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(强直性脊柱炎)

-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

强直性脊柱炎课教案首页

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强直性脊柱炎年级专业、层次中医风湿科

梁伟东主治中医课型(大、小)大

职称

师

授课题目（章、节）强直性脊柱炎中西医诊治

课程名称

授课教师

授课时间至

学时

2

基本教材或主要参考书《第十四版实用内科学》、《金匮要略》、《黄帝内经》

教学的目的与要求：

一、掌握强直性脊柱炎的定义

二、了解强直性脊柱炎的病理基础

三、熟悉强直性脊柱炎的临床表现

四、掌握强直性脊柱炎诊断标准及鉴别诊断

五、掌握强直性脊柱炎的治疗原则就

六、掌握强直性脊柱炎的中医辨证分析及我科诊疗方案

七、熟悉强直性脊柱炎中医外治法

大体内容与时间安排：

大体内容

强直性脊柱炎的定义

强直性脊柱炎的病理基础

强直性脊柱炎的临床表现

强直性脊柱炎诊断标准

强直性脊柱炎的治疗原则

强直性脊柱炎的中医辨证分析

强直性脊柱炎中医外治法

教学方法：

小讲课或教学查房或病例讨论

教学重点、难点：

强直性脊柱炎的诊断及中西医治疗

时间安排

3分钟

2分钟

8分钟

8分钟

10分钟

10分钟

10分钟

教研室审阅意见：

2

教研室主任签名：

年月日

基本内容

辅助手段和

时间分配

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强直性脊柱炎的定义

强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎

症为主要症状的疾病。与HLA-B27呈强关联。某些

微生物（如克雷白杆菌）与易感者自身组织具有共

同抗原，可引发异常免疫应答。是四肢大关节，以

及椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化，

以及关节强直为病变特点的慢性炎性疾病。强直性

脊柱炎属风湿病范畴，病因尚不明确，是以脊柱为

主要病变部位的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱

强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼

病变，是自身免疫性疾病

强直性脊柱炎的病理基础

很可能在遗传因素的基础上的受环境因素（包括感

染）等多方面的影响而致病。遗传因素在AS的发

病中具有重要作用。一般认为和HLA-B27有直接关

系，HLA-B27阳性者AS发病率为10%～20%，免疫

因素也是其中一个病因，有人发现60%AS患者血清

补体增高，大部分病例有IgA型类湿因子，血清C4

和IgA水平显著增高。创伤、内分泌、代谢障碍和

变态反应等亦被疑为发病因素。

强直性脊柱炎炎的临床表现

1.初期症状

对于16～25岁青年，尤其是青年男性。强直性

脊柱炎一般起病比较隐匿，早期可无任何临床症

状，有些病人在早期可表现出轻度的全身症状，如

乏力、消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血

等。由于病情较轻，病人大多不能早期发现，致使

病情延误，失去最佳治疗时机。

2.关节病变表现

AS病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶

髂关节，以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎

或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早

期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉

挛，有僵硬感，晨起明显。也可表现为夜间疼，经

活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减

轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个

脊柱和下肢变成僵硬的弓形，向前屈曲。

讲授

讲授

讲授（结合具体患者分析每个临床表

现的病理基础）

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（1）骶髂关节炎约90%AS病人最先表现为骶

髂关节炎。以后上行发展至颈椎，表现为反复发作

的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰

痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征，

伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可

引起疼痛。有些病人无骶髂关节炎症状，仅X线检

查发现有异常改变。约3%AS颈椎最早受累，以后

下行发展至腰骶部，7%AS几乎脊柱全段同时受

累。

（2）腰椎病变腰椎受累时，多数表现为下背

部和腰部活动受限。腰部前屈、背伸、侧弯和转动

均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉

痉挛；后期可有腰肌萎缩。

（3）胸椎病变胸椎受累时，表现为背痛、前

胸和侧胸痛，最常见为驼背畸形。如肋椎关节、胸

骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节受累时，则

呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气咳嗽或打喷嚏

时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼气状态，胸廓扩

张度较正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸

辅助。由于胸腹腔容量缩小，造成心肺功能和消化

功能障碍。

（4）颈椎病变少数病人首先表现为颈椎炎，

先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。颈部肌

肉开始时痉挛，以后萎缩，病变进展可发展至颈胸

椎后凸畸形。头部活动明显受限，常固定于前屈

位，不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能看到自己

足尖前方的小块地面，不能抬头平视。

（5）周围关节病变约半数AS病人有短暂的急

性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。一

般多发生于大关节，下肢多于上肢。肩关节受累

时，关节活动受限，疼痛更为明显，梳头、抬手等

活动均受限。侵犯膝关节时则关节呈代偿性弯曲，

使行走、坐立等日常生活更为困难。极少侵犯肘、

腕和足部关节。

此外，耻骨联合亦可受累，骨盆上缘、坐骨结

节、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎症状，早期表现

为局部软组织肿、痛，晚期有骨性粗大。一般周围

关节炎可发生在脊柱炎之前或以后，局部症状与类

风湿关节炎不易区别，但遗留畸形者较少。

3.关节外表现

AS的关节外病变，大多出现在脊柱炎后，偶有骨骼

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肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状。AS可侵

犯全身多个系统，并伴发多种疾病。

（1）心脏病变以主动脉瓣病变较为常见。临

床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%；约8%发

生心脏传导阻滞，可与主动脉瓣关闭不全同时存在

或单独发生，严重者因完全性房室传导阻滞而发生

阿—斯综合征。当病变累及冠状动脉口时，可发生

心绞痛。少数发生主动脉肌瘤、心包炎和心肌炎。

（2）眼部病变长期随访，25%AS病人有结膜

炎、虹膜炎、眼素层炎或葡萄膜炎，后者偶可并

发自发性眼前房出血。虹膜炎易复发，病情越长发

生率愈高，但与脊柱炎的严重程度无关，有周围关

节病者常见，少数可先于脊柱炎发生。眼部疾病常

为自限性，有时需用皮质激素治疗，有的未经恰当

治疗可致青光眼或失明。

（3）耳部病变在发生慢性中耳炎的AS病人

中，其关节外表现明显多于无慢性中耳炎的AS病

人。

（4）肺部病变少数AS病人后期可并发上肺叶

斑点状不规则的纤维化病变，表现为咳痰、气喘，

甚至咯血，并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。

（5）神经系统病变由于脊柱强直及骨质疏

松，易使颈椎脱位和发生脊柱骨折，从而引起脊髓

压迫症。如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛。AS后期

可侵犯马尾，发生马尾综合征，而导致下肢或臀部

神经根性疼痛，骶神经分布区感觉丧失，跟腱反射

减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。

强直性脊柱炎诊断标准及鉴别诊断

1.临床表现

（1）腰和（或）脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸

痛不适，或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡

关节炎，症状持续≥6周。

（2）夜间痛或晨僵明显。

（3）活动后缓解。

（4）足跟痛或其他肌腱附着点病。

（5）虹膜睫状体炎现在症或既往史。

（6）AS家族史或HLA-B27阳性。

（7）非甾体抗炎药（NSAIDs）能迅速缓解症

状。

2.影像学或病理学

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讲授（结合具体患者分析每个患者治

疗方案的制订）

（1）双侧X线骶髂关节炎≥Ⅲ期。

（2）双侧CT骶髂关节炎≥Ⅱ期。

（3）CT骶髂关节炎不足Ⅱ级者，可行MRI检

查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和（或）广泛脂

肪沉积，尤其动态增强检查关节或关节旁增强强

度>20%,且增强斜率>10%/min者。

（4）骶髂关节病理学检查显示炎症者。

3.诊断

符合临床标准第1项及其他各项中之3项，以

及影像学、病理学标准之任何一项者，可诊断AS

强直性脊柱炎的治疗原则

方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎

药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制

剂及植物药等。

（1）非甾类抗炎药有抗炎、止痛、解热作用，

是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活

动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬

酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。

（2）抗风湿药（DMARDs）又被称为二线药物

或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或

静注；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以

及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷

等。

（3）云克即锝[99Tc]亚甲基二磷酸盐注射液，

是一种非激发状态的同位素，治疗类风湿关节炎缓

解症状的起效快，不良反应较小。静脉用药，10天

为一疗程。

（4）糖皮质激素激素不作为治疗类风湿关节炎

的首选药物。但在下述四种情况可选用激素：①伴

随类风湿血管炎包括多发性单神经炎、类风湿肺及

浆膜炎、虹膜炎等。②过渡治疗在重症类风湿关节

炎患者，可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控

制，应首先减少或缓慢停用激素。③经正规慢作用

抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素。④局

部应用如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总

原则为短期小剂量（10mg/d以下）应用。

（5）生物制剂目前在类风湿关节炎的治疗上，

已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了一定

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的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥

了重要作用。几种生物制剂在类风湿关节炎中的应

用：①Infliximab（英夫利昔单抗）也称TNF-α嵌合

性单克隆抗体，临床试验已证明对甲氨蝶呤等治疗

无效的类风湿关节炎患者用Infliximab可取得满意

疗效。近年来强调早期应用的效果更好。用法静

点，3mg/kg，分别于0,2,6周注射一次，以后每8

周静注一次，通常使用3～6次为1个疗程。需与

MTX联合应用，抑制抗抗体的产生。②Etanercept

（依那西普）或人重组TNF受体p75和IgGFc段的

融合蛋白，Etanercept及人重组TNF受体p75和

IgGFc段的融合蛋白治疗类风湿关节炎和AS疗效肯

定，耐受性好。目前国内有恩利及益塞普两种商品

剂型。③adalimumab（阿达木单抗）是针对TNF-的

全人源化的单克隆抗体，推荐的治疗剂量为

40mg，每2周1次，皮下注射。④Tocilizumab（妥

珠单抗），IL-6受体拮抗剂，主要用于中重度RA，

对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的

用法是4～10mg/kg，静脉输注，每4周给药1次。

⑤抗CD20单抗Rituximab（利妥昔单抗）治疗类风

湿关节炎取得了较满意的疗效。Rituximab也可与环

磷酰胺或甲氨蝶呤联合用药。

强直性脊柱炎的中医辨证分析及我科诊疗方案

详见我科尪痹中医诊疗方案

强直性脊柱炎中医外治法

讲授（结合具体患者分析每个患者中

医辨证分析）

讲授（结合具体患者分析每个患者外

治的中医意义及具体如何操作）

详见我科尪痹中医诊疗方案

从多角度讲授强直性脊柱炎的病理基础，如何诊断本病及制订中西医治

小结

疗方案

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患者后期以关节酸痛畸形为主，中医如何思考辨证分析？

复习思

患者后期关节症状稳定，西药如何撤减？

考题、

作业题

痛风性关节炎的临床表现及中医辨证分析

下次课

预习

要点

多结合具体患者展开强直性脊柱炎的临床表现及设计中西医治疗方案。

实施

情况及

分析

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