滋病）（略）.

第一节子宫内膜癌

子宫内膜癌，是妇科常见的恶性肿瘤，为女性生殖器三大恶性肿瘤之一。

病因学

子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明，可能与下列因素有关：

一、长期持续的雌激素刺激：子宫内膜在雌激素的长期持续刺激、又无孕激素拮抗，可发生子宫内膜增

生及癌变。

（1）内源性雌激素：临床上常见的无排卵性疾病（无排卵性功血及多囊卵巢综合征）表现为不排卵，而使

子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下，缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱，而发生增

生改变。分泌雌激素的卵巢肿瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等，可致月经不调，绝经后出血及子宫内膜

增生和内膜癌。

（2）外源性雌激素：服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险，其危险与剂量大小、服用时间长

短，及是否合用孕激素、中间是否停药，以及病人特点等有关。

二、体质因素：肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产是内膜癌的高危因素，为子宫内膜癌综合征。

•肥胖：由于脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。

•糖尿病：糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。

•高血压：内膜癌伴高血压者较多。

•不孕或不育以及绝经迟的妇女。

三、遗传因素：约20%内膜癌患者有家族史。

根据临床资料与流行病学研究结果，子宫内膜癌的发生机制可以分为两类：雌激素依赖型和非雌激素依赖

型。前者分化较好，预后良好，多发生于年轻女性；后者分化差，常见于年老、体瘦妇女。

病理改变

一、巨检：病变多见于宫底内膜，以子宫两角附近居多。可分为弥漫型与局限型。

（一）弥漫型：病变可累及全部或大部内膜。癌状常呈菜花样，从内膜表层长出并凸向宫腔内，充满宫腔

申出并托出与宫口外，癌组织成灰白或淡黄，表现有出血、坏死甚至还可以溃疡的形成。

（二）局限型：较少见。癌肿的范围局限，仅累及一部分子宫内膜，外观则与弥漫型相同。

二、显微镜检介绍5种类型：

（1）腺癌：约占80%。镜下见内膜腺体增多，大小不一，排列紊乱，呈明显背靠背现象。

根据分化程度癌组织分3级：I级（高分化腺癌），II级（中分化腺癌），III级（低分化腺癌）。

（2）腺角化癌（腺棘皮癌）：镜下特点是腺癌中含成团成熟分化好的良性鳞状上皮。

（3）浆液性腺癌：恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管及淋巴转移。常见于年老的晚期患者。

（4）透明细胞癌：肿瘤呈管状结构，镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管，内衬透明的鞋钉状细胞，

表现为胞浆稀少，核大并突入腔内，间质中有胶原纤维。恶性程度较高，易早期转移。

（5）腺鳞癌：含有腺癌和鳞癌两种成分。考乐网，医师考试专业网站

转移途径：

1.直接蔓延：癌灶沿子宫内膜蔓延生长上至输卵管，下至宫颈管及。经肌层浸润至浆膜面而延至输卵

管、卵巢。广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫凹陷及大网膜。

2.淋巴转移：为内膜癌的主要转移途径，按淋巴管的途径转移。转移途径与癌灶生长部位有关，向上至腹

主动脉旁淋巴结。子宫颈受累时与宫颈癌的淋巴转移途径相同（宫旁、髂内、髂外、髂总淋巴结）。子宫

后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。

3.血行转移：见于晚期癌。晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。

临床分期

目前一直用的是1971年FLGO分期，以及现在2000年FLGO的子宫内膜手术病理分期。考乐网，医师考

临床表现

一、症状极早期患者可无明显症状，仅在普查或其他原因作妇科检查时偶然发现。一旦出现症状，则多表

现为：

（一）子宫出血：绝经期前后的不规则出血是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量出血，很

少为大量出血。

（二）排液：因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，故在初期可能仅有少量血性白带，但后期

发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。

（三）疼痛：通常不引起疼痛。这种症状多半发生在晚期。晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经可以

引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。

（四）其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管

引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩；或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。

二、体征

（一）全身表现：相当一部分患者有糖尿病、高血压或肥胖。贫血而发生于出敌国时间较长的患者。病临

晚期因癌肿消耗、疼痛、食欲减退、发热等，出现恶病质。

（二）妇科检查所见：早期盆腔生殖器官多无明显变化，子宫正常者占40%左右，合并肌瘤或病变至晚期，

则子宫增大。

（三）转移病灶：晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融全成块的淋巴结，或有肺、肝等处转移体征。

诊断：

除根据详细病史、症状与体征外，最后确诊必须依据内膜的组织病理检查。

一、病史子宫内膜癌患者多为老年妇女，绝经期延迟，或月经不规则；常为不孕或产次不多，合并肥胖、

高血压、糖尿病；若绝经后又有不规则流血或排液臭则更宜引起注意。

二、临床表现

三、B超检查

四、分段诊刮

（一）除病史、症状和体征外，应根据分段刮宫病理检查结果，方可确诊。

（二）分段刮宫诊断内膜癌最常用的刮取内膜组织的方法。行分段刮宫时，先刮宫项管，再进宫腔搔刮内

膜，取得的刮出物应分瓶标记送病理检查。内容来自

（三）其他辅助诊断方法细胞学检查（筛选检查用）、宫腔镜检查（可直视宫腔取活体组织送病理检查）、

B超检查（了解内膜厚度，有无赘生物及肌层受累）。

五、其他辅助检查：

1.胞学检查

2.宫腔镜检查：镜检时注意防止出血、感染、穿孔等并发症。

3.A125、CT、MRI、淋巴造影等。

鉴别诊断

子宫内膜癌按上述步骤诊断，一般并不困难，但有时也可与其他疾病混淆，以至延误诊断。应与以下情况

鉴别：

一、绝经后出血首先应警惕是否为恶性肿瘤，尽管随年代的进展，绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下

降。

二、功能失调性子宫出血更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须

首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。本文来自于<考乐网。

三、子宫内膜不典型增生多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上，有时很难与分化

良好的腺癌鉴别。

四、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉多表现月经过多或经期延长，或出血同时可伴有排液或血性分泌物，

临床表现与内膜癌十分相似。

五、子宫颈管癌与内膜癌一样，同样表现不规则流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫

颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难，如能找到粘液腺体，则原发于颈管的可能性较大。

六、原发性输卵管癌排液、流血和下腹痛，涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管

癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。考

七、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓常表现为排出脓液、血性或脓血性排液，子宫多增大变软。通过

B起检查而后扩张宫癌组织，只见炎性浸润组织。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必

须注意。

治疗措施（书）

子宫内膜癌的治疗原则，应根据临床分期、癌细胞的分化程度，患者周身情况等因素综合考虑决定。主要

有手术、放疗、化疗及其他药物等综合治疗。

一、手术治疗手术可明确病灶范围，正确进行临床分期，以正确决定手术范围。Ⅰ期者通常作筋膜外全子

宫切除加双侧附件切除术；Ⅱ期者则作广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手

术可能则先手术，尽量切除病灶，缩小瘤体，术后辅以放疗或孕激素治疗。否则，宜先行孕激素、放疗或

化疗待有手术可能时再手术。术后仍需辅以其他治疗。

二、放射治疗腺癌对放疗敏感度不高，单纯放疗效果不佳。

三、放疗加手术治疗放疗与手术合并治疗，是历年来争论很多而尚未完全解决的问题。术前加用放疗的好

处是：①可使肿瘤的体积缩小，利于手术；②灭活癌细胞，减少手术后复发和远处转移的可能性；③减少

感染的机会。故能提高手术治愈率。对于癌已深浸肌层、细胞分化不良者，术前腔内放疗，术后还应加用

体外照射。

四、孕激素治疗多用于手术或放疗后复发或转移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育

功能的患者。

五、抗雌激素药物治疗三苯氧胺（tamoxifen)为一种非甾体类抗雌激素药物，本身有轻微雄激素作用。

它与雌二醇竞争雌激素受体（ER），占据受体而起抗雌激素的作用。

六、化疗多用于晚期或复发转移患者。有条件能进行癌组织PR、ER测定者，当受体阳性时首选孕激素治

疗；当受体阴性时，则更多采用化疗。

随访

（1）治疗后一定要定期随访，术后两年内一般规定要3至6个月进行随访一次，术后3到5年可以6个月

甚至1年随访一次。随访内容主要包括妇科检查，这个时候一定要做三合症的检查。考乐网，让医考变

得快乐。

（2）细胞学图片查找癌细胞。

（3）胸片，查看有没有原处的转移

预防

早查早治，普查普治

病因仍不清楚。减少内摸癌的发生预防措施是：普及防癌知识，定期进行防癌检查；注意高危因素，重视

高危患者；掌握使用雌激素的指征；更年期月经紊乱或绝经后出现不规则流血者，应先除外内膜癌。

第二节卵巢肿瘤

卵巢肿瘤很常见，各种年龄均可患病，但以20～50岁最多见。卵巢恶性肿瘤由于患病初期很少有症状，因

此早期诊断困难，就诊时70％已属晚期，很少能得到早期治疗，5年生存率始终徘徊在20～30％，是目前

威胁妇女生命最严重恶性肿瘤之一。

一、分类

卵巢肿瘤的种类繁多。将肿瘤分为九大类，依次为：1.体腔上皮来源的肿瘤；2.性索间质肿瘤；3.脂质（类

脂质）肿瘤；4.生殖细胞肿瘤；5.性腺母细胞瘤；6.非卵巢特异性软组织肿瘤；7.未分类肿瘤；8.继发性

（转移性）肿瘤；9.瘤样病变。其中最常见的有以下几种：

（一）上皮性肿瘤（体腔上皮来源的肿瘤）最常见，占卵巢肿瘤的50～70％，其中以浆液性肿瘤最多见，

其次为粘液性肿瘤。来源于卵巢表面的生发上皮，而生发上皮来源于原始的体腔上皮，具有分化为各种苗

勒上皮的能力。若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈黏膜分化，形成黏液性肿瘤；向子宫内膜

分化，形成子宫内膜样肿瘤。以其组织学及细胞学特点，它们各有良性、交界性（低度潜在恶性瘤）及恶

性之分。上皮腺瘤占卵巢恶性肿瘤的90％。（二）生殖细胞肿瘤来源于胚胎时期的生殖细胞，占卵巢肿

瘤约20％，在生殖细胞肿瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤（皮样囊肿）（占生殖细胞肿瘤的85%-97%，可

发生于任何年龄。），恶性有内胚窦瘤（产生AFP）、未成熟畸胎瘤（恶性）及无性细胞瘤（对放疗特别

敏感）等。好发于儿童及青少年，青春期前的发病率占60%-90%。

（三）（特异性）性索间质肿瘤占卵巢肿瘤的6％，肿瘤常具有内分泌功能。主要有颗粒细胞瘤、卵泡膜

细胞瘤（能分泌雌激素）及纤维瘤（偶见患者伴有腹水或胸水称梅格斯综合征）。

（四）继发性（转移性）肿瘤约占5～10％，最常见为来自胃肠道的转移癌，镜下可见印戒细胞，又称库

肯勃氏瘤。

二、良性卵巢肿瘤

良性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的75％，多数呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活动。

（一）常见类型：

1.浆液性囊腺瘤

约占卵巢良性肿瘤的25％，常见于30～40岁患者。以单侧为多。外观呈灰白，表面光滑，多为单房性，

囊壁较薄，囊内含淡黄清亮透明的液体；有部分病例可见内壁有头状突起，簇成团或弥漫散状，称

头状浆液性囊腺瘤。头可突出囊壁，在囊肿表面蔓延生长，甚至侵及邻近器官，如伴有腹水者，则多

已发生恶变。

2.粘液性囊腺瘤约占卵巢肿瘤的15～25％，最常见于30～50岁。多为单侧。肿瘤表面光滑，为兰白，

呈多房性，囊内含藕粉样粘液，偶见囊壁内有头状突起，称头状粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤细胞

可种植于腹膜及内脏表面，产生大量粘液，称腹膜粘液瘤。3.成熟畸胎瘤又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿。占

卵巢肿瘤约10～20％，占畸胎瘤的97％。大多发生在生育年龄。肿瘤多为手拳大小，直径多小于10cm，

单侧居多，约25％为双侧，外观为园形或椭园形，呈黄白，表面光滑，囊壁较厚，切面多为单房，囊内

常含皮脂及毛发，亦可见牙齿、骨、软骨及神经组织，偶见甲状腺组织。

（二）并发症

1.蒂扭转较常见，为妇科急腹症之一。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良、重心偏于一侧的肿瘤（如畸胎

瘤）。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。蒂扭转后，由于肿瘤静脉回流受

阻，引起充血，呈暗紫褐，甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染。急性蒂扭转时，

患者突然发生下腹剧烈疼痛，严重时可伴恶心、呕吐，甚至休克。检查时患侧腹壁肌紧张，压痛显著，肿

块张力较大。一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，

防止血栓脱落进入血循环。

2.肿瘤破裂可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂；或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺

致外伤性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。检查时有腹

壁紧张、压痛、反跳痛等腹腔刺激体征，原肿块缩小或消失。确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗

腹膜。

3.感染较少见，多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。

4.恶性变卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲

不振，检查肿瘤体积明显增大，固定，多有腹水。疑有恶性变者，应及时处理。

三、恶性卵巢肿瘤

恶性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的25％。

（一）常见类型

1.浆液性囊腺癌是最常见的恶性卵巢肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的40～60％，其中50～60％为双侧。发病年

龄在40～60岁。5年生存率约为25～35％。

2.粘液性囊腺癌发生率仅次于浆液性囊腺癌，表面光滑，呈结节状。囊实性，囊内为粘液亦可见头状突

起，5年生存率为40～50％。

3.子宫内膜样癌（腺癌）少见，约占卵巢恶性肿瘤的20％左右，组织类型与子宫内膜腺瘤相似。5年生存

率约为40～50％。

（二）临床分期（见书本）

（三）转移途径卵巢恶性肿瘤的转移特点是：外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横隔

等部位已有亚临床转移。其转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及临近器

官，并广泛种植于腹膜及大网膜表面。淋巴道也是重要的转移途径。

（四）组织学分级WHO分级标准主要依据组织结构，并参照细胞分化程度分3级：①分化1级，为高度分

化；②分化2级，为中度分化；③分化3级，为低度分化。组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要，

低度分化预后最差。

四、临床表现

1.卵巢良性肿瘤发展缓慢。早期肿瘤较小，多无症状，腹部无法扪及，往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤

增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块，逐渐增大。块物边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球

形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂长者活动良好。若肿瘤大至占满盆、腹腔即出现压迫

症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部隆起，块物活动度差，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。

2.卵巢恶性肿瘤早期常无症状，仅因其他原因作妇科检查偶然发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿

块及腹水等。症状的轻重决定于:①肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度；②肿瘤的组织学类型；③

有无并发症。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现

下肢浮肿；若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质

征象。三合诊检查在后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面高低不平，

固定不动，常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。

五、诊断考乐网，医师考试专业网站

卵巢肿瘤虽无特异性症状，应根据患者年龄、病史特点及局部体征可初步确定是否为卵巢肿瘤，并对良、

恶性作出鉴别，诊断困难时应行如下辅助检查。

1.细胞学检查脱落细胞涂片找癌细胞以诊断卵巢恶性肿瘤，阳性率不高，诊断价值不大。腹水或腹腔

冲洗液找癌细胞对Ⅰ期患者进一步确定临床分期及选择治疗方法有意义，并可用以随访观察疗效。

2.B型超声检查能检测肿块部位、大小、形态及性质，既可对肿块来源作出定位，是否来自卵巢，又

可提示肿瘤性质，囊性或实性，良性或恶性，并能鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。B型超声检

查的临床诊断符合率>90%，但直径

新生组织血流变化，有助于诊断。

3.放射学诊断若为卵巢畸胎瘤，腹部平片可显示牙齿及骨质，囊壁为密度增高的钙化层，囊腔呈放射透明

阴影。静脉肾盂造影可辨认盆腔肾、输尿管阻塞或移位。吞钡检查、钡剂灌肠空气对比造影或房软组织

摄片了解胃肠道或腺有无肿瘤存在。淋巴造影可判断有无淋巴结转移，提高分期诊断的正确性。本文来

自于<考乐网。

CT检查可清晰显示肿块，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑。恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或

伴腹水，尤其对盆腔肿块合并肠梗阻的诊断特别有价值。CT还能清楚显示肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。

4.腹腔镜检查直接看到肿块大体情况，并对整个盆、腹腔进行观察，又可窥视横膈部位，在可疑部位进行

多点活检，抽吸腹腔液行细胞学检查，用以确诊及术后监护。但巨大肿块或粘连性肿块禁忌行腹腔镜检查。

腹腔镜检查无法观察腹膜后淋巴结。

5.肿瘤标志物

（l）CAl25：80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值；90%以上患者CAl25水平的消长与病情缓解

或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更具特异性。

（2）AFP:对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，或未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助

诊断意义。

（3）HCG:对于原发性卵巢绒癌有特异性。

（4）性激素:颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、粘液性或勃勒纳瘤有时也可分泌

一定量的雌激素。

六、鉴别诊断

1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别。

2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断

（1）卵巢瘤样病变:滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径<5cm，壁薄，暂行观察或口服，

2个月内自行消失，若持续存在或长大，应考虑为卵巢肿瘤。

（2）输卵管卵巢囊肿:为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亚急性盆腔炎病史，两侧附件区形

成囊性块物，边界清或不清，活动受限。考乐网，让医考变得快乐。

（3）子宫肌瘤:浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相

连，并伴月经异常如月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。探针检查子宫大小及方向是有效的

鉴别肿块与子宫关系的方法。

（4）妊娠子宫:妊娠早期或中期时，子宫增大变软，峡部更软，三合诊时宫体与宫颈似不相连，易将柔软

的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，若能详细询问病史，作HCG测定或超声检查即可鉴别。

（5）腹水:大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩

诊腹部中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性；B型超声检查见不规则液性暗区，其间有肠曲光团浮动，

液平面随体位改变，无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊

音阴性；下腹块物边界清楚，B型超声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。

3.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断

（1）子宫内膜异位症:异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有

进行性痛经、月经过多、经前不规则流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B型超声检查、腹腔镜检

查是有效的辅助诊断方法，有时需剖腹探查才能确诊。

（2）盆腔结缔组织炎:有流产或产褥感染病史，表现为发热、下腹痛，妇科检查附件区组织增厚、压痛、

片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，块物反而增大，应考

虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声检查有助于鉴别。

（3）结核性腹膜炎:常合并腹水，盆、腹腔内粘连性块物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，

全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，

界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清，B型超声检查、X线胃肠检查多可协助诊断，必要时行

剖腹探查确诊。

（4）生殖道以外的肿瘤:需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者

使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。

（5）转移性卵巢肿瘤:与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿

块，应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消化道癌、癌病史，诊断基本可成立。但多数病

例无原发性肿瘤病史。

【预防】卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚，难以预防。但若能积极采取下述措施，会有所裨益。

1.高危因素的预防大力开展宣教，加强高蛋白、富含维生素A的饮食，避免高胆固醇食物。高危妇女宜用

口服预防。本文来自于<考乐网。

2.开展普查普治30岁以上妇女每年应行妇科检查，高危人最好每半年检查一次，以排除卵巢肿瘤。若配

合B型超声检测、CAl25及AFP检测等则更好。

3.早期发现及处理卵巢实性肿瘤或囊肿直径>5cm者，应及时手术切除。青春期前、绝经后或生育年龄口

服的妇女，若发现卵巢肿大，应考虑为卵巢肿瘤。盆腔肿块诊断不清或治疗无效者，应及早行腹腔

镜检查或剖腹探查。凡癌、胃肠癌等患者，治疗后应严密随访，定期作妇科检查。

七、治疗

（一）良性肿瘤的治疗：

1.良性卵巢肿瘤的唯一治疗方法是手术切除。囊肿直径小于5～6cm者，可观察3～6个月，如继续增大，

或肿瘤直径虽小于5cm，但为实性肿瘤，均应手术切除。

2.对儿童、年轻未孕患者，多采取患侧卵巢切除术或患侧附件切除术。如为双侧卵巢良性肿瘤者，宜行卵

巢肿瘤剥除术，尽可能保留部分卵巢组织，以维持月经及生育功能。对绝经前后并双侧卵巢肿瘤者则多行

子宫双侧附件切除术，近年来有人主张仍应保留正常的卵巢组织，并维持女性正常生理功能。

3.切除的肿瘤应立即剖开探查，必要时作冰冻切片检查。

4.单侧肿瘤切除后，必要时对侧卵巢剖视或作冰冻切片检查。

（二）恶性肿瘤的治疗：（书）

1.手术治疗是最主要的治疗方法，手术时应先探查腹腔，明确病变范围，有无淋巴结转移。

2.化疗卵巢癌对化疗比较敏感，最长用而效果较肯定的药物为烷化剂，其它类药物亦有一定作用。

3.放疗无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感。

【预后】预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关。以临床分期最重要，期别越早

疗效越好。据文献报道Ⅰ期癌局限于包膜内，5年生存率达90％。若囊外有赘生物、腹腔冲洗液找到癌细

胞降至68％。低度恶性肿瘤疗效较恶性程度高者为佳，细胞分化良好者疗效较分化不良者好。对化疗药物

敏感者，疗效较好。术后残余癌灶直径<2cm者，化疗效果较明显。老年患者免疫功能低，预后不如年轻患

者。

【随访与监测】卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测。

1.随访时间术后1年内，每月1次；术后第2年，每3月1次；术后第3年，每6月1次；3年以上者，

每年1次。

2.监测内容临床症状、体征、全身及盆腔检查。B型超声检查，必要时作CT或MRI检查。肿瘤标志物测

定，如CAl25、AFP、HCG等。对可产生性激素的肿瘤检测雌激素、孕激素及雄激素。

容来自

第三节子宫颈癌

宫颈癌（cervi癌l癌ncer）是最常见的妇科恶性肿瘤。患者年龄分布呈双峰状，35～39岁和60～64岁，

平均年龄为52.2岁。子宫颈癌是威胁妇女身心健康的仅次于腺癌的第二位癌症，我国宫颈癌发病率居世

界第二位，内蒙、山西、陕西、湖北、湖南、江西等是宫颈癌高发地区。全世界每年因宫颈癌死亡的人数

为30万，确诊和发现早期症状各45万。因此，普及防癌知识及防癌普查是非常重要的，世界卫生组织指

出，如果发展中国家每隔5年对妇女至少进行一次普查，宫颈癌的总体死亡率可降低60%，此外加强有关

避免或减少患病危险因素的教育，以引起妇女潜在的症状的关注，有利于预防和早期发现与治疗。

一、细胞学分类的方法与比较

（一）巴氏分级

1943年巴巴尼古拉首先提出了子宫颈涂片的巴氏染及分级法。

巴氏Ⅰ级为正常细胞

巴氏Ⅱ级为不典型细胞，但无瘤样改变

巴氏Ⅲ级为可疑恶性细胞

巴氏Ⅳ级为高度可疑恶性细胞

巴氏Ⅴ级为肯定恶性细胞

（二）WHO分类法

1973年Richart提出，以宫颈上皮内瘤变（CIN）为诊断名称来描述浸润性癌以外的所有宫颈上皮细胞异

常及结构不良。

WHO分类法为：

①正常细胞涂片；

②不典型细胞：鳞状上皮良性增生或炎症所致；

③CINI级（CINI）：病理学的轻度不典型增生：异型细胞局限在上皮层的下1/3。

④CINII级（CINII）：病理学中中度不典型增生，异型细胞局限在上皮层的下1/3-2/3。

⑤CINIII（CINIII）：病理学的重度不典型增生及原位癌，异型细胞几乎累及或全部累及上皮层。

⑥浸润性鳞癌及腺癌。

细胞学检查只是一个筛查的方法，而不是最后的诊断。

（三）TBS分类法

为克服以往分类的缺陷，1988年美国国际癌症协会在马利兰的Bethesda举行会议，提出了TBS分类法，

进行描述性诊断报告

包括：

①正常细胞学涂片；

②良性细胞学改变，包括各类微生物感染，炎症，宫内节育器（IUD）及放疗后的反应性和修复性改变；

③鳞状上皮细胞异常；

④腺体细胞异常；

⑤来源于子宫外的其它恶性肿溜（良性改变或潜在恶性改变的程度，可以是增生活跃的但未达到鳞状上皮

内病变SIL）

鳞状上皮异常又分为：

①不典型鳞状细胞性质未定（ASCUS）即细胞的异常较反应性改变更明显；

②低度鳞状上皮内病变（LSIL）相当于CINI或轻度不典型增生，同时包括人头状瘤病毒（HPV）感染；

③高度鳞状上皮内病变（HSIL）相当于CINII，III或中、重度不典型增生及原位癌）；

④鳞癌。

腺体细胞异常又分为：

①卵泡早、中期以及绝经期出现良性子宫内膜细胞或间质细胞；

②不典型腺体细胞性质未定（AGDS），细胞呈子宫内膜样或宫颈内膜样分化伴不典型增生细胞核，这种核

不同于反应性或修复性改变，也无浸润性癌的特征。不能确定细胞来源。

③子宫颈内膜腺癌

④子宫内膜腺癌

二、CCT技术：

计算机辅助细胞学检测系统（Computer-assisteolCytologicTest,即CCT）；也称为细胞电脑扫描（Cellular

ComputerTomography,也简称CCT）诊断装置软盘。该技术运用先进的人工智能“脑神经网络模拟”数字

新科技，对宫颈涂片的准确性提高到97%，是传统肉眼显微镜检查的10倍，大大优于巴氏涂片，把宫颈癌

的早期诊断推向了新的高度和水平。考乐网，让医考变得快乐。

三、CCT临床应用

1.适应征：宫颈糜烂（包括轻、中、重度）者，尤其是长期糜烂者发现触血史者，不管长、短期）；尖锐

湿疣者（不管在女性生殖道何种部位出现，为排除宫颈癌及了解HPV浸润宫颈管程度）；白带增多而久治

不愈者；要求查体者。当报告提示异常细胞者，应在镜下取活检再进一步明确诊断，为临床处理提供

科学可靠的依据。

2.临床应用价值

2.1CCT技术对发现异常细胞具有高度敏感性。该法的阳性率达50%。由此可见，CCT技术具有高度的敏感

性。

2.2CCT技术对发现异常细胞具有高度准确性。国外报告CCT技术对衣原体、尖锐湿疣及癌100%敏感。

2.3CCT技术具有多诊断用途

CCT技术不仅能提高细胞学的诊断率，还能从微生物学角度作出诊断。

主用于出现异常细胞，尚可认别炎症细胞及滴虫、念球菌，比传统检查更全面，更实用，更具临床应用价

值。

技术适于大面积的众多人口普查

由于CCT技术检测准确、迅速、灵敏、方便，适于宫颈癌普查工作，做到早期发现宫颈癌或癌前病变，做

到早治疗。

四、子宫颈癌的病因：

人头状病毒（HPV）感染：与人头瘤病毒的关系：目前研究发现，子宫颈癌与HPV有直接的关系。其中，

宫颈癌与高危型HPV16，18，33的感染有关。宫颈上皮内瘤变主要与HPV6、11、42、43、44的感染有关。

性行为，包括多性伴侣、初次年龄过早。早年分娩、密产、多产。男性性行为及相关因素；吸烟、口

服、社会经济状况及职业、疱疹病毒Ⅱ型及其他。

五、组织发生和发展

1.正常宫颈上皮的生理宫颈上皮是由宫颈部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交接部位在宫

颈外口，称原始鳞-柱交接部或鳞柱交界。但此交接部并非恒定，当新生女婴在母体内受到胎儿-胎盘单位

分泌的高雌激素影响时，柱状上皮向外扩展，占据一部分宫颈部;当期由母体来的雌激素作用消失

后，柱状上皮退至宫颈管内。青春期和生育期，尤其是妊娠期，雌激素增多使柱状上皮又外移至宫颈

部，绝经后雌激素水平低落，柱状上皮再度内移至宫颈管。这种随体内雌激素水平变化而移位的鳞-柱交接

部称生理性鳞-柱交接部。在原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部间所形成的区域称移行带区。考乐网，

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在移行带区形成过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。替代的机制有：①鳞状上皮化生：

当鳞柱交界位于宫颈部时，暴露于的柱状上皮受酸性影响，移行带柱状上皮下未分化储备细

胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状细胞所替代，此过程称鳞状上皮

化生。化生的鳞状上皮既不同于宫颈部的正常鳞状上皮，又不同于不典型增生，因此不能混淆。

②鳞状上皮化：宫颈部鳞状上皮直接长人柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状

上皮替代，称鳞状上皮化。鳞状上皮化多见于宫颈糜烂愈合过程中，愈合后的上皮与宫颈部的鳞状上

皮无区别。

2.宫颈癌的癌前病变移行带区成熟的化生鳞状上皮（特征是细胞内有糖原合成）对致癌物的刺激相对不敏

感。但未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质（例如精子、精液组蛋白、毛滴虫、衣原体、单

纯疱疹病毒以及人头瘤病毒等）的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增

加，形成宫颈上皮内瘤样病变（CIN）。根据异型细胞占据宫颈上皮层内的范围，CIN分为：CINⅠ级，异

型细胞局限在上皮层的下1/3;CINⅡ且级，异型细胞局限在上皮层的下1/3-2/3;CINⅢ级，异型细胞几乎累

及或全部累及上皮层，即宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌。各级CIN均有发展为浸润癌的趋向。级别越

高发展为浸润癌机会越多;级别越低，自然退缩机会越多。考乐网，医师考试专业网站

3.宫颈浸润癌的形成当宫颈上皮化生过度活跃，伴某些外来致癌物质刺激，或CIN继续发展，异型细胞突

破上皮下基底膜，累及间质，则形成宫颈浸润癌。病理：

（1）鳞状细胞癌：占80%-85%。

1）巨检：宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，肉眼观察无明显异常，或类似宫颈

糜烂，随着病变逐步发展，有以下4种类型：

①外生型：最常见。病灶向外生长，状如菜花又称菜花型。组织脆，触之易出血。

②内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并侵犯子宫峡部。

③溃疡型：上述两型癌灶继续发展，癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山口。内容来自kao120

④颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管;侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆壁的淋巴结，

不同于内生型，后者是由特殊的浸润性生长扩散到宫颈管。

2）显微镜检

①镜下早期浸润癌。

②宫颈浸润癌：根据细胞分化程度分3级：I级：高分化；II级：中分化；III级：低分化。

（2）腺癌：约占15%。

1）巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。

2）显微镜检：有下列3型。

①粘液腺癌：最常见

②宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。

③鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见。

转移途径主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。

1.直接蔓延最常见。

2.淋巴转移当宫颈癌局部浸润后，即侵人淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液引流到达局部淋巴结，在淋巴管内

扩散。宫颈癌淋巴结转移分为一级组（包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结）及二级

组（包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）。

3.血行转移很少见。可转移至肺、肾或脊柱等。

临床分期：见书本。

六、临床表现

1.症状早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，与慢性宫颈炎无明显区别。有些宫颈管癌患者，病灶位于宫

颈管内，宫颈部外观正常，易被忽略而漏诊或误诊。患者一旦出现症状，主要表现为：

（1）流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后出血。出血量可多可少，根

据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期流血量少，晚期病灶较大表现为多量出血，一旦侵蚀较大

血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝

经后不规则流血。一般外生型癌出血较早，血量也多;内生型癌出血较晚。对年轻患者表现为接触性出

血，对年老患者表现为绝经后不规则流血。

（2）排液：患者常诉排液增多，白或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。晚期因癌组织破溃，

组织坏死，继发感染有大量脓性或米汤样恶臭白带。

（3）晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。

2.体征宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜

烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同类型，局部体征亦不同。

七、诊断和鉴别诊断

诊断根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，应想到宫颈癌的可能，需做详细的全身检查及妇科三合

诊检查，并采用以下辅助检查。

1.宫颈刮片细胞学检查普遍用于筛检宫颈癌。必须在宫颈移行带区刮片检查。防癌涂片用巴氏染或TCT

的检查。内容来自

2.碘试验是将碘溶液涂在宫颈和壁上，观察其着情况。正常宫颈部和鳞状上皮含糖原丰富，

被碘溶液染为棕或深赤褐。若不染，为阳性，说明鳞状上皮不含糖原。瘢痕、囊肿、宫颈炎或宫颈

癌等鳞状上皮不含或缺乏糖原，均不染，故本试验对癌无特异性。然而碘试验用于检测CIN主要是识别

宫颈病变的危险区，以便确定活检取材部位，提高诊断率。

3.镜检查宫颈刮片细胞学检查Ⅲ级或Ⅲ级以上，或肿瘤固有荧光检测阳性患者，应在镜检查下，

观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变;并选择病变部位进行活组织检查，以提高诊断正确率。

4.宫颈和宫颈管活组织检查是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法。选择宫颈鳞-柱交接部的

3、6、9、12点处取4点活检，或在碘试验、肿瘤固有荧光检测、镜观察到的可疑部位取活组织作病

理检查。

5.宫颈锥切术当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性；或活检为原位癌，但不能排除浸润

癌时，均应作宫颈锥切术，并将切下的宫颈组织分成12块，每块作2-3张切片检查以确诊。

确诊宫颈癌后，根据具体情况，进行胸部X线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等，以确定其临床分

期。

鉴别诊断宫颈糜烂或宫颈息肉均可引起接触性出血，外观难与CIN及Ia期宫颈癌相区别，应作宫颈刮片、

镜;荧光检查等，最后作活检以除外癌变。宫颈结核偶表现不规则流血和白带增多，局部见多个溃

疡，甚至菜花样赘生物，需与宫颈癌鉴别，宫颈活检是唯一可靠的鉴别方法。宫颈头状瘤为良性病变，

多见于妊娠期，表现为接触性出血和白带增多，外观头状或菜花状，经活检除外癌变，即可确诊。子宫

内膜异位症有时宫颈有多个息肉样病变，甚至波及穹隆部，肉眼不易鉴别，需经病理检查才可确诊。此外，

子宫内膜癌转移宫颈必须与原发性宫颈腺癌相鉴别。本文来自于<考乐网。

八、预防主要应做好以下工作

1.普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育，是减少宫颈癌发病率的有效措施。

2.发挥妇女防癌网作用，定期开展宫颈癌的普查普治，每1～2年一次，做到早发现、早诊断和早治疗。

凡30岁以上妇女至妇科门诊就诊者，应常规作宫颈刮片检查，有异常者应进一步处理。

3.积极治疗中、重度宫颈糜烂；及时诊断和治疗CIN，以阻断宫颈癌的发生。

九、治疗：

根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗

及化疗等综合应用。

1.宫颈上皮内瘤样病变确诊为CINⅠ级者，暂时按炎症处理，每3～6个月随访刮片，必要时再次活检，

病变持续不变者继续观察。确认为CINⅡ级者，应选用电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗，术后每

3～6个月随访一次。确诊为CINⅢ级者，主张行子宫全切术。年轻患者若迫切要求生育，可行宫颈锥切术，

术后定期随访。

2.宫颈浸润癌

（1）手术治疗：适应证：Ⅰa～Ⅱa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根据全

身情况能否耐受手术而定;肥胖患者根据术者经验及麻醉条件而定。

Ⅰa1期：采用经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保留。

Ⅰa2期：子宫根治术，卵巢正常者应予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。

Ⅰb～Ⅱa期：采用子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留。

（2）放射治疗：包括腔内及体外照射两方面。

（3）手术及放射综合治疗：适用于较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术。或术后证实淋巴结或

宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，放疗作为手术后的补充治疗。

（4）化疗：宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者。近年也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，

用以治疗局部巨大肿瘤。

预后与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴

结无转移者，预后好。

晚期病例的主要死因有

①尿毒症：肿瘤压迫双侧输尿管引起；

②出血：癌灶侵犯大血管而引起；

③感染：局部或全身感染；

④恶病质：全身重要器官转移或全身衰竭而死亡。

随访：颈癌患者治疗后出院时，应向其说明随访的重要性。随访时间：一般在出院后第1年内，出院后1

个月行第1次随访，以后每隔2～3个月复查1次。出院后第2年每3～6个月复查1次。出院后第3～5年，

每半年复查1次。第6年开始每年复查1次。随访内容除临床检查外，应定期进行胸透和血常规检查。

宫颈癌合并妊娠较少见。国内报道占宫颈癌的9.2～70.5‰。

宫颈癌Ⅰb期合并妊娠一经确诊，尽快行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。

宫颈癌Ⅱ～Ⅳ期合并早期妊娠者，先行体外照射，待胎儿自然流产后再给腔内放疗；中、晚期妊娠者，应

先剖宫取胎，然后给予常规体外及腔内放疗。考乐网，医师考试专业网站

第四节子宫肌瘤

一、子宫肌瘤概述

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多发生于30～50岁。据资料统计，35岁以上妇女约20%发生

子宫肌瘤，但多数患者因肌瘤小、无症状,临床上报告肌瘤发生率远比其真实的要低。

二、病因

确切病因尚不清楚。

1.细胞遗传学研究：染体的互换、重排、缺失等等。

2.分子生物学研究结果提示：单克隆平滑肌细胞增殖而成。

3.雌、孕激素的作用。

三、分类

按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤（占92%）和宫颈肌瘤（占8%）。肌瘤原发于子宫肌层，根据肌瘤发展过程

中与子宫肌壁的关系分3类。

1.肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围。占60～70%。本文来自于<考乐网。

2.浆膜下肌瘤：肌瘤的表面完全被子宫的浆膜所包绕，约占20%。

3.粘膜下肌瘤：位于宫腔内，肌瘤完全被子宫粘膜所覆盖，称为粘膜下肌瘤。占10-15%。如果粘膜下肌瘤

蒂较长，经过宫腔的挤压，肌瘤容易突出口，脱出。

子宫肌瘤的病理大致分为：肉体观和镜下观两个方面。

术中可以见到，子宫虽然没有包膜，但是子宫肌瘤表面有一层假包膜，假包膜与肌瘤间有网状疏松的区域，

一般在手术中，可以拨开假包膜，剔除子宫肌瘤。

镜下可以看到子宫肌瘤完全是平滑肌细胞或者是肌层血管壁的平滑肌细胞所组成。

四、肌瘤的变性

肌瘤的变性：在肌瘤的发展过程中，肌瘤往往被撕去原有的典型结构，这个时候称为肌瘤变性，常见的变

性有以下几个方面：

肌瘤的变性：在肌瘤的发展过程中，肌瘤往往被撕去原有的典型结构，这个时候称为肌瘤变性，常见的变

性有以下几个方面：

1.玻璃样变最多见。

2.囊性变继发于玻璃样变，组织坏死、液化形成多个囊腔，其间有结缔组织相隔，也可融合成一个大囊腔，

囊内含清澈无液体，也可自然凝固成胶冻状。

3.红变多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死，其发生原因尚不清楚。

4.肉瘤变肌瘤恶变即为肉瘤变。肌瘤在短期内迅速增大或伴不规则流血者，应考虑有肉瘤变可能，若

绝经后妇女肌瘤增大，更应警惕发生恶变。

5.钙化多见于蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤。

五、子宫肌瘤的临床表现

1.症状多无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，

与肌瘤大小、数目多少关系不大。

（1）月经改变：为最常见症状。大的肌壁间肌瘤使宫腔及内膜面积增大，宫缩不良或子宫内膜增生过长等

致使周期缩短、经量增多、经期延长、不规则流血等。粘膜下肌瘤常为月经过多，随肌瘤渐大，经期

延长。浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。

（2）腹块：患者常自诉腹部胀大，下腹正中扪及块物。质地坚硬，形态不规则。

（3）白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多；悬吊于

内的粘膜下肌瘤，其表面易感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。（4）腹

痛、腰酸、下腹坠胀：患者通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红变时，腹痛剧烈且

伴发热。

（5）压迫症状：肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留等。

（6）不孕：文献报道占25%～40%。可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形，妨碍受精卵着床。

（7）继发性贫血：长期月经过多导致继发性贫血。

2.体征与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。肌瘤较大在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。妇

科检查时，肌壁间肌瘤子宫常增大，表面不规则、单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状

块物与子宫有细蒂相连，活动；粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在

内，呈红、实质、表面光滑，伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。

六、诊断及鉴别诊断

根据病史、症状和体征，诊断多无困难。但对小的、症状不明显或囊性变肌瘤有时诊断困难。可借助B型

超声、探针探测宫腔深度及方向或采用子宫镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助确诊。子宫肌瘤需与下列

疾病鉴别。

1.妊娠子宫妊娠时有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大、质软等；而子宫肌瘤无停经史，有月经改

变，子宫增大、质硬、表面不规则、结节状突起。肌瘤囊性变可误诊为妊娠子宫，先兆流产也可被误认为

子宫肌瘤。借助尿或血HCG测定、B型超声、多普勒超声检查可确诊。

2.卵巢肿瘤一般无月经改变，多为偏于一侧的囊性肿块，能与子宫分开。

3.子宫腺肌病及腺肌瘤两者均可使子宫增大，经量增多，但子宫腺肌病时，子宫常均匀性增大，子宫肌瘤

则表现子宫有局限性、质硬的结节状突起。腺肌病及腺肌瘤患者多数有继发性痛经，且进行性加重；子宫

很少超过2～3月妊娠大小，且有经期子宫增大、经后缩小的特征。

4.盆腔炎性块物常有盆腔感染病史。块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗炎治疗后症状、体

征好转。

5.子宫畸形双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤。子宫畸形自幼即有，无月经改变等。

七、治疗

治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。