优势病种——眩晕（原发性高血压）诊疗方案（2012）

一、疾病诊断

（一）中医诊断标准：参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南-眩

晕》（ZYYXH/T18-2008），第一诊断为眩晕（TCD编码：BNG070）。诊断要点：

头晕目眩，轻则闭目可止，重者如坐舟车，甚则昏仆；可伴恶心呕吐，眼球震

颤，耳鸣耳聋，汗出，面苍白等。虚证者可见沉细弱脉，实证者以弦滑脉多

见。

（二）西医诊断标准：参考中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南-高

血压》（ZYYXH/T67-2008）。第一诊断为原发性高血压，诊断要点：以静息、

非药物状态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所得平均值作为依据。

收缩压≥140mmHg或（和）舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。

二、证候诊断

1、肝阳上亢证

主症：眩晕；头痛。

次证：五心烦热；失眠多梦；腰膝酸软；潮热盗汗；耳鸣健忘。

舌脉：舌红少苔；脉弦细数。

诊断：主症中1项+次症中2项，结合舌脉。

2、痰浊内蕴证

主症：眩晕；头痛。

次证：头重如裹；呕吐痰延；口淡粘腻；胸脘痞闷；肢体困重。

舌脉：苔白腻；脉弦滑。

诊断：主症中1项+次症中2项，结合舌脉。

3、瘀血阻络证

主症：眩晕日久；头痛明显。

次证：口唇紫暗；爪甲紫暗；舌质暗或有瘀斑瘀点；舌下静脉迂曲、怒张、

紫暗。

舌脉：舌苔薄，脉涩。

诊断：主症中1项+次症中1项，结合舌脉。

4、肾精不足证

主症：眩晕耳鸣；精神萎靡；腰膝酸软。

次证：心悸健忘；失眠梦遗；口干口渴。

舌脉：舌红，脉细数。

诊断：主症中1项+次症中1项，结合舌脉。

5、气血两虚证

主症：眩晕时作；短气乏力；面少华或萎黄。

次证：神疲健忘；心悸失眠；腹胀便溏；舌质淡。

舌脉：苔薄白；脉细弱。

诊断：主症中1项+次症中1项，结合舌脉。

三、治疗方案

（一）分型论治

1、肝阳上亢证

治法：平肝潜阳。

方药：《杂病证治新义》天麻钩藤饮加减，基本方：天麻12g，钩藤后下

12g，石决明先煎15g，栀子9g，黄芩9g，川牛膝9g，杜仲9g，益母草9g，桑

寄生12g，夜交藤15g,茯苓9g。

加减：兼便秘者可加大黄后下6g,芒硝冲服6g，以通腑泄热；若阳亢化风

者，宜加羚羊角粉冲服0.6g，牡砺先煎10g，代赭石15g以镇肝息风；若兼阴

虚者，加龟甲先煎10g，鳖甲（先煎）10g，制何首乌10g，生地黄10g以滋阴

潜阳。

2、痰湿壅盛证

治法：燥湿化痰，健脾和胃。

方药：《医学心悟》半夏白术天麻汤加减，基本方：半夏15g、白术15g、

天麻15g、茯苓30g、蔓荆子30g、藿香15g、佩兰12g、木香6g、砂仁12g、

石菖蒲15g。

加减：眩晕较甚，呕吐痰涎者，可加代赭石15g，旋覆花10g，胆南星6g

以化痰降逆；属痰郁化火者，宜用温胆汤加黄连10g，黄芩10g以化痰清热。

3、瘀血阻络证

治法：活血通络。

方药：《医林改错》通窍活血汤加减，基本方：桃仁15g，红花10g，当归

12g，生地黄12g，葱白10g，赤芍12g,赤芍12g，甘草6g。

加减：兼身倦乏力，少气自汗者，加黄芪10g以补气行血；兼畏寒肢冷者，

可加附子先煎6g，桂枝10g以温经通络。

4、肾精不足证

治法：滋养肝肾、益精填髓

方药：《景岳全书》左归丸加减，基本方：熟地24g，山药12g，枸杞子

12g，山茱萸肉12g，川牛膝9g，菟丝子12g，鹿角胶12g，龟板胶12g。

加减：真阴不足，虚火上炎者，去枸杞子，鹿角胶，加女贞子10g，麦门

冬12g以养阴清热；气虚者，加人参9g以补气。

5、气血两虚证

治法：补益气血、调养心脾

方药：：《济生方》归脾汤加减，基本方：党参6g，茯苓9g，白术9g，黄

芪12g，龙眼肉12g，酸枣仁12g，远志6g，当归9g，炙甘草3g。

加减：神经衰弱，夜寐不安者加合欢皮6g，夜交藤6g以安眠。

（二）辨证论治创新点

在高血压眩晕的证素研究中，我们发现心虚证＞肝虚证、肾虚证，血瘀证

＞气虚、阴虚、阳虚证。心主血脉异常为高血压病的病理病机之一，血瘀证普

遍存在于高血压病患者中。从心论治活血化瘀治疗高血压，尤其从益气活血化

瘀角度治疗高血压，创制了降压通脉方，提高了中医药治疗高血压的临床疗效。

气虚血瘀证

主症：眩晕；头痛。

次症：A、神疲乏力；气短懒言。

B、面晦暗；唇甲紫暗；舌质紫暗或有瘀斑瘀点；舌下静脉迂曲、

怒张、紫暗。

舌脉：舌苔薄；脉沉弱或涩。

临床诊断：主症中1项+次症A中1项+次症B中1项，结合舌脉

治法：益气活络活血通窍

方药：降压通脉方加减，基本方：黄芪30g、党参15g、桃仁15g、红花

12g、丹参15g、川芎12g、赤芍15g、三棱12g、莪术12g、鸡血藤30g、牛膝

9g。

（三）降压药物使用

参考中国高血压防治指南修订委员会《中国高血压防治指南2010》（中华

心血管病杂志，2011，39（7）：579-615）。将降压药分为：

钙离子拮抗剂（CCB）：硝苯地平，氨氯地平，非洛地平等。

血管紧张素酶抑制剂（ACEI）：卡托普利，依那普利，贝那普利等。

血管紧张素受体抑制剂（ARB）：氯沙坦，缬沙坦，替米沙坦等。

β阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛等。

α阻滞剂：酚妥拉明，哌唑嗪等。

利尿剂：氢氯噻嗪，螺内酯等。

（四）中成药辨证选择

1、肝阳上亢证：天麻钩藤颗粒、杞菊地黄丸、清肝降压胶囊、脑立清、清

脑降压片、脑立清、强力天麻杜仲胶囊等。

2、痰湿壅盛证：牛黄清心丸、安脑丸、牛黄降压丸、脑立清等。

3、瘀血阻络证：愈风宁心片等。

4、肾精不足证：健脑补肾丸等。

5、气血两虚证：归脾丸等。

（五）眩晕的中医药综合疗法

1、针灸疗法

（1）主穴:百会、风池、头侠、太阳、悬钟。

（2）辨证论治：肝阳上亢者，加太冲、行间；气血亏虚者，加气海、足三

里；痰浊内蕴者，加内关、中脘、丰隆；瘀血阻络者，加血海、膈俞；肾精不

足者，加肾俞、太溪。实证针用泻法，虚证针用补法。

（3）耳针：选穴：肾上腺、皮质下、降压沟、心、交感区及耳尖。每次选

4~5个穴，用5分毫针刺，每穴捻1分钟，留针30分钟，每日或隔日治疗1次。

10次为1疗程。

（4）刺血疗法：选穴：大椎、百会、十二井穴。持三棱针，局部消毒后，

点刺上述穴位出血，每穴出2~5滴血，每隔3~5天刺疗1次，5次为1疗程。

（5）埋线：选穴：足三里、曲池、气海、关元穴(后两穴，为阴阳俱虚者

必用穴)。用穴位埋线9号专用针、0号肠线(线长0.5~1.5mm)，垂直进针深度为

1.5~2公分，稍向外退针约2mm，即可将肠线推入而瞬间退出针具，然后用创

可贴盖2天即可。每次采用两侧上下肢穴交替各选1穴(每次选2穴)，每周1次，

3次为1疗程。

四、眩晕养生预防、康复与“生命网”管理

（一）调摄预防

坚持适当的体育锻炼，练习太极拳、八段锦等对预防和治疗眩晕（原发性

高血压）均有良好的作用。保持心情舒畅、乐观，防止七情内伤；注意劳逸结

合，避免体力和脑力的过度劳累；节制房事；饮食尽可能定时定量，忌暴饮暴

食及过食肥甘厚味，或过咸；戒除烟酒。避免突然、强力的主动或被动的头部

运动。眩晕发作要及时治疗，注意适当休息，症状严重者一定要卧床休息及有

人陪伴，或住院治疗，以免发生意外。

（二）康复要点

1、防止心脑血管并发症

眩晕（原发性高血压病）最危险的并发症就是脑中风和心肌梗死，大便干

结时勿用力努挣，适量用“开塞露”或泡决明子、菊花等，或服“芦荟胶囊”，润

肠通便。活动时注意轻柔，不要急骤弯腰低头。外出时谨防感冒。

2、防治“劳复”、“食复”、“意复”

防治眩晕（原发性高血压）复发的关键是防“三复”：（1）“劳复”，由于劳

累过度或者房事不节，常致血压升高，因此在康复阶段要注意避免劳累和节制

房事。（2）“食复”，血压复静后，患者易放松警惕，饮食失常，烟酒无度，暴

饮暴食，高脂食品过量摄入而复发，故在康复阶段应当强调节制饮食，继续保

持清淡的饮食习惯。（3）“意复”，避免情志激烈波动是康复期的要务，应嘱患

者保持平静的心态，乐观的情绪及和谐的境界，不躁不怒，无忧无虑，谨防“意

复”。

（三）“生命网”管理

每个到东光县中医院就诊治疗的眩晕（原发性高血压）患者，都被纳入到

生命网的管理中，由主治医生通知患者定期到医院复诊，定期监测患者病情变

化、服药后疗效、副作用，定期监测患者血压、血糖、血脂、肝肾功能、心肌

酶、心电图变化，定期举办健康讲座进行健康宣教。尽最大努力进行眩晕患者

血压管理，提高患者生活质量。

五、疗效评价

（一）中医证候计分定量标准

0分：无证候；

1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活；

2分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活；

3分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活；

4分：上证持续出现，影响工作和生活。

（二）疗效评定标准

1、降压疗效评定标准

显效：舒张压下降10mmHg以上，并达到正常范围；收缩虽未降至正常，

但已下降20mmHg或以上。须具备其中1项。

有效：舒张压下降不及10mmHg，但已达到正常范围；收缩压较治疗前下

降10～19mmHg，但未达到正常范围；收缩压较治疗前下降30mmHg。必须具

备其中一项。

无效：血压降低，但未达到以上标准者。

加重：血压升高，出现器官损害表现。

2、中医证候疗效判定标准

显效：治疗后证候全部消失，积分为0，或治疗后证候积分较治疗前减少

70％以上者。

有效：治疗后证候积分较治疗前减少50％-70%者。

无效：治疗后证候积分较治疗前减少不足50％者。

加重：治疗后证候积分超过治疗前者。

3、单项症状分级量化表

症状

眩晕

头痛

轻

头晕眼花，时作时止

轻微头痛、时作时止

中

视物旋转，不能行走

头痛可忍，持续不止

重

眩晕欲仆，不能站立

头痛难忍，上冲额顶

急躁易怒

腰酸

膝软

五心烦热

头如裹

胸闷

呕吐痰涎

畏寒肢冷

面赤

口干

口苦

便秘

溲赤

耳鸣

心烦偶躁

晨起腰酸，捶打可止

微觉膝软乏力

晚间手足心热

微觉头沉

轻微胸闷

恶心偶见痰涎清稀

微畏寒

面微红赤

口微干

晨起口苦

大便干，每日一行

小便微黄

耳鸣轻微

心烦急躁，遇事易怒

持续腰酸，劳作加重

膝软不任重物

心烦手足心灼热

头重如蒙布

胸闷明显，时见太息

干呕时吐痰涎如唾

畏寒肢冷明显

面赤明显

口干少津

口苦食不知味

大便秘结，两日一行

小便黄而少

耳鸣重听，时作时止

烦躁易怒，不能自止

腰酸如折，休息不止

膝软不欲行走

烦热不欲衣被

头重如戴帽而紧

胸闷如窒

呕吐痰涎量多

畏寒肢冷，欲加衣被

面赤如妆

口干时饮水

口苦而涩

大便艰难，数日一行

小便黄赤不利

耳鸣不止，听力减退

六、难点及解决方法

在现代抗高血压药物合理治疗下，大多数高血压患者的血压能有效控制在目

标水平以下。然而，在小部分高血压患者血压仍然难以获得控制。所谓顽固性

高血压或难治性高血压，就是指尽管使用了三种以上合适剂量降压药物联合治

疗，其中包括利尿剂，血压仍未能达到目标水平，或者在老年单纯性收缩期高

血压患者收缩压未降到目标水平。顽固性高血压的真正患病率难以确定，文献

报道其在治疗的高血压患者中的比例3%-29%，一般估计约占整个高血压人的

5%-10%，在专科就诊的患者中可能高达25%-30%。

顽固性高血压的原因包括：

1、饮食不当。有些高血压病患者是饮食不当造成的。即患高血压病后不注

意控制饮食，加重了动脉硬化，影响了血管弹性，导致血管痉挛，可使血压

居高难下，因此，服降压药效果不佳。

2、用药不当。用药单一，忽视了药物的综合治疗，也往往是高血压久治不

降的原因。所以，高血压病人要注意联合用药。同时，还应注意坚持用药，

既不可见好就停药，也不可因久治血压不降而放弃治疗。

3、减肥不力。对于肥胖型高血压，往往肥胖程度与血压升高呈平衡关系，

此类高血压病人如果单纯依靠降压药物治疗，而不减体重，血压下降往往不

理想，所以，这类病人除坚持降压治疗外，还应注意减肥。

4、精神欠佳。血压升高与精神状态不佳有密切关系，因为情绪不稳，交感

神经处于紧张状态，使体内儿茶酚胺物质分泌增多，血管处于收缩状态，进

而血压久治不降，因此，高血压病人要注意自我调解，保持心情愉快，克服

急躁情绪。

5、运动过少。一些高血压病人不爱运动，运动量过小，吃了睡，睡了吃，

单纯依靠药物降压治疗，血压常久治不降；因此，高血压病人应加强体育锻

炼。体育活动不仅可降压，还能除脂减肥，调节心理平衡，改善精神紧张状

态。

顽固性高血压患者夜间及下午血压升高者占了很大比例。因此，对于该类患

者除了多种降压药联合以外，还需发扬中医学优势。我们发现，该类患者中医

辨证常具有阳虚寒凝特点，因此，中医治疗我科采用温阳散寒、利湿活血、解

痉散风方法，以五积散、麻黄附子细辛汤、止痉散加减治疗，积累了一些病例，

疗效显著，很多患者服药种类及用量得以减少。因例数尚少，尚需积累样本量，

以便及时总结。