药历(高血压)

建立日期：20**年4月17日建立人：***

姓名***性别女出生日期1976年1月1日住院号0748211

住院时间20**年4月17日

籍贯***

家庭电话

手机号1********

身高(cm)

不良嗜好（烟、

酒、药物依赖）

主诉和现病史：

172

民族汉族

出院时间20**年4月26日

工作单位****

联系地址***

邮编1****

体重(kg)81

体重指数（或

体表面积）

27.3

无

患者***，女性，37岁，因"间断头晕10年，加重20天"于20**年4月17日入院。

近20天患者因工作劳累、情绪紧张出现头晕，伴头痛，程度较前加重，急诊以"高

血压"收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咯痰，偶有恶心、无呕吐，无尿急、尿

痛，饮食尚可，睡眠欠佳，大便正常。

既往病史：

该患者中年女性，于10年前体检时发现高血压。4年前，患者血压控制欠佳，测血

压偏高，在170-180/95-100mmHg间波动，曾于我院门诊就诊后改为酒石酸美托洛尔片

25mg/次，日二次口服，联用左旋氨氯地平片2.5mg/次，日一次口服，患者症状有所缓

解，未监测血压，自行将降压药改为酒石酸美托洛尔片联用厄贝沙坦片150mg/次，日一

次口服。否认糖尿病病史；否认慢性阻塞性肺疾病病史；浅表性胃炎病史10余年，否

认上消化道溃疡及消化道出血病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术及外伤史；

否认食物过敏史，有青霉素过敏史。否认吸烟史；否认饮酒史。适龄结婚，配偶体健，

所育子女体健。

1

既往用药史：

酒石酸美托洛尔片25mg日两次口服

左旋氨氯地平片2.5mg日一次口服

厄贝沙坦片150mg日一次口服

家族史：

家族成员均健康，无家族性遗传性传染病史。

个人史及婚育史：

生于本地，未到过流行疫区；无烟酒嗜好；无工业粉尘及放射性核物质接触史；无

重大精神创伤史。适龄结婚，配偶体健，所育子女体健。

。

药物不良反应及处置史：

青霉素过敏

入院诊断及诊断依据：

入院诊断：

1.高血压病3级

2.浅表性胃炎

诊断依据：

1、患者***，女性，37岁，因"间断头晕10年，加重20天"于20**年4月17日入

院。

2、既往否认糖尿病病史；否认慢性阻塞性肺疾病病史；浅表性胃炎病史10余年，

有青霉素过敏史。否认吸烟史；否认饮酒史。

3、查体：BP199/120mmHg颈软，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、

湿罗音，心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心率81次/分，节律规整，各瓣膜

听诊区未闻及病理性杂音。

4、辅助检查：心电图显示：窦性心律，大致正常心电图。

出院诊断：

1.高血压病3级

2.浅表性胃炎

2

住院期间主要治疗药物：

药品名称

阿司匹林肠溶片

奥美沙坦酯片

硝苯地平控释片

氟伐他汀胶囊

复方谷氨酰胺颗粒

用法用量

0.1g每日一次8:00口服

20mg每日一次8:00口服

30mg每日一次8:00口服

40mg每日一次20:00口服

用药疗程

4月18日-4月26日

4月17日-4月26日

4月17日-4月26日

4月17日-4月26日

1包每日三次8：0012：004月17日-4月26日

16：00

艾司唑仑片

琥珀酸美托洛尔缓释片

盐酸帕罗西汀片

氢氯噻嗪片

1mg每日一次20:00口服

47.5mg每日一次8:00口服

20mg每日一次8:00口服

12.5mg每日一次8:00口服

4月20日-4月23日

4月23日-4月26日

4月24日-4月26日

4月24日-4月26日

4月17日-4月26日0.9%氯化钠注射液250ml每日一次8:00静脉滴注

前列地尔注射液10mg

0.9%氯化钠注射液250ml每日一次8:00静脉滴注

银杏叶注射液20ml

5%葡萄糖注射液250ml

天麻素注射液0.6g

4月18日-4月24日

每日一次8:00静脉滴注4月17日-4月17日

药物治疗日志

病例特点描述：

1.患者，女性，37岁，因"间断头晕10年，加重20天"于20**年4月17日

入院。

2.该患于10年前体检时发现高血压，测血压偏高，在170-180/95-100mmHg

间波动，曾于我院门诊就诊后改为酒石酸美托洛尔片25mg/次，日二次口服，联

用左旋氨氯地平片2.5mg/次，日一次口服，患者症状有所缓解，未监测血压，

3

自行将降压药改为酒石酸美托洛尔片联用厄贝沙坦片150mg/次，日一次口服。

3.浅表性胃炎病史10余年，否认上消化道溃疡及消化道出血病史。

4.查体：T36.5℃，P81次/分，R20次/分，BP199/120mmHg，心率81次

/分，节律规整。

5.辅助检查：心电（20**-4-17本院）示：窦性心律，大致正常心电图。

6.急诊肾功大致正常；急诊血钾钠氯大致正常；急诊血糖正常；急诊机查四

凝正常；急诊血常规WBC3.9×10*9/L，HGB95g/l，余未见明显异常，明日复

查，继续监测；急诊肌钙蛋白正常；急诊心肌酶CKMB28U/L，明日复查。

初始药物治疗方案：

药品名称

奥美沙坦酯片

硝苯地平控释片

氟伐他汀胶囊

复方谷氨酰胺颗粒

用法用量

20mg每日一次8:00口服

30mg每日一次8:00口服

40mg每日一次20:00口服

用药疗程

4月17日-4月26日

4月17日-4月26日

4月17日-4月26日

1包每日三次8：0012：004月17日-4月26日

16：00

0.9%氯化钠注射液每日一次8:00静脉滴注

250ml

前列地尔注射液10mg

5%葡萄糖注射液每日一次8:00静脉推注

250ml

天麻素注射液0.6g

4月17日-4月26日

4月17日-4月17日

初始治疗方案分析：

该患者患有高血压病；浅表性胃炎。给予调脂、降压、改善心、脑微循环，

改善重要脏器供血等对症治疗；待血压下降后，加拜阿司匹林口服抗栓。

1.控制血压，给予硝苯地平控释片和奥美沙坦酯片的联合应用，高血压指

南中指出给予CCB+联合应血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂用，前者具有直接扩张动

脉的作用，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同

降压作用。除降压作用外，对心、脑、肾靶器官有保护作用，对糖、脂代谢无

不良影响。ARB也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射感神经张力增加和心

4

率加快的不良反应。

2.调脂治疗，患者急诊血脂TC:4.7，TG:1.29给予氟伐他汀胶囊调脂，他汀

类药物调脂治疗对高血压或非高血压者预防心血管事件的效果相似，均能有效降

低心脑血管事件；小剂量他汀用于高血压合并血脂异常患者的一级预防安全有

效。

3.给予0.9%氯化钠注射液250ml+前列地尔注射液10mg改善心、脑微循环。

4.5%葡萄糖注射液250ml+天麻素注射液0.6g活血化瘀，通脉舒络，改善

重要脏器供血等对症治疗

5.复方谷氨酰胺颗粒，抑制胃酸分泌，治疗浅表性胃炎。

初始药物治疗监护计划：

1.肾功、肝功。

2.血常规、血钾钠氯、血糖、血压、血脂。

3.心肌酶、肌钙蛋白。

4.心电图，超声心动

5.中药注射剂在输液时注意，患者是否有过敏等任何不适症状，及时给予

用药调整。

6.观察患者是否干咳，外周水肿等药物不良反应。

其它主要治疗药物：

药品名称

阿司匹林肠溶片

用法用量

0.1g每日一次8:00口服

用药疗程

4月18日-4月26

日

艾司唑仑片1mg每日一次20:00口服4月20日-4月23

日

琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg每日一次8:00口4月23日-4月23

服日

琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg每日一次8:00口服4月24日-4月26

日

盐酸帕罗西汀片

氢氯噻嗪片

20mg每日一次8:00口服

12.5mg每日一次8:00口服

4月24-4月26日

4月24-4月26日

5

0.9%氯化钠注射液每日一次8:00静脉滴注

250ml

银杏叶注射液20ml

4月18日-4月24

日

20**年4月18日入院第二天

患者血压140/82mmHg,心率81次/分，节律规整。

心电图显示：窦性心律，大致正常心电图。

用药方案

停用天麻素注射液，改用银杏叶注射液20ml+0.9%氯化钠注射液250ml静脉

滴注

给予阿司匹林肠溶片0.1g抗血小板聚集治疗

用药分析

抗血小板治疗，阿司匹林小剂量口服时，具有抑制血小板的聚集以及抗血栓

形成的作用。预防冠状动脉硬化，应长期给予患者小剂量阿司匹林抗血小板聚集

治疗。高血压患者长期应用阿司匹林应注意：需在血压控制稳定（＜150/90mmHg）

后开始应用，未达良好控制的高血压患者，阿司匹林可能增加脑出血风险。

因患者使用天麻素注射液后有手臂疼痛，改为银杏叶注射液静点，改善微循

环及心脑供血

用药监护

1、阿司匹林肠溶片在服药期间应关注患者出血倾向，患者患有浅表性胃炎，

建议联合应用PPI或H

2

受体阻断剂，在服药前30min给予西咪替丁、奥美拉唑、

硫糖铝等，以树立胃屏障而保护粘膜，观察是否有牙龈出血，身体瘀斑，消化道

出血，黑便等不良反应。并监测凝血指标、血小板计数，出现异常及时调整抗凝、

抗血小板治疗方案。

2、监测患者血压变化。根据结果及时调整用药方案及药物剂量，做到个体

化给药.

签名：***20**年4月18日

20**年4月20日入院第四天

病人现头晕较前缓解。查体：P80次/分，BP147/81mmHg，节律规整，双

下肢无浮肿。神经系统查体未见阳性体征。

6

辅助检查：心脏彩超提示：左室松弛性下降，EF62%。

用药方案

给予艾司唑仑片1mg口服

用药分析

患者睡眠较差，给予艾司唑仑片治疗失眠的对症治疗

用药监护

用药期间不宜饮酒；对其它苯二氮卓药物过敏者，可能对本药过敏；出现呼

吸抑制或低血压常提示超量；肝肾功能损害者能延长本药消除半衰期；避免长期

大量使用而成瘾，如长期使用应逐渐减量，不易骤停。

签名：***20**年4月20日

20**年4月23日入院第七天

患者觉胸闷气短，查体Bp161/101mmHg双肺未闻及干湿啰音，心率98次/

分，律齐。

病房心电图示：窦性心律，大致正常心电图。

用药方案

艾司唑仑片停药

给予酒石酸美托洛尔片23.75mg临时口服，观察病情变化

用药分析

患者睡眠情况情况改善，停用艾司唑仑片。

患者检查有窦性心律，服用琥珀酸美托洛尔缓释片，在抗心律失常药物治疗

指南中指出，患者为窦性心律，应首选β受体阻滞剂，用于控制房颤和房扑的心

室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发，口服美托洛尔的起始剂

量为25mg，可根据治疗反应和心率增减剂量。本次使用琥珀酸美托洛尔缓释片

可加大剂量。

琥珀酸美托洛尔缓释片与奥美沙坦酯片和硝苯地平控释片有联合降压的作

用，二氢吡啶类钙通道阻滞剂（D-CCB）加β受体阻滞剂：前者具有的扩张血

管和轻度增加心率的作用，正好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作

用。两药联合可使不良反应减轻。

7

用药监护

服用琥珀酸美托洛尔缓释片，注意观察心率，心率小于60次/分时，减量服

用，但不可突然停药，中断治疗一般在7-10天内逐步撤除.

签名：***20**年4月23日

20**年4月24日入院第八天

现病人头晕缓解，近两日有阵发性胸闷气短，与活动无关，吸氧后缓解。查

体：P68次/分，BP157/95mmHg节律规整，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。肺

功能测定正常。

辅助检查：动态血压：平均血压158/107mmHg

白天平均压162/109mmHg

夜间平均压138/94mmHg。

用药方案

琥珀酸美托洛尔缓释片，47.5mg口服

给予氢氯噻嗪片12.5mg每日一次，口服

用药分析：

患者入院后为高血压3级，现逐渐降压，动态血压提示血压控制欠佳，白天

平均心率偏快，加琥珀酸美托洛尔缓释片和氢氯噻嗪片口服观察病情变化，在高

血压防治指南中介绍，对于难冶性高血压患者，可以二氢吡啶类钙通道阻滞剂﹢

ACEI(或ARB)﹢噻嗪类利尿剂联合基础上加用第四种药物如β受体阻滞剂、螺内

酯、可乐定或α受体阻滞剂等。

用药监护

氢氯噻嗪片可致糖耐量降低、血糖、尿糖、血胆红素、血钙、血尿酸、血胆

固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白浓度升高，血镁、钾、钠及尿钙降低。应监测：

血电解质、血糖、血尿酸、血肌酶、尿素氮、血压。

签名：***20**年4月24日

8

20**年4月26日入院第十天

现病人头晕缓解，无胸闷气短等不适主诉。查体：P78次/分，BP142/85mmHg

一般状态尚可，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。神

经系统查体未见阳性体征。

患者现头晕缓解，血压控制尚可，可今日出院。

出院教育：

一．出院医嘱

1.阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）100mg一日一次，长期。

2.氟伐他汀胶囊40mg每晚一次口服，长期。

3.硝苯地平控释片30mg一日一次口服，长期；

琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg一日一次口服，长期；

奥美沙坦酯片20mg/次，一日一次口服，饭后服用，长期。

二．出院教育：

阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，早饭后口服，观察大便颜，如有黑、红、

柏油样便立即停药；氟伐他汀胶囊调脂，晚上睡前口服，定期复查血脂，肝功；

奥美沙坦酯片+硝苯地平控释片+琥珀酸美托洛尔缓释片降压，预防心室重构，每

日早饭后服用，服用琥珀酸美托洛尔缓释片需测心率<55次/分，将该药物减量，

自行检测血压，如血压过低，药物减量。

嘱患者院外注意饮食及休息，低盐低脂饮食，避免疲劳、情绪激动，预防感

染，按医嘱服药，定期复查。

三．出院监测

监测如有黑便，及时医院就诊，一个月后，门诊复查，监测血压、心率，血

脂、肝功、肾功情况，门诊随诊。

签名：***20**年4月26日

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