肾囊肿穿刺硬化术知情同意书
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崇阳康福医院
肾囊肿穿刺硬化术知情同意书
患者姓名
疾病介绍和治疗建议
临床诊断:
处理建议:需要在腰麻麻醉下进行肾囊肿穿刺硬化术。
手术潜在风险和对策
以上治疗是对以上疾病治疗方法之一,有助于所患疾病的治疗。但由于医学科学的特殊
性和个体差异性,在治疗过程中及后期有可能出现:1.各种感染(细菌、真菌、病毒等);
2.麻醉意外;3.严重心律失常、心力衰竭等并发症;4.出血;5.周围脏器(如胃肠道、肾
盂、神经等)损伤或穿孔;6.术后肝、肾功能障碍;7.腹部疼痛、发热、寒战、恶心、呕
吐等;8.尿瘘,治疗后血尿,血尿致尿路堵塞致局部继发感染、局部形成脓肿,严重者损
伤肾功能;9.囊肿复发;10.术中意外终止治疗;11.药物过敏、面部潮红、心慌气短等;
12.抽液后行蛋白凝固实验,如蛋白凝固实验为阴性或弱阳性,则只行穿刺抽液送检,不
行酒精或聚桂醇凝固治疗;13.囊肿过大需先置管引流后,再二次行硬化治疗,置管后可
能发生引流不畅、引流管脱落;14.患者囊肿与肾盂紧邻,酒精渗透或局部肾盂畸形致囊
肿与肾盂相通,治疗后致肾盂、输尿管、膀胱等尿路损伤;15.酒精刺激引起疼痛诱发心
脑血管意外;16.发生难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况,如
。
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
替代方案:腹腔镜或开腹肾囊肿去顶减压术。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作取出的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
我选择肾囊肿穿刺硬化术
性别年龄岁住院号
治疗肾囊肿。
患者或家属签名签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
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