强直性脊柱炎诊疗指

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强直性脊柱炎诊疗指南

强直性脊柱炎诊疗指南

【概述】

强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一种慢性进行性

疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，

并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊

柱关节病的原型或称原发性AS；其它脊柱关节病并发的骶髂关节炎

为继发性AS。通常所指及本指南所指均为前者。

AS的患病率在各国报道不一，如美国为0.13%-0.22%，日本本土

人为0.05%-0.2%，及我国为0.26%。以往认为本病男性多见，男女

之比为10.6：1；现报告男女之比为为2：1到3：1，只不过女性发

病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13-31岁，30岁以后及8岁

以前发病者少见。

AS的病因未明。基因和环境因素共同在发病中发挥作用。HLA-

B27（下称B27）与AS的发病密切相关，并有明显家族发病倾向。

正常人的B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种

人为4%-13%，美国黑人为2%-4%，我国为2%-7%。我国AS患者

B27的阳性率达91%。普通人AS的患病率约为0.1%，在AS患

者的家系中为4%，在B27阳性的AS患者中，其一级亲属中AS患

病率高达11%-25%。这充分表明B27阳性者或有AS家族史者患AS

的危险性增加。但是，大约80%的B27阳性者并不发生AS，以及

大约10%的AS患者为B27阴性。AS的发生还有如肠道细菌及肠道

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炎症等其他因素参与。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节

炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎

在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之

一。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张，以及主

动脉瓣膜尖缩短变厚，从而导致主动脉瓣关闭不全。

【临床表现】

本病发病隐袭。最常见的症状是腰背痛，非典型者可以周围关节

炎开始。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵，半夜痛醒，

翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。有

些患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶向周边放射。咳嗽、打喷嚏、

突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月

后疼痛多为双侧呈持续性。随病变由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出

现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。

24%-75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变，以膝、

髋、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少

数关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特

征。我国患者除髋关节外，膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂

时性，极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%-6

6%，表现为局部疼痛，活动受限，屈曲孪缩及关节强直，其中大多

数为双侧，而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄

小，及以外周关节起病者易发生髋关节病变。

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本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或

其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端炎在本

病常见。1/4的患者在病程中发生眼素膜炎，单侧或双侧交替，一

般可以自行缓解，反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫

性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合片，

后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消

失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结

核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导

障碍见于3.5%-10%的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。

【诊断要点】

1.对本病诊断的最好线索是患者的症状，关节体征和关节外表现

及家族史。AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由

于腰背痛是普通人中极为常见的一种症状，但大多数为机械性背

痛非炎性疼痛，而本病则为炎性疼痛。以下5项有助于脊柱炎引起

的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别：（1）背部不适发

生在40岁以前；（2）缓慢发病；（3）症状持续至少3个月；

（4）背痛伴发晨僵；（5）背部不适在活动后减轻或消失。以上5

项有4项符合则支持炎性背痛。

2.骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可

见腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围缩小，及

颈椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展

情况：（1）枕壁试验：正常人立正姿势，后枕部应贴近墙壁而无间

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隙。而颈僵直和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以

上，致使枕部不能贴壁。（2）胸廓扩展：在第4肋间隙水平测量深

吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，

而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减弱。（3）Schober试

验：测量双髂后上棘连线中点上垂直距离向上10cm，向下5cm分别

作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈

度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离多少于

4cm。（4）骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关

节疼痛。（5）Patrick试验（下肢4字试验）：患者仰卧，一侧膝屈

曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝

（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手压对侧骨

盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。

3.X线表现具有诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。该

处的X线片显示软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密

度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5

级：0级为正常，Ⅰ级可疑，Ⅱ级有轻度骶髂关节炎，Ⅲ级有中度

骶髂关节炎，Ⅳ级为关节融合强直。对于临床或疑病例，而X线片

尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用计

算机断层（CT）检查。该技术的优点还在于假阳性少。但是，由于

骶髂关节解剖学的上部为韧带，因其附着引起影像学上的关节间隙

不规则和增宽，给判断带来困难。另外，类似于关节间隙狭窄和糜

烂的骶髂关节髂骨部分的软骨下老化是一自然现象，不应该视为异

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常。磁共振成像技术（MRI）对了解软骨病变优于CT，但在判断骶

髂关节炎时易出现假阳性结果，又因价格昂贵，目前不宜做为常规

检查项目。

脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎

旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为

为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附者点（如跟骨）的

骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形

成。

4.活动期患者可见血沉增快，C-反应蛋白增高及轻度贫血。类风

湿因子阴性的免疫球蛋白轻度升高。虽然AS患者HLA-B27阳性率

达90%左右，但者无诊断特异性，阴性有助于排除AS，而阳性者不

能作国诊断AS的依据。

的诊断现仍沿用1966年纽约标准，或1984年修订的纽约

标准，条件如下：

（1）纽约标准（1966年）：有X片证实的双侧或单侧骶髂关节炎

（按前述0-Ⅳ级分级），并分别附加以下临床表现的1条或2条，

即，①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限；②腰背痛

史或现有症状；③胸廓扩展范围小于2.5cm。根据以上几点，诊断

肯定的AS要求有：X线片证实的Ⅲ-Ⅳ级双侧骶髂关节炎，并附加

上述临床表现中的至少1条；或者X线证实的Ⅲ-Ⅳ级单侧骶髂关节

炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎，并分别附加上述临床表现的1条或2

条。

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（2）修订的纽约标准（1984年）：①下腰背痛的病程至少持续3

个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向

活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶

髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。如果患者具备④并

分别附加①-③条中的任何1条可确诊为AS。

从上述2种标准可见，它们均缺乏对早期患者诊断的敏感性。为

此，对一些暂时不符合AS诊断标准的患者，如其表现符合欧洲脊

柱关节病研究组制订的脊柱关节病初步诊断标准，也可列入此类进

行诊断和治疗，以免延误病情。该诊断标准为：炎性脊柱痛或非对

称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，

即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内

的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱末端

病；⑦骶髂关节炎。

【鉴别诊断】

强直性脊柱炎应与下列疾病相鉴别：

类风湿关节炎（RA）：AS与RA的主要区别是：

(1)AS在男性多发而RA女性居多。

(2)AS无一例外有骶髂关节受累，RA则很少有骶髂关节病变。

(3)AS为全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯颈椎。

(4)外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节为

主；在RA则为多关节、对称性和四周大小关节均可发病。

(5)AS无RA可见的类风湿结节。

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【治疗方案及原则】

AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达

到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物、和手术等综合治

疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊

柱或关节变形，以及必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者

生活质量目的。

1.非药物治疗

（1）对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不

可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期

计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。

（2）劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持

脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亚

于药物治疗。

（3）站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。

坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲

畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。

（4）减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身

高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。

（5）对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗

2.药物治疗

（1）非甾类抗炎药（简称抗炎药）：这一类药物可迅速改善患

者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论

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早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多，但

对AS的疗效大致相当。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著。如患者年

轻，又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证，吲哚美辛可

作为首选药物。方法为：吲哚美辛25mg，每日3次，饭后即服。夜

间痛或晨僵显著者，晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg，塞入

门内，可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg每

日1次。双氯芬酸因品牌、剂型及剂量不同可参考说明书使用，通

常每日总剂量为75~150mg；萘丁美酮1000mg，每晚1次；美洛昔

康15mg，每日1次；及依托度酸400mg，每日1次。新药罗非昔布

25mg每日1次，及塞来昔布200mg每日2次，也用于治疗本病。

抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其

他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿，高血

压，及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎

药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效，反而

会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要2使

用个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段

时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗

2-4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应

始终注意监测药物不良反应并及时调整。

（2）柳氮磺吡啶：本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，

并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善

AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前素膜炎有预防复发和减

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轻病变的作用。至今，本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改

善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g,分2-3次

口服。剂量增至3.0g/d,疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。本

品起效较慢，通常在用药后4-6周。为了增加患者的耐受性。一般

以0.25g,每日3次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日2

次，或根据病情，或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1-3

年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选

用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症

状，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕以及男性精子减少及形态异常

（停药可恢复）。磺胺过敏者禁用。

（3）甲氨蝶呤：活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药

治疗无效时，可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现，本品仅对外周

关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现，以及血沉和C-反应蛋白水

平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲

氨蝶呤7.5mg-15mg，个别重症者可酌情增加剂量，口服或注射，每

周1次，疗程半年-3年不等。同时，可并用1种抗炎药。尽管小剂

量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点，但其不良反应仍是治疗中必须

注意的问题。这些包括胃肠不适，肝损伤，肺间质炎症和纤维化，

血细胞减少，脱发，头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常

规，肝功能及其他有关项目。

(4)糖皮质激素：少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症

状时，甲基泼尼松龙15mg/（kg.d）冲击治疗，连续3天，可暂时缓

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解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛，在CT指导下行皮质类固

醇骶髂关节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3个月左右。

本病伴发的长期单关节（如膝）积液，可行长效皮质激素关节腔注

射。重复注射应间隔3-4周，一般不超过2-3次。糖皮质激素口服治

疗既不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。

（5）其他药物：一些男性难治性AS患者应用沙立度胺（Thali

domide，反应停）后，临床症状和血沉及C-反应蛋白均明显改善。

初始剂量100mg/d，每10天递增100mg，至300mg/d维持。用量不

足则疗效不佳，停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡，

口渴，血细胞下降，肝酶增高，镜下血尿及指端麻刺感等。因此对

选用此种治疗者应做严密观察，在用药初期应每周查血和尿常规，

每2~4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便

及时发现可能出现的外周神经炎。

3.生物制剂

目前已将抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体-infliximab（商品名：

类克）用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS。方法为：以本品

3mg-5mg/kg，静点，间隔4周重复1次，通常使用3-6次。治疗后

患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状，以及C-反应蛋白均可

得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何，

尚待继续研究。本品的不良反应有感染，严重过敏反应及狼疮样病

变等。

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Etanercept（商品名：益赛普、恩利），一种重组的人可溶性肿

瘤坏死因子受体融合蛋白，能可逆性地与TNFα结合，竞争性抑制

TNFα与TNF受体位点的结合。国外已用于治疗活动性AS。以本品

25mg，皮下注射，每周2次，连用4个月。治疗中患者可继续原用

剂量的抗风湿药物。80%的患者病情可获改善，如晨僵，脊背痛，

肌腱末端炎，扩胸度，血沉和C-反应蛋白等。显示本品疗效快且疗

效不随用药时间延续而降低。本品主要不良反应为感染。

我国近年使用以上两种生物制剂治疗AS的疗效非常好。

4.外科治疗

髋关节受累引起的关节间隙狭窄，强直和畸形，是本病致残的

主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量，人工全髋关节置

换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分

患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以

上。

应强调指出的是：本病可以急性脊椎炎的轻度或中度发作与近

乎或完全静止期交替进行为特征，是一种慢性进展性疾病。应长期

随诊。如治疗适当，可不致残或致残程度很轻，患者能参加正常工

作，生活质量不受影响。少数患者病情难以控制呈进行性加剧，最

终残废。对有难治性虹膜炎和继发性淀粉样变性的患者预后不佳

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