强直性脊柱炎诊断及治疗指南
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强直性脊柱炎诊断及治疗指南
中华医学会风湿病学分会
1概述
强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一种慢性炎症性疾病,
主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发
关节外表现,严重者可发生脊柱畸形和强直。AS的患病率在各国报
道不一,日本本土人为0.05%~0.2%,我国患病率初步调查为0.3%
左右。本病男女之比约为2~3:1,女性发病较缓慢且病情较轻。发
病年龄通常在13~31岁,高峰为20-30岁.40岁以后及8岁以前发病
者少见。
AS的病因未明。从流行病学调查发现.遗传和环境因素在本病的发
病中发挥作用。已证实,AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)-B27密
切相关。并有明显家族聚集倾向。健康人的HLA-B27阳性率因种
族和地区不同差别很大,如欧洲的白种人为4%~13%,我国为2%~
7%,可是AS患者的HLA-B27的阳性率在我国患者高达90%左右。
AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累晚期的典
型表现为“竹节样改变”。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关
节炎(RA)难以区别。肌腱端病为本病的特征之一。
2临床表现
本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵,半
夜痛醒。翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显,但活动后减
轻。部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛,偶尔向周边放射。咳嗽、打
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喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断
性或交替性疼痛,数月后疼痛多为双侧呈持续性。多数患者随病情进
展由腰椎向胸、颈部脊椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊
柱畸形。24%~75%的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关
节病变,其中膝、踝和肩关节居多,肘及手、足小关节偶有受累。外
周关节病变多为非对称性,常只累及少数关节或单关节,下肢大关节
的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。髋关节和膝以及其他关节的
关节炎或关节痛多出现在发病早期,较少或几乎不引起关节破坏和残
疾。髋关节受累占38%~66%,表现为局部疼痛、活动受限、屈曲
挛缩及关节强直,其中大多数为双侧,而且94%的髋部症状起于发
病后前5年内。发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病
变。1/4的患者在病程中发生眼素膜炎,单侧或双侧交替,可反复
发作甚至.可致视力障碍。
本病的全身表现轻微,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其
他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常见。
神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱
位以及马尾综合征,后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉
迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化,有时伴有空洞形
成而被误认为结核,也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭
锁不全及传导障碍见于3.5%~10%的患者。AS可并发IgA肾病和淀
粉样变性。
3诊断要点
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3.1临床诊断线索:对本病诊断的主要线索基于患者的症状、体征、
关节外表现和家族史。AS最常见的和特征性的早期主诉为下腰背晨
僵和疼痛。由于腰背痛是普通人中极为常见的一种症状,但大多数
为机械性非炎性背痛,而本病则为炎性疼痛。2009年国际AS评估工
作组(ASAS)炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛标准为:以下5项中至
少满足4项:①发病年龄<40岁;②隐匿起病;③症状活动后好转;
④休息时加重;⑤夜间痛(起床后好转)。符合上述5项指标中的4项,
诊断AS炎性背痛。其敏感性为79.6%,特异性为72.4%。
3.2体格检查:骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随
病情进展可见腰椎前凸变平。脊柱各个方向活动受限,胸廓扩展范围
缩小,颈椎后突。以下几种方法町用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变
进展情况:①枕擘试验:健康人在立正姿势双足跟紧贴墙根时,后枕
部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和(或)胸椎段畸形后凸者该间隙增
大至几厘米以上,致使枕部不能贴壁。②胸廓扩展:在第4肋问隙水
平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围,两者之差的正常值不小于
2.5cm,而有肋骨和脊椎广泛受累者则胸廓扩展减少。③Schober试验:
于双髂后上棘连线中点上方垂直距离l0cm处作出标记,然后嘱患者
弯腰(保持双膝直立位)测量脊柱最大前屈度.正常移动增加距离在
5cm以上,脊柱受累者则增加距离<4cm。④骨盆按压:患者侧卧,
从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。⑤Patrick试验(下肢“4”字
试验):患者仰卧,一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检
查者用一只手下压屈曲的膝(此时髋关节在屈曲、外展和外旋位),并
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用另一只手压对侧骨盆,可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝
或髋关节病变者也不能完成“4”字试验。
3.3影像学检查:X线变化具有确定诊断意义。AS最早的变化发生
在骶髂关节。X线片显示骶髂关节软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节
间隙模糊,骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病
变程度分为5级:0级:正常;I级:可疑;Ⅱ级:有轻度骶髂关节
炎;Ⅲ级:有中度骶髂关节炎;IV级:关节融合强直。脊柱的X线
片表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及
骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。
耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂,伴邻近骨质
的反应性硬化及绒毛状改变,可出现新骨形成。对于临床早期或可疑
病例,可选择CT或磁共振成像(MRI)检查,由于CT的辐射较普通X
线大,应仅作为诊断使用,不应反复检查。
3.4实验室检查:活动期患者可见红细胞沉降率(ESR)增快,C反应
蛋白(CRP)增高。轻度贫血和免疫球蛋白轻度升高。类风湿因子(RF)
多为阴性,但RF阳性并不排除AS的诊断。虽然AS患者HLA-B27
阳性率达90%左右,但无诊断特异性,因为健康人也有阳性。
HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准,也不
能排除AS可能。
4、诊断标准
近年来较多用1984年修订的AS纽约标准。对一些暂时不符合上
述标准者,可参考有关脊柱关节病(SpA)的诊断标准,主要包括Amor、
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欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)和2009年ASAS推荐的中轴型SpA的
分类标准,后两者分述如下。
4.11984年修订的AS纽约标准:①下腰背痛持续至少3个月,疼痛
随活动改善,但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限;③
胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ
级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。如患者具备④并分别附加①~③条
中的任何1条可确诊为AS。
4.2ESSG诊断标准:炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜
炎,并附加以下任何l项,即:①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠
病;④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部
交替疼痛;⑥肌腱端病;⑦骶髂关节炎。符合者可列入此类进行诊断
和治疗,并随访观察。
4.32009年ASAS推荐的中轴型SpA的分类标准:起病年龄<45岁和
腰背痛≥3个月的患者,加上符合下述中1种标准;①影像学提示骶
髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征;②HLA-B27阳性加上≥2个下
述的其他SpA特征。其中影像学提示骶髂关节炎指的是:①MRI提
示骶髂关节活动性(急性)炎症,高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或
②明确的骶髂关节炎影像学改变(根据1984年修订的纽约标准)。SpA
特征包括:①炎性背痛;②关节炎;③起止点炎(跟腱);④眼葡萄膜
炎;⑤指(趾)炎;⑥银屑病;⑦克罗恩病,溃疡性结肠炎;⑧对非甾
体抗炎药(NSAIDs)反应良好;⑨SpA家族史;①HLA-B27阳性;⑩
CRP升高。
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5鉴别诊断
5.1椎间盘突出:是引起腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱,无
疲劳感、消瘦、发热等全身表现,多为急性发病,多只限于腰部疼痛。
活动后加重,休息缓解;站立时常有侧曲。触诊在脊柱骨突有l-2个
触痛扳机点。所有实验室检查均正常。它和AS的主要区别可通过
CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。腰部X线椎间隙狭窄或前窄后
宽或前后等宽;椎体缘后上或下角屑样增生或有游离小骨块;CT可
证实。
5.2弥漫性特发性骨肥厚(DISH)综合征:发病多在50岁以上男性,
也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X
线所见常与AS相似。但是,该病X线可见韧带钙化。常累及颈椎和
低位胸椎,经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化,
而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀,晨起僵硬感不加重,ESR正常及
HLA-B27阴性。
5.3髂骨致密性骨炎:多见于中、青年女性,尤其是有多次怀孕、分
娩史或从事长期站立职业的女性。主要表现为慢性腰骶部疼痛.劳累
后加重,有自限性。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主
要依靠前后位X线片.典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位
有明显的骨硬化区,呈三角形者尖端向上,密度均匀,不侵犯骶髂关
节面,无关节狭窄或糜烂,界限清楚,骶骨侧骨质及关节间隙正常。
5.4其他:AS是SpA的原型,在诊断时必须与骶髂关节炎相关的其
他SpA如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。此
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外,脊柱骨关节炎、RA和结核累及骶髂关节或脊柱时,需进一步根
据相关的其他临床特征加以鉴别。
6治疗目标、方案及原则
6.1AS患者治疗目标
①缓解症状和体征:消除或尽可能最大程度地减轻症状,如背痛、
晨僵和疲劳。②恢复功能:最大程度地恢复患者身体功能。如脊柱活
动度、社会活动能力和动作能力。③防止关节损伤:要防止累及髋、
肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱
变形。④提高患者生活质量:包括社会经济学因素、工作、病退、退
休等。⑤防止脊柱疾病的并发症:防止脊柱骨折、屈曲性挛缩,特别
是颈椎。
6.2治疗方案及原则
AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗,可以达到
控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗,缓解
疼痛和僵硬,控制或减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变
形,必要时矫止畸形关节,以达到改善和提高患者生活质量的目的。
6.2.1非药物治疗
①对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺
少的一部分,有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还
应包括患者的社会心理和康复的需要。②劝导患者要合理和坚持进行
体育锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加
肺活量,游泳是很好的有效辅助治疗方法之一。③站立时应尽量保持
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挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬
板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮,一旦出现
上胸或颈椎受累应停用枕头。④对疼痛或炎性关节或软组织给予必要
的物理治疗。⑤建议吸烟者戒烟,患者吸烟是功能预后不良危险因素
之一。
6.2.2药物治疗
6.2.2.1NSAIDs:可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵,减轻关节肿胀
和疼痛及增加活动范围,对早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选
的。其种类繁多,对AS的疗效大致相当。NSAIDs不良反应中较多
见的是胃肠不适,少数可引起溃疡;其他较少见的有心血管疾病如高
血压等,可伴头痛、头晕,肝、肾损伤,血细胞减少、水肿及过敏反
应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种NSAIDs药物。同时
使用≥2种的NSAIDs不仅不会增加疗效,反而会增加药物不良反应.
甚至带来严重后果。不管使用何种NSAIDs,不仅为了达到改善症状
的目的,同时希望延缓或控制病情进展,通常建议较长时间持续在相
应的药物治疗剂量下使用。要评估某个特定NSAIDs是否有效,应持
续规则使用同样剂量至少2周。如1种药物治疗2-4周疗效不明显,
应改用其他不同类别的NSAIDs。在用药过程中应监测药物不良反应
并及时调整。
6.2.2.2生物制剂:抗肿瘤坏死因子(TNF)-a拮抗剂包括:依那西普
(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)。
其治疗AS已经过多项随机双盲安慰剂对照试验评估,总有效率达
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50%~75%。应用方法参照“RA诊断及治疗指南”,但英夫利西单抗
的剂量通常比治疗RA用量大。
TNF-a拮抗剂治疗6~12周有效者建议可继续使用。1种TNF-a拮
抗剂疗效不满意或不能耐受的患者可能对另1种制剂有较好的疗效。
但其长期疗效及对AS中轴关节X线病变的影响,尚待继续研究。研
究提示最初的反应好的患者似乎可持续至少2年疗效。使用TNF-a
拮抗剂也可以减少葡萄膜炎的复发频率。虽然建议TNF-a拮抗剂仪
应用于按照分类标准“诊断明确”的As患者,有研究提示对于临床
缺乏放射学典型改变,符合AS分类标准中“可能”或SpA标准的患
者,下列情况下也可选用:已应用NSAIDs治疗,但仍有中重度的活
动性脊柱病变;尽管使用NSAIDs和1种其他病情控制药仍有中重度
的活动性外周关节炎。
TNF-a拮抗剂最主要的不良反应为输液反应或注射点反应,从恶
心、头痛、瘙痒、眩晕到低血压、呼吸困难、胸痛均可见。其他的不
良反应有感染机会增加,包括常见的呼吸道感染和机会感染(如结
核),但与安慰剂对比差异无统计学意义。治疗前筛查结核可明显减
少TNF-a拮抗剂治疗相关的结核发病率,现已成为常规。脱髓鞘病、
狼疮样综合征以及充血性心力衰竭的加重也有报道,但发生率很低。
用药期间要定期复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。
6.2.2.3柳氮磺吡啶:可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低
血清IgA水平及其他实验室活动性指标,特别适用于改善AS患者的
外周关节炎。至今,本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾
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病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g.分2~3次口服。
剂量增至3.0g/d,疗效虽可增加,但不良反应也明显增多。本品起效
较慢,通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性。一般以0.25g,
每日3次开始,以后每周递增0.25g。直至1.0g,每日2次,也可根
据病情或患者对治疗的反应调整剂琶和疗程,维持l~3年。为了弥
补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点,通常选用1种起效快
的NSAIDs与其并用。本品的不良反应包括消化系统症状、皮疹、血
细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。
磺胺过敏者禁用。
6.2.2.4糖皮质激素:一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗
AS。因其不良反应大,且不能阻止AS的病程。顽固性肌腱端病和持
续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好。眼前素膜炎可以通过
扩瞳和激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用激素
或免疫抑制剂治疗。对全身用药效果不好的顽同性外周关节炎(如膝)
积液可行关节腔内注射糖皮质激素治疗,重复注射应间隔3~4周,
一般不超过2~3次/年。同样,对顽固性的骶髂关节痛患者,可选择
CT引导下的骶髂关节内注射糖皮质激素。类似足跟痛样的肌腱端病
也可局部注射糖皮质激素来进行治疗。
6.2.2.5其他药物:部分男性难治性AS患者应用沙利度胺(thalidomide)
后,临床症状、ESR及CRP均明显改善。初始剂量50mg/晚,每10~
14d递增50mg,至150~200mg/晚维持,国外有用300mg/d维持。
用量不足则疗效不佳,停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜
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睡、口渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此
在用药初期应定期查血常规、尿常规和肝功能、肾功能。对长期用药
者应定期做神经系统检查,以便及时发现可能出现的外周神经炎。对
上述治疗缺乏疗效的患者,AS外周关节受累者可使用甲氨蝶呤和抗
风湿植物药(参见RA诊断及治疗指南)等,但它们对中轴关节病变的
疗效不确定,还需进一步研究。
6.2.3外科治疗:髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本
病致残的主要原因。人工全髋关节置换术是最佳选择,置换术后绝
大多数患者的关节痛得到控制,部分患者的功能恢复正常或接近正
常,置入关节的寿命90%达10年以上。
7病程和预后应强调指出的是,本病在临床上表现的轻重程度差异
较大,有的患者病情反复持续进展,有的长期处于相对稳定状态。仅
局部受累的轻度AS患者可以保持几乎全部的功能和就业能力。然而,
部分患者会发展成严重的骨骼活动受限或危及生命的肌肉骨骼外并
发症。疾病活动度通常存在个体差异。症状通常持续几十年。少数可
出现疾病活动的“平息(bum-out)”期,并随后达到长期缓解。一项由
美国、加拿大和欧洲10个国家AS患者参与的问卷调查评价了AS活
动性与妊娠的关系,没有发现疾病活动性对生育、妊娠结局或新生儿
有不利影响。AS罹患淋巴瘤的风险似乎没有显著增加。研究证明有
多个指标对判断AS的预后有参考价值,包括:髋关节炎;腊肠样指
或趾;NSAIDs疗效差;ESR升高(>30mm/1h);腰椎活动度受限;寡
关节炎和发病年龄<16岁。其他一些因素也可能与AS患者预后不良
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相关,如吸烟、进行性加重的放射学改变、活动性病变(由疾病活动
指数评定)、功能障碍(自我报告评估)、受教育程度较低、存在其他与
SpA相关的疾病(例如银屑病、炎症性肠病)、男性、有葡萄膜炎病史
和各种涉及动柔度(能够快速、反复弯曲,扭转和伸展)或身体震动的
职业活动(如驾驶卡车或操作重型设备)。另外诊断延迟、治疗不及时
和不合理,以及不坚持长期功能锻炼者预后差。应强调应在专科医师
指导下长期随诊。
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