中国基因网

中国基因网您的位置：首页 >国内研究 >

山西医科大学第二医院口腔门诊病历书写-质控表口外

2022-04-22 15:57:42 • 来源：[db:来源]

-

2022年4月20日发(作者：健康私房话)

山西医科大学第二医院口腔门诊病历书写质控表

第1页

专业组工作编号日期

项目考核标准分备注说明

值

4病历字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重涂改。

书写病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。2

总要

正确用医学术语及必要的英语诊断名称。2

求

病历首页完整2

病史初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）

与病史描述一致。复诊主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。

现病史：主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前

情况，复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应

既往史：正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）无陈

述时记录（－）

5

10

5

口腔外科检查25

详细记录需拔除的主诉牙（牙齿松动度、龋坏、牙周表现及

外伤），其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。口

腔颌面外伤（部位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需

记录生命体征（T、P、R、BP）。关节疾患、炎症、肿瘤（详

细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身

一般情况，开口度、开口型、咀嚼肌压痛点、关节弹响、

咬合功能等）。记录X线片、检验、病理等辅助检查。其他

阳性所见。复诊：上次治疗后反应及本次检查中所见。

诊断诊断依据充分、诊断名称正确。诊断不明确时应记录“印象”15

或“待查”（待查必须注明倾向性意见）。（1）主诉牙（病）

的诊断。（2）其他病的诊断。

（1）主诉牙（病）的治疗计25

治疗1.治疗设计正确记录治疗计划。

划。（2）非主诉牙（病）的治疗指导原则，治疗计划合理，

必要时附以图示。2详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操

作、用药（材料）及手术经过。3疑难病治疗超过疗程，应

有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意

见.4用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。5.

每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。

签名经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。

必要时需由患者签署治疗（手术）同意书或在病历上签字。

5

合计

评语

山西医科大学第二医院口腔科

1

郑重声明：本文版权归原作者所有，转载文章仅为传播更多信息之目的，如有侵权行为，请第一时间联系我们修改或删除，多谢。

推荐内容