强直性脊柱炎
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强直性脊柱炎锁定编辑本词条由国家卫生计生委临床医生科普项目/百科名医网提供专
业内容并参与编辑
于孟学(主任医师)审核北京协和医院风湿免疫科主
王莉莎(主治医师)审核中国人民解放军第三〇五医院内分泌风湿免疫科
刘坚(主治医师)审核北京大学航天中心医院风湿免疫科
强直性脊柱炎(AS)是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病。与HLA-B27呈强
关联。某些微生物(如克雷白杆菌)与易感者自身组织具有共同抗原,可引发异常免疫应答。
是四肢大关节,以及椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化,以及关节强直为病变特
点的慢性炎性疾病。强直性脊柱炎属风湿病范畴,是血清阴性脊柱关节病的一种。该病病因
尚不明确,是以脊柱为主要病变部位的慢性病,累及骶髂关节,引起脊柱强直和纤维化,造
成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变,属自身免疫性疾病。
目录1临床表现
2检查
3诊断
4鉴别诊断
5治疗
6预防
1临床表现编辑1.初期症状
对于16~25岁青年,尤其是青年男性。强直性脊柱炎一般起病比较隐匿,早期可无任何临
床症状,有些病人在早期可表现出轻度的全身症状,如乏力、消瘦、长期或间断低热、厌食、
轻度贫血等。由于病情较轻,病人大多不能早期发现,致使病情延误,失去最佳治疗时机。
2.关节病变表现
AS病人多有关节病变,且绝大多数首先侵犯骶髂关节,以后上行发展至颈椎。少数病人先
由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯,也可侵犯周围关节,早期病变处关节有炎性疼痛,伴有关
节周围肌肉痉挛,有僵硬感,晨起明显。也可表现为夜间疼,经活动或服止痛剂缓解。随着
病情发展,关节疼痛减轻,而各脊柱段及关节活动受限和畸形,晚期整个脊柱和下肢变成僵
硬的弓形,向前屈曲。
(1)骶髂关节炎约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎,表现为反
复发作的腰痛,腰骶部僵硬感,间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛,可放射至大腿,
无阳性体征,伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛。有些病人无骶髂
关节炎症状,仅X线检查发现有异常改变。约3%AS颈椎最早受累,以后下行发展至腰骶
部,7%AS几乎脊柱全段同时受累。
(2)腰椎病变腰椎受累时,多数表现为下背部和腰部活动受限。腰部前屈、背伸、侧弯和
转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛,腰椎旁肌肉痉挛;后期可有腰肌萎缩。
(3)胸椎病变胸椎受累时,表现为背痛、前胸和侧胸痛,最常见为驼背畸形。如肋椎关节、
胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节受累时,则呈束带状胸痛,胸廓扩张受限,吸气咳
嗽或打喷嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼气状态,胸廓扩张度较正常人降低50%以上,
因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量缩小,造成心肺功能和消化功能障碍。
(4)颈椎病变少数病人首先表现为颈椎炎,先有颈椎部疼痛,沿颈部向头部臂部放射。颈
部肌肉开始时痉挛,以后萎缩,病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限,常
固定于前屈位,不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面,不能抬
头平视。
(5)周围关节病变约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎,约25%有永久性周围关节损
害。一般多发生于大关节,下肢多于上肢。肩关节受累时,关节活动受限,疼痛更为明显,
梳头、抬手等活动均受限。侵犯膝关节时则关节呈代偿性弯曲,使行走、坐立等日常生活更
为困难。极少侵犯肘、腕和足部关节。
此外,耻骨联合亦可受累,骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎症状,早期
表现为局部软组织肿、痛,晚期有骨性粗大。一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后,
局部症状与类风湿关节炎不易区别,但遗留畸形者较少。
3.关节外表现
AS的关节外病变,大多出现在脊柱炎后,偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症
状。AS可侵犯全身多个系统,并伴发多种疾病。
(1)心脏病变以主动脉瓣病变较为常见。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%;约
8%发生心脏传导阻滞,可与主动脉瓣关闭不全同时存在或单独发生,严重者因完全性房室
传导阻滞而发生阿—斯综合征。当病变累及冠状动脉口时,可发生心绞痛。少数发生主动脉
肌瘤、心包炎和心肌炎。
(2)眼部病变长期随访,25%AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼素层炎或葡萄膜炎,后者
偶可并发自发性眼前房出血。虹膜炎易复发,病情越长发生率愈高,但与脊柱炎的严重程度
无关,有周围关节病者常见,少数可先于脊柱炎发生。眼部疾病常为自限性,有时需用皮质
激素治疗,有的未经恰当治疗可致青光眼或失明。
(3)耳部病变在发生慢性中耳炎的AS病人中,其关节外表现明显多于无慢性中耳炎的
AS病人。
(4)肺部病变少数AS病人后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变,表现为咳痰、
气喘,甚至咯血,并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。
(5)神经系统病变由于脊柱强直及骨质疏松,易使颈椎脱位和发生脊柱骨折,从而引起脊
髓压迫症。如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛。AS后期可侵犯马尾,发生马尾综合征,而导
致下肢或臀部神经根性疼痛,骶神经分布区感觉丧失,跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功
能障碍。
(6)淀粉样变为AS少见的并发症。
(7)肾及前列腺病变与RA相比,AS极少发生肾功能损害,但有发生IgA肾病的报告。
AS并发慢性前列腺炎较对照组增高,其意义不明。
2检查编辑1.电子计算机断层扫描(CT)
对于临床怀疑而X线不能确诊者,可以行CT检查,它能清晰显示骶髂关节间隙,对于测定
关节间隙有无增宽、狭窄、强直或部分强直有独到之处。
2.磁共振(MRI)和单光子发射计算机断层扫描(SPECT)
研究者认为,MRI和SPECT闪烁造影骶髂关节拍片,非常有助于极早期诊断和治疗,从这
个角度看明显优于普通X线,但费用昂贵,不提倡作为常规检查。
3.实验室检查
白细胞计数正常或升高,淋巴细胞比例稍增加,少数病人有轻度贫血(正细胞低素性),
血沉可增快,但与疾病活动的相关性不大,而C反应蛋白则较有意义。血清白蛋白减少,
α1和γ球蛋白增加,血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加,血清补体C3和C4常增加。
约50%病人碱性磷酸酶升高,血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清类风湿因子阴性。虽然90%~
95%以上AS病人HLA-B27阳性,但一般不依靠HLA-B27来诊断AS,HLA-B27不作常规
检查。
4.X线检查
对AS的诊断有极为重要的意义,98%~100%病例早期即有骶髂关节的X线改变,是本病
诊断的重要依据。早期X线表现为骶髂关节炎,病变一般在骶髂关节的中下部开始,为两
侧性。开始多侵犯髂骨侧,进而侵犯骶骨侧。可见斑点状或块状,髂骨侧明显。继而可侵犯
整个关节,边缘呈锯齿状,软骨下有骨硬化,骨质增生,关节间隙变窄。最后关节间隙消失,
发生骨性强直。骶髂关节炎X线诊断标准分为5期:0级为正常骶髂关节,Ⅰ期为可疑骶髂
关节炎,Ⅱ期为骶髂关节边缘模糊,略有硬化和微小侵袭病变,关节间隙无改变,Ⅲ期为中
度或进展性骶髂关节炎,伴有一项(或以上)变化:近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、
骨质破坏或部分强直,Ⅳ期为关节完全融合或强直伴或不伴硬化。
脊柱病变的X线表现,早期为普遍性骨质疏松,椎小关节及椎体骨小梁模糊(脱钙),椎
体呈“方形椎”,腰椎的正常前弧度消失而变直,可引起一个或多个椎体压缩性骨折。病变
发展至胸椎和颈椎椎间小关节,间盘间隙发生钙化,纤维环和前纵韧带钙化、骨化、韧带骨
赘形成,使相邻椎体连合,形成椎体间骨桥,呈最有特征的“竹节样脊柱”。原发性AS和
继发于炎性肠病、Reiter综合征、牛皮癣关节炎等伴发的脊柱炎,X线表现类似,但后者为
非对称性强直。在韧带、肌腱、滑囊附着处可出现骨质糜烂和骨膜炎,最多见于跟骨、坐骨
结节、髂骨嵴等。其他周围关节亦可发生类似的X线变化。
3诊断编辑1.临床表现
(1)腰和(或)脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适,或不对称性外周寡关节炎、尤其是
下肢寡关节炎,症状持续≥6周。
(2)夜间痛或晨僵明显。
(3)活动后缓解。
(4)足跟痛或其他肌腱附着点病。
(5)虹膜睫状体炎现在症或既往史。
(6)AS家族史或HLA-B27阳性。
(7)非甾体抗炎药(NSAIDs)能迅速缓解症状。
2.影像学或病理学
(1)双侧X线骶髂关节炎≥Ⅲ期。
(2)双侧CT骶髂关节炎≥Ⅱ期。
(3)CT骶髂关节炎不足Ⅱ级者,可行MRI检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和(或)
广泛脂肪沉积,尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度>20%,且增强斜率>10%/min者。
(4)骶髂关节病理学检查显示炎症者。
3.诊断
符合临床标准第1项及其他各项中之3项,以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊断
AS。
4鉴别诊断编辑(一)常见疾病鉴别
1.腰骶关节劳损
慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛,以腰骶部最重,脊椎活动不受限,X线无特殊改
变。急性腰骶关节劳损,疼痛因活动而加重,休息后可缓解。
2.骨关节炎
常发生于老年人,特征为骨骼及软骨变性、肥厚,滑膜增厚,受损关节以负重的脊柱和膝关
节等较常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状,与AS易混淆。但本病不发生关节强
直及肌肉萎缩,无全身症状,X线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。
ier病(老年性关节强直性骨肥厚)
脊椎亦发生连续性骨赘,类似AS的脊椎竹节样变,但骶髂关节正常,椎间小关节不受侵犯。
4.结核性脊椎炎
临床症状如脊椎疼痛、压痛、僵硬、肌肉萎缩、驼背畸形、发热、血沉快等与AS相似,但
X线检查可资鉴别。结核性脊柱炎时,脊椎边缘模糊不清,椎间隙变窄,前楔形变,无韧带
钙化,有时有脊椎旁结核脓疡阴影存在,骶髂关节为单侧受累。
5.类风湿关节炎
现已确认AS不是RA的一种特殊类型,两者有许多不同点可资鉴别。RA女性多见,通常
先侵犯手足小关节,且呈双侧对称性,骶髂关节一般不受累,如侵犯脊柱,多只侵犯颈椎,
且无椎旁韧带钙化,有类风湿皮下结节,血清RF常阳性,HLA-B27抗原常阴性。
6.肠病性关节病
溃疡性结肠炎、Crohn病或肠原性脂肪代谢障碍(Whipple)都可发生脊柱炎,且肠病性关
节病受累关节和X线改变与AS相似而不易区别,因此需要寻找肠道症状和体征,以资鉴别。
溃疡性结肠炎有结肠黏膜溃疡、水肿及血性腹泻。Crohn病有腹痛、营养障碍及瘘管形成。
Whipple病有脂肪泻,急剧消瘦等。这些都有助于原发性疾病的诊断。肠病性关节病HLA-B27
阳性率低,Crohn病病人肠灌注液IgG增高,而AS病人肠灌液中IgG基本正常。
综合征和银屑病关节炎
两病均可发生脊柱炎和骶髂关节炎,但脊柱炎一般发生较晚,较轻,椎旁组织钙化少,韧带
骨赘以非边缘型为主(纤维环外纤维组织钙化),在相邻两椎体间形成部分性骨桥与AS的
竹节样脊柱不同。骶髂关节炎一般为单侧性或双侧非对称损害,牛皮癣关节炎则有皮肤银屑
病损害等可资鉴别。
8.肿瘤
肿瘤亦可引起进行性疼痛,需作全面检查,明确诊断,以免误诊。
9.急性风湿热
部分病人初期临床表现颇似急性风湿热,或出现大关节肿痛,或伴有长期低热、体重减轻,
以高热和外周关节急性炎症为首发症状的也不少见,此类病人多见于青少年,也容易被长期
误诊。
10.结核病
个别病人初期类似结核病,表现为低热、盗汗、虚弱、乏力、体重减轻、贫血,有时伴有单
侧髋关节炎症,易被误诊为结核病。有关的结核检查可鉴别。
(二)与血清阴性脊柱关节病鉴别
综合征和银屑病关节炎
可发生脊柱炎和骶髂关节炎,但脊柱炎一般发生较晚,较轻,椎旁组织钙化少,韧带骨赘以
非边缘型为主(纤维环外纤维组织钙化),在相邻两椎体间形成部分性骨桥与强直性脊柱炎
的竹节样脊柱不同。骶髂关节炎一般为单侧性或双侧非对称性,棘突关节病变少见,无普遍
性骨质疏松。另外,Reiter综合征有结膜炎、尿道炎、黏膜皮肤损害,银屑病关节炎则有皮
肤银屑病损害等可供鉴别。
2.肠病性关节炎
溃疡性结肠炎、Crohn病、肠原性脂肪代谢障碍(Whippe)都可发生脊柱炎,且肠病性关节
病受累关节和X线改变与强直性脊柱炎相似而不易区别,因此需要寻找肠道症状和体征,
以资鉴别。溃疡性结肠炎有结肠黏膜溃疡、水肿及血性腹泻,Crohn病有腹痛、营养障碍及
痿管形成,Whipple病有脂肪泻,急剧消瘦等。肠病性关节病HLA-B27阳性率低,Crohn
病病人肠灌注液IgG增高,而强直性脊柱炎病人肠灌液中IgG基本正常。
3.反应性关节炎
常继发于身体其他部位感染后出现,一般可以发现感染灶,抗生素有效。
5治疗编辑1.控制AS治疗的目的
在于控制炎症,减轻或缓解症状,维持正常姿势和最佳功能位置,防止畸形。要达到上述目
的,关键在于早期诊断早期治疗,采取综合措施进行治疗,包括教育病人和家属、体疗、理
疗、药物和外科治疗等。
(1)该病治疗从教育病人和家属着手,使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施
以及将来的预后,以增强抗病的信心和耐心,取得他们的理解和密切配合。
(2)注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力,如行走、坐位和站立时应挺胸收腹,睡
觉时不用枕或用薄枕,睡硬木板床,取仰卧位或俯卧位,每天早晚各俯卧半小时。参与力所
能及的劳动和体育活动。工作时注意姿势,防止脊柱弯曲畸形等。
(3)保持乐观情绪,消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理;戒烟酒;按时作息,参加医疗
体育锻炼。
(4)了解药物作用和副作用,学会自行调整药物剂量及处理药物副作用,以利配合治疗,
取得更好的效果。
2.体疗
体育疗法对各种慢性疾病均有好处,对AS更为重要。可保持脊柱的生理弯曲,防止畸形。
保持胸廓活动度,维持正常的呼吸功能。保持骨密度和强度,防止骨质疏松和肢体废用性肌
肉萎缩等。病人可根据个人情况采取适当的运动方式和运动量。如新的疼痛持续2小时以上
不能恢复,则表明运动过度,应适当减少运动量或调整运动方式。
3.物理治疗
理疗一般可用热疗,如热水浴、水盆浴或淋浴、矿泉温泉浴等,以增加局部血液循环,使肌
肉放松,减轻疼痛,有利于关节活动,保持正常功能,防止畸形。
4.药物治疗
(1)非甾体类抗炎药有消炎止痛、减轻僵硬和肌肉痉挛作用。副作用为胃肠反应、肾脏损
害、延长出血时间等。妊娠及哺期妇女,更应特别注意。
(2)柳氮磺胺吡啶SSZ是5-氨基水杨酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)的偶氮复合物,80
年代开始用于治疗AS。副作用主要为消化道症状、皮疹、血象及肝功改变等,但均少见。
用药期间宜定期检查血象及肝肾功能。
(3)甲氨蝶呤据报道疗效与SSZ相似。口服和静脉用药疗效相似。副作用有胃肠反应、
骨髓抑制、口腔炎、脱发等,用药期间定期查肝功和血象,忌饮酒。
(4)肾上腺皮质激素一般情况下不用肾上腺皮质激素治疗AS,但在急性虹膜炎或外周关
节炎用NSAIDs治疗无效时,可用CS局部注射或口服。
(5)雷公藤多甙国内最初用雷公藤酊治疗AS,有消炎止痛作用,疗效较酊剂好,服用方
便。副作用有胃肠反应、白细胞减少、月经紊乱及精子活力降低等,停药后可恢复。
(6)生物制剂肿瘤坏死因子(TNF-α)拮抗剂等(如益赛普、阿达木单抗等)是目前治
疗AS等脊柱关节疾病的最佳选择,有条件者应尽量选择。
5.手术治疗
严重脊柱驼背、畸形,待病情稳定后可作矫正手术,腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背。
对颈7胸1截骨术可矫正颈椎严重畸形。
6预防编辑1.应避免强力负重,使病变加重。避免长时间维持一个姿势不动。若要长时间坐
着时,至少每小时要起来活动十分钟。勿用腰背束缚器(会减少活动),使脊椎炎恶化。
2.睡眠时避免垫枕头且不睡软床。睡觉时最好是平躺保持背部直立。
3.清晨起床背脊僵硬时,可以热水浴来改善。热敷对于缓解局部疼痛亦有部分疗效。不抽烟,
以免造成肺部伤害。
4.慎防外伤,开车时一定系上安全带,尽量不要骑机动车。
5.在寒冷、潮湿季节中,更应防范症状复发。
6.胃肠道及泌尿道的感染常诱发脊椎炎,故应该注意饮食卫生,多喝开水,多吃青菜水果,
避免憋尿及便秘。
7.注意其他家族成员有无强直性脊柱炎的症状,如下背酸痛,晨间僵硬等。若有,应尽早就
医。
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