一例高三男生抑郁性神经症心理咨询

案例报告

摘要：求助者小朱，小学、初中学习成绩在班里一直

名列前茅，是家长与老师心目中的好孩子。中考时以优异的成

绩考入襄樊市某重点高中。进入高中后，成绩不如初中。经过

努力，在班上排名不升反降，居然排在倒数第五名。父母非常

生气，严厉地批评了他。他觉得自己真没用，感到父母、老师

和同学都看不起自己。一切都完了。从此觉得生活没意义，对

什么事情都不感兴趣，情绪低落、失眠、烦躁将近三年，曾想

自杀但又缺乏胆量和勇气。根据求助者小朱的自述，家长，老

师和学生们提供的情况以及我的观察，小朱的主要症状是：情

绪低落、兴趣下降、意力下降、焦虑、自我评价低、绝望、有

自杀的倾向、失眠等。对该求助者的诊断是抑郁性神经症。通

过与求助者协商和对案例的综合分析，采取合作式行为主义与

精神分析与人本主义心理咨询综合应用的方法实行心理咨询。

经过三个月十二次的心理咨询，小朱现在上课注意力很集中，

学习成绩也升到班级中等水平，与同学、老师的关系正常，又

有很多兴趣和爱好了。小朱通过心理咨询已初步达到咨询的具

体目标，最终目标、短期目标和长期目标。小朱现在基本上是

一个心理健康人格完善的人了。小朱的心理咨询已完成，但效

果是否巩固需要时间考验，咨询师将实行不定期回访。精神分

析，行为主义与人本主义在心理咨询上的融合，将对心理咨询

的发展有着积极意义。

一、一般资料

小朱，男，17岁，襄樊市某重点高中高三学生，父母是老师，

独生子，家庭管教很严，所以养成了内向性格。学习成绩是父母注重

的重点，小学、初中学习很认真，很勤奋，是家长与老师心目中的好

孩子。同学心目中的好班长，学习成绩在班里一直名列前茅。中考时

以优异的成绩考入襄樊市某重点高中。进入高中后，即使仍然很努力

学习，但成绩不如初中时的好，很失落。很想提升成绩，可事与愿违，

在班上排名不升反降。高一上学期的期末考试，居然排在倒数第五名。

为此父母非常生气，严厉地批评了他。他觉得自己真没用，感到父母、

老师和同学都看不起自己，完了，一切都完了。从此心情非常低落，

打不起精神，觉得活着没啥意思，什么也不想学，什么都不感兴趣，

也不愿与人打交道，我行我素，逐渐出现失眠，烦燥不安等症状。因

为注意力无法集中，高中年级一直排在班里的后几名。父母不问原因，

仅仅一味要求他努力学习。对他学习成绩非常不满意，很气愤。小朱

为此异常痛苦，感觉不想活了，死了算了，曾想自杀但又缺乏胆量和

勇气。感觉不到生活、学习的兴趣，自己不明白原因。

实行心理测验，症状自评量表测试结果：抑郁3.6，焦虑3.2，人

际关系2.6，躯体症状2.8。抑郁自评量表测试结果：SDS粗分为54，

标准分为68。焦虑自评表测试结果：SAS粗分为48，标准分为60。

二、主拆和个人陈述

主诉：觉得生活没意义，对什么事情都不感兴趣，情绪低落、失

眠、烦躁将近三年。

个人陈述：

我很烦，觉得活着没什么意思，我现在是班上的差生，成绩总在

倒数几名。老师见我没什么好脸，同学们也看不起我。父母一见就

生气，说我不争气。妈妈是小学老师，我小学在妈妈的学校上，我成

绩特别好，是班长，同学们都佩服我，我年年都是三好学生，老师都

喜欢我，总夸我，妈妈也为我自豪，常买新玩具，学习用品和食品奖

励我。我特别高兴和自豪。上初中是在爸爸当老师的学校上的，爸爸

是数学老师，其他科的老师是爸爸的同事和好友他们都很喜欢我。我

成绩特别好，学校的各科比赛我都参加，我都能取得名次。初一我数

学比赛全年级第一名，作文比赛一等奖。初二我数学比赛又是年级第

一，物理比赛第二名，诗歌朗诵二等奖。初三我总是年级一、二名，

中考考得特别好。我上了襄樊市的重点高中，我们学校也就我和另外

一个同学了。我很自豪，我觉得自己太棒了，太优秀了，没几个人比

我强。没想到到高中第一次考试我就考得不好，老师和同学都很陌生，

我不知道怎么办，没有人能够说话，回家告诉父母，他们的脸不好

看，告诉我要多努力，好好学，要有头悬梁，锥刺股的精神把成绩赶

上去，为了自己争气，为父母争光。我听父母的话，我拼命学，上课

好好听课，下课也少休息，可不知怎么回事，我的成绩就是上不去,

其他的同学就像有魔法一样，学习成绩就是比我好，我好失落。不知

道为什么越想提升成绩，但总事与愿违，在班上的排名不升反降。高

一年级上学期期末考试，成绩居然排倒数第五。爸爸妈妈地批评

了我，他们以前从未那么严厉过。我太没用了，我给父母丢脸了。我

的脸往那搁呀。我怎么面对我的小学老师和初中老师呀。他们以我为

榜样回家教育他们的孩子。这可怎么办呀？父母、老师、同学都瞧不

起我，我的一切都完了。我不想活了，我什么事都不想干，什么书都

看不进去，我也不想与别人交往，不好意思与别人说话，我说什么呢？

我特烦躁，晚上也开始睡不着、失眠了。晚上睡不好，白天上课注意

力也集中不了，我太痛苦了，我活着有意义吗？我连书都读不好。我

真的不想活了，可没有胆量和勇气自杀，我现在对什么都不感兴趣，

我是不是生病了。

三、临床观察与他人反映

小朱因为家庭教育的原因，非常重视学习成绩，总是持续地追求

第一，从小性格内向，胆小怕事。小学、初中是最愉快的时光，学习

成绩优异。读高中后，因为其它同学也是从各校招来的优生，小朱在

其中就显得不起眼，成绩也不出众。入学第一次考试就考得不好，他

认为是成绩下降了，就感到压力很大，经过努力，成绩不升反降，他

觉得很自卑，一直打不起精神，总想大哭一场，不能正常学习，无精

力，注意力不集中，对任何事情没有兴趣，感到极度痛苦，活着没有

一点价值，感到自己的生物钟错乱。平时不太愿意参与集体活动，很

少与人交流，独来独往，我行我素，学习很勤奋，但学习成绩一般，

家长和老师认为他不活泼，但很听话。几次去医院门诊，未发现器质

性病变，医生考虑其可能有神经衰弱，“神经宫能症”建议看心理门

诊，自己也认为有心理问题而主动前来就诊。求助者无家族精神病史

及遗传病史。

四、评估与诊断

根据求助者小朱的自述，家长，老师和学生们提供的情况以及我

的观察，小朱的主要症状是：情绪低落、兴趣下降、意力下降、焦虑、

自我评价低、绝望、有自杀的倾向、失眠等。对该求助者的诊断是抑

郁性神经症。

（一）诊断依据与结论

1.根据病与非病三原则，该求助者的知情意是统一致的，对自己

的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无感

知觉异常，无幻觉，妄想等精神病的症状。所以能够排除精神病。

2.因为其初始反应强烈，持续时间将近3年，内容充分泛化，心

理痛苦无法自行摆脱，已严重地影响了社会的功能。有泛化，回避出

现，根据许又新教授的神经症评分标准，该求助者在严重水准，有无

泛化及病程上的得分为7分，能够诊断为神经症。

3.该求助者的症状主要为情绪低落，兴趣下降，意向下降、焦虑、

自我评价低、绝望、有自杀倾向等，根据这些症状诊断为抑郁性神经

症。

4.心理测验结果及相关资料等支持本诊断。

（二）鉴别诊断

1.与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，该求助者的知情意

是统一、一致的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，

无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幼觉、妄想等精神病的症状，

所以能够排除精神病。

2.与抑郁症相鉴别：该求助者虽然表现出情绪低落、兴趣下降、

意向下降、焦虑、自我评价低、绝望，有自杀倾向等症状，但在病程

上已持续将近三年的时间，所以能够排除抑郁症。

3.与焦虑性神经症相鉴别：根据CCMD-2的标准，焦虑症是“以

广泛性焦虑或发作性恐怖状态为主要临床相的神经症”，是一种内心

紧张不安，预感到似乎将要发生不利情况而难于应付的不愉快情绪，

常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难，出汗和运动性不安等。该求助

者表现焦虑症状，但与其抑郁状相比，焦虑症状不是主要的，而是抑

郁症状的伴发症状，所以能够排除焦虑性神经症。

五、咨询目标

(一)具体目标

1.改变该求助者认为成绩不好，一切都完了的认知错误。

2.改变该求助者学习过程的负性情绪。

3.改变该求助者情绪低落，兴趣下降的状况。

4.改变求助者焦虑的情绪。

5.改变该求助者的社会交往状况。

6.改变该求助者的睡眠状况。

7.改变该求助者认为活着没意思的错误观点。

8.改变该求助者的抑郁情绪。

（二）最终目标

在达到上述具体目标的基础上，最终达到促动该求助者心理健康

与发展，达到人格完善。

（三）近期目标

1.建立针对小朱的合作式行为主义心理咨询团队，增加求助者，

家庭和学校人员之间的交流，改善其关系。

2.获得在不同的时间和背景基础上的全面有用的资料。

3.建立在不同情境中的前后一致的治疗程序。

4.采用人本主义与精神分析相结合方法对小朱实行心理咨询。

（四）长期目标

1.树立求助者的信心，相信自己依然能够象从前一样优秀。

2.提升求助者适合环境，经受挫折的水平。

3.解决求助者的心理危机，促动其心理健康发展。

六、咨询方案

通过与求助者协商和对案例的综合分析，采取合作式行为主义与

精神分析与人本主义心理咨询综合应用的方法。

（一）方法与原理

1.合作式行为主义心理咨询（简称CBC）是美国中小学近年来兴

起的一种心理咨询模式，体现了当今教育界家教合作的大趋势。它是

由苏珊、谢里德和克瑞奇威尔于1992年提出的，指的是父母和教师

合作起来，一起工作，致力于解决求助者的社会或行为问题，对于个

体的这些问题，父母和教师都承担一定的责任。在这些心理咨询者、

教师、家长和求助者一起参加到咨询活动中，合作起来对求助者实行

咨询和治疗。

2.精神分析心理学是由弗洛伊德缔造的。弗洛伊德的弟子以及

一些精神病学家在实行治疗中进一步完善与发展了精神分析理论，弗

洛伊德提出心理结构说：人格潜意识。霍妮认为人生来的主要动机是

寻求安全与满足，避免威胁与恐怖，个体基本焦虑的根源就是无助感

与恐怖感。儿童的基本焦虑则来源于家庭中父母对儿童的态度和行

为，任何事物，只要扰乱了儿童和父母之间的安全关系，就可能引起

儿童的焦虑弗洛姆提出社会精神分析说，认为整个社会经济制度和文

化对人的精神起决定作用。他提出社会潜意识。科胡特是自体心理学

理论的创建者，他在与各种求助者的相处中发展出自己的共情观点。

现代精神分析的发展中，共情为澄清、对质、解释等各种技术提供了

更佳的表达态度与方式。作为心理咨询与治疗的鼻祖，弗洛依德本人

及他所创建的精神分析理论其实一直持续受到批评与质疑。特别是在

实际咨询与治疗实践工作中，传统的精神分析似乎给人以冷冰冰的感

觉，治疗师象个“”，是个高明的洞察者，探索着来访者深层的内

心世界（潜意识层面）。弗洛依德自己也谈道，他并不热衷于协助人，

他宁愿将自己看成是一个研究者，与病人在一起的时候，他表现得很

没有人情味，很冷淡。弗洛依德曾对一个朋友坦言，我缺乏协助人的

热情。也许弗洛依德的缺陷正好是罗杰斯的财富，助人的热情贯穿了

罗杰斯的一生。当前很多现代精神分析的方法仍保留着弗洛依德理论

的核心内容，但这些方法也在很大水准上采用了罗杰斯的态度，以提

升治疗关系，并对来访者（病人）实施充满尊重的治疗。

3.人本主义的以人为中心的心理治疗理论中，强调的是咨询员、

治疗师要站在来访者的角度去理解对方的内心世界及感受。这似乎意

味着咨询员、治疗师对来访者（或病人）的内心世界的主动进入。不

过这种主动进入，其实很多理解也仅停留在EGAN所讲的初级共情

层面，基于很多原因，咨询员、治疗师并不一定想理解对方就能理解。

另外一个问题是，忽略了来访者在这个过程中的作用，即他们也不自

觉地在与咨询员、治疗师的互动中，期望咨询员理解自己深层的情感，

这些情感可能难以用语言来表达，也可能连其自己也捉摸不定，存有

潜意识过程中。由人本主义创始人罗杰斯提出的共情（Empathy）概

念，指的是一种能深入他人主观世界，了解他人感受的水平。人本主

义的共情为精神分析中的澄清、对质、解释等各种技术提供了更佳的

表达态度与方式。而现代精神分析指出，没有潜意识层面的反移情就

没有共情。对反移情的深入理解是一种更高级的共情。这体现着现代

精神分析与人本主义的融合。

（二）双方责任和义务

1.求助者的责任：向咨询师提供与心理问题相关的真实资料；积

极主动的与咨询师一起探索解决问题的方法，完成双方商定的作业。

2.求助者的权利：有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；有

权利了解咨询的具体方法，过程和原理；有权利选择和更换合适的咨

询师；有权利提出转介和中止咨询；对咨询方案的内容有知情权，协

商权和选择权。

3.求助者的义务：遵守咨询机构的相关规定，遵守和执行商定好

的咨询方案各方面的内容；尊重咨询师遵守预约时间，如有特殊情况

提前告知咨询师。

4.咨询师的责任：遵守职业道德，遵守国家相关的法律、法规；

协助求助者解决心理问题；严格遵守保密原则，并说明保密例外。

5.咨询师权利：有权利了解与求助者心理问题相关的个人资料；

有权利选择合适的求助者；本着对求助者负责的态度，有权利提出转

介或中止咨询。

6.咨询师的义务：向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照

和执业资格等相关证件；遵守咨询机构的相关规定；遵守和执行商定

好的咨询方案各方面的内容；尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊

情况提前告知求助者。

（三）时间及费用

门诊咨询，每周一次，每次50分钟，时间是每周五下午4：10

—5：00。预计实行12次咨询。咨询受收费：150元/次。

七、咨询过程

（一）精神分析心理咨询过程

第一次咨询，采用自由联想法

咨询师创设舒适、宽松的氛围，倾听小朱叙述：

我完了，我觉得没有意思，干什么都没意思，我不想活了，可我

又没有自杀的勇气……我丢人啊，我在班上是差生，成绩排在倒数第

五名……

小朱联想完后，咨询师对小朱的联想加以适当的解释对小朱的情

绪感受表现理解，预约下一次咨询。

（二）合作式行为主义心理咨询过程

第二次咨询，建立小朱心理咨询团队，主要成员有咨询师、教师、

小朱的父母和小朱。

咨询师与小朱的父母和老师一起工作，以确定和阐明此次咨询所

针对最突出的问题即目标问题。

通过收获资料，了解情况，分析得出：

小朱当前的主要症状是情绪低落、兴趣下降、意向下降、焦虑自

我评价低、绝望、有自杀倾向和失眠等。

造成上述问题的原因有

存有认知错误：因为学习成绩没有中学时好就认为自已没用，认

为自己很没面子，认为父母、老师及同学因为自己成绩不理想就看不

起自己，觉得自己的一切都完了；情绪方面的原因：受情绪低落、焦

虑等情绪的困扰不能自行解决；在行为模式上缺乏解决问题的策略与

技巧，面对学习成绩下降，不知所措；个性追求完美，争强好胜，无

法正视挫折；社交水平缺乏，出现问题，无社会支持。

针对小朱的问题，咨询团队的干预计划：

首先，父母改变家庭教育观点，协助小朱理解心理的认知错误。

其次，教师协助小朱改变与同学及教师的关系。第三，通过家长，教

师与求助者之间讨论和分析，找出小朱成绩下降的原因，通过改变学

习方法和技巧和策略，改善学习状态与学习心理，从而减少负性生活

事件的影响。第四，咨询师、家长、教师共同协助小朱树立准确的人

生价值观正视现实、正视挫折。

（三）人本主义与精神分析融合的心理咨询过程

第三次咨询采用面谈的方法：

咨询师与小朱坐成90度角的位置，以便于观察求助者突然的姿

势改变。

师：上次你走后我对你的问题进一步的分析和思考，我很理解你。

你愿不愿意听听我对问题的思考。

朱：愿意

师：你看过《射雕英雄传》吗？

朱：看过

师：那里一定知道金庸啰？

朱：嗯。

师：金庸曾两次被学校开除。但金庸的人生没有因为这就完了。

实际上金庸的人生很精彩。还有比尔盖茨，比尔没有拿到哈佛大学

的学位，可比尔是风云人物。你想一想，是不是？

朱：沉思，点头

师：人生有很多精彩而丰富的内容，每个人都会有不同。

……

今天，我们就谈到这里。你回家后想一想，找时间看一看名人传

记，你会发现每个名人的生活中都有很多挫折与不顺，越过去生活更

加精彩，下星期我们再聊。

第四次，咨询师采用面谈的方法

朱：我回家看了一些名人传记，确定每个名人都有不寻常的经历，

没有一帆风顺的。可我的状况仍然不好。

师：你的状况会有所改变的，你有信心，我认为你的问题有两方

面的原因。一是社会原因，你爸爸妈妈是老师，家里管得严，父母看

重的成绩，当你入学第一次考试成绩不理想，他们没有帮你分析原因，

而是强调成绩，使你的压力增大。心理负担重，越想学好，可就是学

不好，期末成倒数的第五名，被父母严厉批评，使你感觉与父母的关

系失去安全感。这使你心理失去平衡。

朱：是的，我觉得我没用，父母瞧不起我了，我太糟了。

师：我能理解你的感受，可你想到没有你这种想法并不能使你的

成绩得到改善，反而因为心情不好，注意力不集中造成上课没有效果，

成绩更差。这也就是我想告诉赞成你这种状态的原因。心理原因使问

题进一步恶化，你认为是吗？

朱：是的，我整天都在想，注意集中不了。

师：咱试着不想，当然这不是说不想就能不想，但咱能够通过努

力去尝试，我觉得你能行。

……

预约下次老师家长一起来。

（四）合作式行为主义心理咨询过程

第五次咨询，小朱的心理咨询团队，主要成员咨询师、教师、小

朱父母、小朱一起分析研究咨询实施后的效果满意与不满意。父母与

教师分享小朱的信息，彼此互相学习、评价、监督，并将彼此的观点

经讨论协商后整合到干预计划。小朱积极参与咨询活动，更多地与父

母与教师交流，建立良好的人际关系。咨询收集两种背景下咨询治疗

的数据与小朱一起每星期检查前一星期收据的数据，并与基线数据相

比较，判定治疗计划是否有效。咨询团队实施整合后干预计划。

（五）人本主义的心理咨询过程

第六次，咨询师用一颗真诚地心接待小朱，不论小朱对自己的生

活经验的感受是否准确表达还是用父母和别人的价值来评价自已的

态度，行为和情感，咨询师都不作评价，又把外在的价值观和标准强

加给小朱。而是满怀热情，全身心投入地倾听。

随着咨询的逐渐推动，咨询师能经支持、参与的态度加入到咨询

关系中，设法创造一种使小朱能够自由、自主地实行自我探索的条件

和气氛。在这种气氛和条件下，小朱逐渐对实行自我心灵“探险”变

得积极起来。

咨询师无条件地接受小朱，站在小朱的角度，理解小朱尽可能准

确，甚至比小朱自己还要准确地体察小朱。

咨询师向小朱传道对他无条件的注重，不戴专家权威的面具，而

像两个平等的朋友那样，关心小朱，喜爱小朱。

小朱在这种情况下，不再害怕别人怎么评价他，不再花时间来决

定什么是他的基本价值观。他的态度更自然。咨询师本人保持一份独

立性，并把独立性传送给小朱，相信小朱拥有自己对自己负责的水平。

……

在三个月十二次的咨询过程中，咨询师把自己作为一种手段，把

整个人投入到关系中去通过表现自己的真诚，关切、尊重、善解人意

来创造咨询所需要的关系，利用自由联想，倾听、释意、情感反映、

鼓励，移情反移情等，与小朱心理咨询团队一起协助小朱在咨询过程，

找出造成问题的原因寻求解决问题的方法协助建立起与父母间良好

的亲子关系，协助与老师和同学正常交往，改变学习心态，从而寻找

学习策略、技巧、改变负性生活的影响。把自己更多地体验为一个真

正的人，一个更加统一的人，促动该求助者心理健康的发展达到人格

完善。

八、咨询效果评估

小朱：通过心理咨询我的感觉好多了，我不再打不起精神也不

再觉得活着没意思，我现在上课注意力很集中，学习成绩也升到班级

中等水平与同学、老师的关系正常，我现在又有很多兴趣和爱好了。

咨询师：小朱通过心理咨询已初步达到咨询的具体目标，最终目

标、短期目标和长期目标，小朱现在基本是一个心理健康人格完善的

人了。症状自评表测度结果、抑郁自评表测试结果和焦虑自评量表测

试结果支持评估结论。

但心理咨询效果是否巩固需要时间考验，我将实行不定期回访。

通过对小朱的心理咨询过程的对精神分析，行为主义与人本主义方法

的综合应用，我体会到精神分析，行为主义与人本主义在心理咨询上

的融合，将对心理咨询的发展有着积极意义。

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