2010强直性脊柱炎诊断及治疗指南

强直性脊柱炎诊断及治疗指南

中华医学会风湿病学分会

1概述

强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一种慢性炎症性疾病，

主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发

关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。AS的患病率在各国报

道不一，日本本土人为0.05％～0.2％，我国患病率初步调查为0.3％

左右。本病男女之比约为2～3：1，女性发病较缓慢且病情较轻。发

病年龄通常在13～31岁，高峰为20-30岁.40岁以后及8岁以前发病

者少见。

AS的病因未明。从流行病学调查发现.遗传和环境因素在本病的发

病中发挥作用。已证实，AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)-B27密

切相关。并有明显家族聚集倾向。健康人的HLA-B27阳性率因种

族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4％～13％，我国为2％～

7％，可是AS患者的HLA-B27的阳性率在我国患者高达90％左右。

AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累晚期的典

型表现为“竹节样改变”。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关

节炎(RA)难以区别。肌腱端病为本病的特征之一。

2临床表现

本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半

夜痛醒。翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，但活动后减

轻。部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打

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喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断

性或交替性疼痛，数月后疼痛多为双侧呈持续性。多数患者随病情进

展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊

柱畸形。24％～75％的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关

节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累。外

周关节病变多为非对称性，常只累及少数关节或单关节，下肢大关节

的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。髋关节和膝以及其他关节的

关节炎或关节痛多出现在发病早期，较少或几乎不引起关节破坏和残

疾。髋关节受累占38％～66％，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲

挛缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94％的髋部症状起于发

病后前5年内。发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病

变。1/4的患者在病程中发生眼素膜炎，单侧或双侧交替，可反复

发作甚至.可致视力障碍。

本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其

他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常见。

神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱

位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉

迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化，有时伴有空洞形

成而被误认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭

锁不全及传导障碍见于3.5％～10％的患者。AS可并发IgA肾病和淀

粉样变性。

3诊断要点

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3.1临床诊断线索：对本病诊断的主要线索基于患者的症状、体征、

关节外表现和家族史。AS最常见的和特征性的早期主诉为下腰背晨

僵和疼痛。由于腰背痛是普通人中极为常见的一种症状，但大多数

为机械性非炎性背痛，而本病则为炎性疼痛。2009年国际AS评估工

作组(ASAS)炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛标准为：以下5项中至

少满足4项：①发病年龄<40岁；②隐匿起病；③症状活动后好转；

④休息时加重；⑤夜间痛(起床后好转)。符合上述5项指标中的4项，

诊断AS炎性背痛。其敏感性为79.6％，特异性为72.4％。

3.2体格检查：骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随

病情进展可见腰椎前凸变平。脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围

缩小，颈椎后突。以下几种方法町用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变

进展情况：①枕擘试验：健康人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕

部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和(或)胸椎段畸形后凸者该间隙增

大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。②胸廓扩展：在第4肋问隙水

平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于

2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则胸廓扩展减少。③Schober试验：

于双髂后上棘连线中点上方垂直距离l0cm处作出标记，然后嘱患者

弯腰(保持双膝直立位)测量脊柱最大前屈度.正常移动增加距离在

5cm以上，脊柱受累者则增加距离<4cm。④骨盆按压：患者侧卧，

从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。⑤Patrick试验(下肢“4”字

试验)：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检

查者用一只手下压屈曲的膝(此时髋关节在屈曲、外展和外旋位)，并

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用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝

或髋关节病变者也不能完成“4”字试验。

3.3影像学检查：X线变化具有确定诊断意义。AS最早的变化发生

在骶髂关节。X线片显示骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节

间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病

变程度分为5级：0级：正常；I级：可疑；Ⅱ级：有轻度骶髂关节

炎；Ⅲ级：有中度骶髂关节炎；IV级：关节融合强直。脊柱的X线

片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及

骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。

耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂，伴邻近骨质

的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。对于临床早期或可疑

病例，可选择CT或磁共振成像(MRI)检查，由于CT的辐射较普通X

线大，应仅作为诊断使用，不应反复检查。

3.4实验室检查：活动期患者可见红细胞沉降率(ESR)增快，C反应

蛋白(CRP)增高。轻度贫血和免疫球蛋白轻度升高。类风湿因子(RF)

多为阴性，但RF阳性并不排除AS的诊断。虽然AS患者HLA-B27

阳性率达90％左右，但无诊断特异性，因为健康人也有阳性。

HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不

能排除AS可能。

4、诊断标准

近年来较多用1984年修订的AS纽约标准。对一些暂时不符合上

述标准者，可参考有关脊柱关节病(SpA)的诊断标准，主要包括Amor、

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欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)和2009年ASAS推荐的中轴型SpA的

分类标准，后两者分述如下。

4.11984年修订的AS纽约标准：①下腰背痛持续至少3个月，疼痛

随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③

胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ

级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如患者具备④并分别附加①～③条

中的任何1条可确诊为AS。

4.2ESSG诊断标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜

炎，并附加以下任何l项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠

病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部

交替疼痛；⑥肌腱端病；⑦骶髂关节炎。符合者可列入此类进行诊断

和治疗，并随访观察。

4.32009年ASAS推荐的中轴型SpA的分类标准：起病年龄<45岁和

腰背痛≥3个月的患者，加上符合下述中1种标准；①影像学提示骶

髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征；②HLA-B27阳性加上≥2个下

述的其他SpA特征。其中影像学提示骶髂关节炎指的是：①MRI提

示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或

②明确的骶髂关节炎影像学改变(根据1984年修订的纽约标准)。SpA

特征包括：①炎性背痛；②关节炎；③起止点炎(跟腱)；④眼葡萄膜

炎；⑤指(趾)炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病，溃疡性结肠炎；⑧对非甾

体抗炎药(NSAIDs)反应良好；⑨SpA家族史；①HLA-B27阳性；⑩

CRP升高。

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5鉴别诊断

5.1椎间盘突出：是引起腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无

疲劳感、消瘦、发热等全身表现，多为急性发病，多只限于腰部疼痛。

活动后加重，休息缓解；站立时常有侧曲。触诊在脊柱骨突有l-2个

触痛扳机点。所有实验室检查均正常。它和AS的主要区别可通过

CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。腰部X线椎间隙狭窄或前窄后

宽或前后等宽；椎体缘后上或下角屑样增生或有游离小骨块；CT可

证实。

5.2弥漫性特发性骨肥厚(DISH)综合征：发病多在50岁以上男性，

也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X

线所见常与AS相似。但是，该病X线可见韧带钙化。常累及颈椎和

低位胸椎，经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，

而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，ESR正常及

HLA-B27阴性。

5.3髂骨致密性骨炎：多见于中、青年女性，尤其是有多次怀孕、分

娩史或从事长期站立职业的女性。主要表现为慢性腰骶部疼痛.劳累

后加重，有自限性。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主

要依靠前后位X线片.典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位

有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关

节面，无关节狭窄或糜烂，界限清楚，骶骨侧骨质及关节间隙正常。

5.4其他：AS是SpA的原型，在诊断时必须与骶髂关节炎相关的其

他SpA如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。此

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外，脊柱骨关节炎、RA和结核累及骶髂关节或脊柱时，需进一步根

据相关的其他临床特征加以鉴别。

6治疗目标、方案及原则

6.1AS患者治疗目标

①缓解症状和体征：消除或尽可能最大程度地减轻症状，如背痛、

晨僵和疲劳。②恢复功能：最大程度地恢复患者身体功能。如脊柱活

动度、社会活动能力和动作能力。③防止关节损伤：要防止累及髋、

肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱

变形。④提高患者生活质量：包括社会经济学因素、工作、病退、退

休等。⑤防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别

是颈椎。

6.2治疗方案及原则

AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到

控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解

疼痛和僵硬，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变

形，必要时矫止畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。

6.2.1非药物治疗

①对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺

少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还

应包括患者的社会心理和康复的需要。②劝导患者要合理和坚持进行

体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加

肺活量，游泳是很好的有效辅助治疗方法之一。③站立时应尽量保持

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挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬

板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现

上胸或颈椎受累应停用枕头。④对疼痛或炎性关节或软组织给予必要

的物理治疗。⑤建议吸烟者戒烟，患者吸烟是功能预后不良危险因素

之一。

6.2.2药物治疗

6.2.2.1NSAIDs：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀

和疼痛及增加活动范围，对早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选

的。其种类繁多，对AS的疗效大致相当。NSAIDs不良反应中较多

见的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有心血管疾病如高

血压等，可伴头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少、水肿及过敏反

应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种NSAIDs药物。同时

使用≥2种的NSAIDs不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应.

甚至带来严重后果。不管使用何种NSAIDs，不仅为了达到改善症状

的目的，同时希望延缓或控制病情进展，通常建议较长时间持续在相

应的药物治疗剂量下使用。要评估某个特定NSAIDs是否有效，应持

续规则使用同样剂量至少2周。如1种药物治疗2-4周疗效不明显，

应改用其他不同类别的NSAIDs。在用药过程中应监测药物不良反应

并及时调整。

6.2.2.2生物制剂：抗肿瘤坏死因子(TNF)-a拮抗剂包括：依那西普

(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)。

其治疗AS已经过多项随机双盲安慰剂对照试验评估，总有效率达

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50％～75％。应用方法参照“RA诊断及治疗指南”，但英夫利西单抗

的剂量通常比治疗RA用量大。

TNF-a拮抗剂治疗6～12周有效者建议可继续使用。1种TNF-a拮

抗剂疗效不满意或不能耐受的患者可能对另1种制剂有较好的疗效。

但其长期疗效及对AS中轴关节X线病变的影响，尚待继续研究。研

究提示最初的反应好的患者似乎可持续至少2年疗效。使用TNF-a

拮抗剂也可以减少葡萄膜炎的复发频率。虽然建议TNF-a拮抗剂仪

应用于按照分类标准“诊断明确”的As患者，有研究提示对于临床

缺乏放射学典型改变，符合AS分类标准中“可能”或SpA标准的患

者，下列情况下也可选用：已应用NSAIDs治疗，但仍有中重度的活

动性脊柱病变；尽管使用NSAIDs和1种其他病情控制药仍有中重度

的活动性外周关节炎。

TNF-a拮抗剂最主要的不良反应为输液反应或注射点反应，从恶

心、头痛、瘙痒、眩晕到低血压、呼吸困难、胸痛均可见。其他的不

良反应有感染机会增加，包括常见的呼吸道感染和机会感染(如结

核)，但与安慰剂对比差异无统计学意义。治疗前筛查结核可明显减

少TNF-a拮抗剂治疗相关的结核发病率，现已成为常规。脱髓鞘病、

狼疮样综合征以及充血性心力衰竭的加重也有报道，但发生率很低。

用药期间要定期复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。

6.2.2.3柳氮磺吡啶：可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低

血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的

外周关节炎。至今，本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾

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病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g.分2～3次口服。

剂量增至3.0g/d，疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。本品起效

较慢，通常在用药后4～6周。为了增加患者的耐受性。一般以0.25g，

每日3次开始，以后每周递增0.25g。直至1.0g，每日2次，也可根

据病情或患者对治疗的反应调整剂琶和疗程，维持l～3年。为了弥

补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用1种起效快

的NSAIDs与其并用。本品的不良反应包括消化系统症状、皮疹、血

细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。

磺胺过敏者禁用。

6.2.2.4糖皮质激素：一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗

AS。因其不良反应大，且不能阻止AS的病程。顽固性肌腱端病和持

续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好。眼前素膜炎可以通过

扩瞳和激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用激素

或免疫抑制剂治疗。对全身用药效果不好的顽同性外周关节炎(如膝)

积液可行关节腔内注射糖皮质激素治疗，重复注射应间隔3～4周，

一般不超过2～3次/年。同样，对顽固性的骶髂关节痛患者，可选择

CT引导下的骶髂关节内注射糖皮质激素。类似足跟痛样的肌腱端病

也可局部注射糖皮质激素来进行治疗。

6.2.2.5其他药物：部分男性难治性AS患者应用沙利度胺(thalidomide)

后，临床症状、ESR及CRP均明显改善。初始剂量50mg/晚，每10～

14d递增50mg，至150～200mg/晚维持，国外有用300mg/d维持。

用量不足则疗效不佳，停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜

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睡、口渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此

在用药初期应定期查血常规、尿常规和肝功能、肾功能。对长期用药

者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。对

上述治疗缺乏疗效的患者，AS外周关节受累者可使用甲氨蝶呤和抗

风湿植物药(参见RA诊断及治疗指南)等，但它们对中轴关节病变的

疗效不确定，还需进一步研究。

6.2.3外科治疗：髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本

病致残的主要原因。人工全髋关节置换术是最佳选择，置换术后绝

大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正

常，置入关节的寿命90％达10年以上。

7病程和预后应强调指出的是，本病在临床上表现的轻重程度差异

较大，有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对稳定状态。仅

局部受累的轻度AS患者可以保持几乎全部的功能和就业能力。然而，

部分患者会发展成严重的骨骼活动受限或危及生命的肌肉骨骼外并

发症。疾病活动度通常存在个体差异。症状通常持续几十年。少数可

出现疾病活动的“平息(bum-out)”期，并随后达到长期缓解。一项由

美国、加拿大和欧洲10个国家AS患者参与的问卷调查评价了AS活

动性与妊娠的关系，没有发现疾病活动性对生育、妊娠结局或新生儿

有不利影响。AS罹患淋巴瘤的风险似乎没有显著增加。研究证明有

多个指标对判断AS的预后有参考价值，包括：髋关节炎；腊肠样指

或趾；NSAIDs疗效差；ESR升高(>30mm/1h)；腰椎活动度受限；寡

关节炎和发病年龄<16岁。其他一些因素也可能与AS患者预后不良

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相关，如吸烟、进行性加重的放射学改变、活动性病变(由疾病活动

指数评定)、功能障碍(自我报告评估)、受教育程度较低、存在其他与

SpA相关的疾病(例如银屑病、炎症性肠病)、男性、有葡萄膜炎病史

和各种涉及动柔度(能够快速、反复弯曲，扭转和伸展)或身体震动的

职业活动(如驾驶卡车或操作重型设备)。另外诊断延迟、治疗不及时

和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后差。应强调应在专科医师

指导下长期随诊。