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强直性脊柱炎治疗指南

一、疾病简介：

强直性脊柱炎(AS)是一种慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂

关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节

外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关

节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。

发病原因遗传基因和环境因素在本病的发病中发挥作

用。已证实AS的发病和HLA-B27密切相关，并有明显家族

聚集倾向。正常人的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差

别很大，我国为6%～8%，可是我国AS患者的HLA-B27的阳

性率为90%左右。另有资料显示，AS的患病率在患者家系中

为4%，在HLA-B27阳性的AS患者一级亲属中高达11%～25%，

这提示HLA-B27阳性者或有AS家族史者患病的危险性增加。

但是，大约80%的HLA-B27阳性者并不发生AS，以及大约10%

的AS患者为HLA-B27阴性，这提示还有其他因素参与发病，

如肠道细菌及肠道炎症。

二、临床表现

起病隐袭。患者逐渐出现臀髋部或腰背部疼痛和/或发

僵，尤以卧久(夜间)或坐久时明显，翻身困难，晨起或久坐

起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。有的患者感臀髋部剧

痛，偶尔向周边放射。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数

月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展病变由骶髂关节向

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腰椎、胸颈椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱

畸形。据报道，我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎

开始发病。

24%～75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变，

以膝、髋、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。

非对称性、少数关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为本

病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外，膝和其他关节

的关节炎或关节痛多为暂时性，极少或几乎不引起关节破坏

和残疾。髋关节受累占38%～66%，表现为局部疼痛，活动受

限，屈曲孪缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94%的

髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄小，及以外周关节

起病者易发生髋关节病变。

本病的全身表现一般不重，少数重症者有发热、疲倦、

消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部

位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼

素膜炎，单侧或双侧交替，一般可自行缓解，反复发作可致

视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经

痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、

夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患

者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核，也

可因并发霉菌感染而使病情加剧。因主动脉根部局灶性中层

坏死可引起主动脉环状扩张以及主动脉瓣膜尖缩短变厚，从

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而导致的主动脉瓣关闭不全及传导障碍见于3.5%～10%的患

者。强直性脊柱炎可并发IgA肾病和淀粉样变性。

本病常累及青壮年，患者往往都处于学习、工作的重要

阶段，如果没得到恰当的治疗，造成学习、工作能力下降，

甚至残疾，对于患者会造成较大影响。本病在临床上表现的

轻重程度差异较大，有的患者病情反复持续进展，1～2年内

就可以出现明显的脊柱强直以及驼背变形等，更有个别髋关

节受累严重者会导致长期卧床;而有的患者亦可长期处于相

对静止状态，可以正常工作和生活。但是，发病年龄较小，

髋关节受累较早，反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变

性，诊断延迟，治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能

锻炼者预后差。

三、诊断标准

近年来有不同标准，但现仍沿用1966年纽约标准，或

1984年修订的纽约标准。但是，对一些暂时不符合上述标准

者，可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准，符合者也可列入

此类进行诊断和治疗，并随访观察。

1.纽约标准(1966年)：有X线片证实的双侧或单侧骶髂

关节炎(按前述0~Ⅳ级分级)，并分别附加以下临床表现的1

条或2条，即：①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动

均受限;②腰背痛史或现有症状;③胸廓扩展范围小于2.5

cm。根据以上几点，诊断肯定的强直性脊柱炎要求有:X线

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片证实的Ⅲ~Ⅳ级双侧骶髂关节炎，并附加上述临床表现中

的至少1条;或者X线证实的Ⅲ~Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级

双侧骶髂关节炎，并分别附加上述临床表现的1条或2条。

2.修订的纽约标准(1984年)：①下腰背痛的病程至少持

续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻;②腰椎在前后

和侧屈方向活动受限;③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的

正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~

Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条可

确诊为强直性脊柱炎。

3.欧洲脊柱关节病研究组标准：炎性脊柱痛或非对称性

以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，

即：①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前1个

月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥

肌腱末端病;⑦骶髂关节炎。

四、鉴别诊断

1.非特异性腰背痛：大多数腰背痛都是此类患者，该类

疾病包括：腰肌劳损、腰肌痉挛、脊柱骨关节炎、寒冷刺激

性腰痛等，此类腰痛类疾病没有AS的炎性腰背痛特征，进

行骶髂关节X线或CT检查以及行红细胞沉降率、C反应蛋白

等相关化验容易鉴别。

2.臀肌肌筋膜炎：本病常出现单侧臀上部疼痛，需要

和AS进行鉴别。但该病疼痛程度不重，一般不引起行动困

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难，无卧久加重的特点，炎性指标均正常，骶髂关节不会出

现病变。

3.腰椎椎间盘脱出：椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常

见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身

表现，所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区

别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。

4.髂骨致密性骨炎：本病多见于青年女性，其主要表

现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无

其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片，其典型表现为在

髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角

形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄

或糜烂，故不同于AS。该病无明显坐久、卧久疼痛的特点，

且接受非甾体类抗炎药治疗时不如AS那样疗效明显也是两

种疾病的鉴别点。对于一些女性AS早期的患者，和本病较

难鉴别，骶髂关节MRI检查可能有一定帮助，但仍需综合临

床情况判断，对于较难鉴别的患者建议随访观察。

5.类风湿关节炎：在AS早期，单纯以外周关节炎表现

为主时特别需要与类风湿关节炎进行鉴别。①AS在男性多发

而类风湿关节炎女性居多。②AS无一例外有骶髂关节受累，

类风湿关节炎则很少有骶髂关节病变。③AS为全脊柱自下而

上地受累，而类风湿关节炎只侵犯颈椎。④外周关节炎在AS

为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主，并常伴有肌腱

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端炎;在类风湿关节炎则为多关节、对称性和四肢大小关节

均可发病。⑤AS无类风湿关节炎可见的类风湿结节。⑥AS

的类风湿因子阴性，而类风湿关节炎的阳性率占60%~95%。

⑦AS以HLA-B27阳性居多，而类风湿关节炎则与HLA-DR4相

关。

6.痛风：部分本病患者下肢关节炎发作持续时间较长，

且有时发病期血尿酸不出现升高，此时往往需要与AS引起

的外周关节炎进行鉴别。此时需综合两种疾病的临床特点仔

细鉴别。

7.弥漫性特发性骨肥厚(DISH)：又称强直性骨肥厚，

或Forestier病。该病发病多在50岁以上男性，是一种非

炎症性疾病，常有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动

受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是，该病X

线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至

少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎

骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27

阴性。根据以上特点可将该病和AS进行区别。

8.代谢性骨病：甲状旁腺机能亢进、钙磷代谢异常等

代谢性骨病常出现脊柱疼痛变形、身高变矮、髋关节疼痛等

表现，影像学可以见到骨质明显疏松或硬化，但骶髂关节面

没有模糊、破坏，一些特征性的化验检查，如：血尿钙、磷

离子，血清碱性磷酸酶、甲状旁腺素等异常可与AS鉴别。

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9.晚发型脊柱骨骺发育不良伴进行性关节病：本病是一种

基因异常导致的骨骺发育不良性疾病，患者通常在5～10岁

后因生长发育停滞而出现短躯干侏儒，并出现腰髋部和外周

关节的轻中度疼痛及活动受限。有身高矮;桶状胸;肩胛骨上

抬;跛行步态;外周关节粗大等特殊体征。X线可见脊柱侧/

后凸畸形;椎体扁平，前后径及横径增宽;椎体前缘上边和下

边骨化缺失呈“横置花瓶”状;骨盆小，髂翼耳状面缺失，

髋臼浅，骶髂关节和耻骨联合间隙增宽，股骨颈粗短，年龄

偏大者可见股骨头变扁，表面不平;外周关节关节间隙狭窄，

干骺及骨端增大，继发骨关节炎。本病的体态与晚期AS相

似，有时骶髂关节因骨质疏松、间隙增宽等原因会出现一些

异常改变，因此需与AS进行鉴别。

强直性脊柱炎药物治疗流程

药物类型药物作用

此类药物对解除疼痛有较好的效

美洛昔康、双氯芬酸

非甾体抗炎药果，但不能改变疾病的病程。无论

钠、洛索洛芬钠、布

(NSAIDS)对于早期或晚期强直性脊柱炎患者

洛芬膏

的症状治疗，这类药物都是首选的。

可在一定程度上缓解病情和阻止疾来氟米特(爱若华)、

抗风湿药病发展，是治疗本病的根本药物，甲氨喋呤、柳氮磺胺

对控制本病有肯定的疗效。这类药吡啶、反应停、白芍

物的特点是起效慢，一般在治疗2-4总苷、雷公藤等。不

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常用药物

(DMARRDs)

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个月才能显出效果，疗程长，病情同的治疗药物，其适

缓解后需长期维持治疗。注意：这应患者人各有不

类药物不能使已经受损的关节恢复同，应咨询专科医生

正常，因此，该类药物应尽早使用，意见，合理选择。大

以达到减缓和防止脊柱、关节受损多数患者需要多种治

的目的。疗配合，才能达到满

意的疗效。

因为此类药物副作用很大，一般不

提倡首先使用此药，只有对上述两地塞米松。副作用大，

糖皮质激素（GCS）类药物治疗效果不理想时，如炎症一定要在医生指导下

重，关节积液，器官病变时才考虑应用。

应用。

在缓解症状方面有着较好的疗效，

益赛普、阿达木单抗、

生物制剂对于缓解病情具有一定作用，主要

恩利、强克。

用于常规治疗无效的病人。

对于AS患者的中药治

中药效果缓慢，但副作用小。疗，需要根据中医辨

证来指导用药。

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