2021xx小学3-11岁儿童新冠疫苗接种方案4篇
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3-11岁人新冠疫苗接种工作方案
为做好3-11岁人新冠疫苗接种工作,确保疫苗接种
积极、安全、稳妥推进,特制定本工作方案。
一、实施原则
(一)根据外防输入、内防反弹的防控策略和疫情防控
形势要求,区分轻重缓急,扎实稳妥推进疫苗接种。
(二)落实四方责任,做好接种宣传动员、预约登记、
秩序维护等组织工作,保障接种工作有序开展。
(三)接种过程充分告知,在知情、同意、自愿的前提
下,为3-11岁符合接种条件的人实施免费接种。
(四)在充分开展健康信息、接种禁忌询问的基础上,
做好医疗救治保障和接种后留观,确保接种安全。
二、目标任务
2021年11月前完成XXX市3-11岁人新冠疫苗第一剂
接种(接种禁忌症除外)。11月底前完成第二剂接种任务。
三、接种要求
3-11岁符合接种条件的人,应由监护人陪同,持监护
人签字的知情同意书、身份证或户口本,前往指定接种门诊
或就近接种门诊完成新冠疫苗接种。
四、接种疫苗
目前获准在未成年人中使用的疫苗有两种,为国药集团
中国生物北京生物制品研究所有限责任公司和北京科兴中
维生物技术有限公司生产的新冠灭活疫苗(Ver。细胞),接
种前务必做好核对,防止出现接种差错。
五、组织实施
(一)强化组织动员。各有关部门要统筹部署3-11岁
人新冠疫苗接种工作,根据实际情况确定接种组织形式。
教育部门负责组织各学校采用家长会、致家长的一封信等形
式,做好在校学生及家长的沟通告知、摸底统计、宣传教育
工作。卫生健康部门负责落实咨询登记、疫苗接种、医疗保
障等工作。社区居民(村民)委员会负责做好3-11岁非在
校人的摸底统计和动员工作,引导适龄人主动接种、积
极接种。
(二)规范接种实施。各有关部门要合理安排接种时间
和接种场地,防止人员过多、拥挤,提前做好科普宣教,降
低未成年人心理应激程度。设置3-11岁人接种专用
绿通道,认真做好信息录入(尤其是单位学校名称)。接
种时严格遵守“三查七对一验证”和接种后留观要求,规范
接种组织实施。接种完成后,做好接种相关信息的登记和报
告,及时出具接种证明;如有预防接种证,可将接种信息记
录在接种证上,同时做好免疫规划信息系统内信息的合并管
理。
(三)加强医疗保障。各有关部门要针对接种期间可能
会发生的疑似预防接种异常反应或其他意外事件,结合辖区
实际,制定3-11岁人新冠疫苗接种医疗救治保障工作方
案和应急预案,合理配置医疗救治力量。按照有二级以上综
合医院急诊急救人员驻点保障、有急救设备药品、有120急
救车现场值守、有二级以上综合医院救治绿通道的“四
有”原则,做好医疗救治保障。同时做好体性心因性反应
的防范和处理,一旦发生心因性反应,要及时将发病人员带
离留观场所、做好人员疏散,采取隔离、对症、暗示疗法,
正面疏导、稳定情绪,防止恐慌心理蔓延。
(四)做好风险预警。各疫苗接种门诊应针对未成年人
接种后疑似预防接种异常反应发生和处置特点,增加疑似预
防接种异常反应监测处置人员力量,提高监测数据质量和监
测管理水平,及时发现并报告潜在风险或异常信号,并
按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》要求,向县级
及以上卫生健康行政部门和药品监督管理部门报告。发现疑
似疫苗相关死亡病例、同品种同一批号疫苗发生2例及以上
严重疑似预防接种异常反应、体性疑似预防接种异常反
应、疑似疫苗质量问题等情形时,各相关部门应当依据《疫
苗管理法》采取相关措施,最大限度减少事件对受种者的健
康危害,确保接种安全。
(五)落实证明查验。为尽快建立人免疫屏障,充分
保障学生身体健康和生命安全。学校应做好接种证明查验工
作,并督促符合接种条件未及时接种学生尽快完成疫苗接
种。全市指定市人民医院、XXX医院、市中医医院、XXX医
院等X家医疗机构,为接种禁忌症诊断和证明出具机构。
六、3-11岁人接种注意事项
鉴于3-11岁年龄段属于未成年人,没有完全民事行为
能力的特殊性,该年龄段人接种新冠病毒疫苗需要家长或
监护人陪同,并由家长或监护人代签疫苗接种知情同意书。
接种前,家长或监护人应了解新冠疫苗接种的知识、流
程及孩子健康状况,携带好儿童身份证(或户口簿)、预防
接种证等。在接种现场时,家长或监护人要将孩子的健康状
况、心理紧张情况、接种疫苗的禁忌及疾病史等如实告知接
种医生。
接种过程家长(监护人)要全程陪护,并注意保持一米
线的距离,全程佩戴口罩。接种后在现场留观30分钟,如
出现不适,请及时联系现场工作人员。
接种当天保持接种局部皮肤清洁,避免用手搔抓接种部
位,新冠疫苗接种后可以正常地生活、学习。
3-11岁在校生新冠病毒疫苗接种实施方案
为贯彻落实xx联防联控机制、省新冠肺炎疫情防控指
挥部有关工作部署,做好3-11岁学生新冠病毒疫苗接种工
作,尽快构建免疫屏障,巩固校园疫情防控成果,保障学生
健康安全,制定本方案。
一、接种对象
全县3-11岁的在校学生。
二、接种时间
按照国家和省新冠疫苗接种工作统一安排部署及市疫
情防控指挥办安排,将采用“分段实施、稳步推进”的办法
对适龄学段学生进行疫苗接种工作。
1.6-11岁学生(含一年级至六年级学生),8月完成第一
剂次接种,11月完成全程接种。
三、接种方式
1.在校学生采取统一组织接种为主、个人预约接种为辅
的接种方式,携带本人身份证或户口簿进行接种。全县各接
种门诊为学生设立绿接种通道,按照属地管理原则,各级
各类学校统筹安排辖区内中小学校3-11岁青少年体的新
冠疫苗接种工作。
2.符合接种条件但暑假外出的学生,原则上要动员其返
回镇平参加集中接种,确有困难无法返镇平接种的,应由学
校登记造册,在学生返镇平后及时按程序补种新冠病毒疫
苗;假期在外地接种新冠疫苗的学生,应及时向学校报备接
种情况,并在返校时提供相应的接种证明。秋期开学时,学
校应开展新冠疫苗接种查验工作,并对接种证明进行统计汇
总。
3.非在校的目标人(符合接种条件的适龄青少年),
由属地政府组织接种。
四、组织实施
1.加强组织领导
各级各类学校要按照本通知要求,统筹组织辖区内3-11
岁青少年体的新冠病毒疫苗接种工作,制定学生接种专项
工作方案,压实责任,按照3-11岁适龄无禁忌人应接尽
接、能接早接的原则,加快建立我县人免疫屏障。要做好
学生体心因性接种反应等处置应对预案,认真做好疑似预
防接种异常反应监测,加强心理服务专业人员配备,及时监
测和处置苗头性事件。
2.周密组织接种
①建立教育和当地政府、卫健部门对接机制
各级各类学校要落实主管责任,加强与当地政府、接种
门诊沟通,根据属地接种门诊接种能力,制定接种计划,有
序进行新冠病毒疫苗接种工作。同时按要求对3-11岁青少
年主要在读小学(幼儿园)等符合接种条件的人员进行摸底
登记造册(附件四),于10月31日前报县教体局汇总,县
教体局报送邮箱:xx。
②建立学校、接种点对接机制
各学校要提前建立与对应接种点的对接机制,按接种点
安排组织学生有序接种。一是可通过发放《致全县学生家长
的一封信》或采用家长会等形式做好宣传引导发动,提高在
校学生接种率。二是在接种前向监护人(家长)发送《新型
冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书》及《新冠病毒疫苗接种
暂缓情形》),确保学生及家长知情、同意接种。三是要组
织专人负责接种当天接种现场的组织、秩序维护工作,原则
上每个接种点至少配备10名工作人员。分散接种的要动员
学生监护人陪同接种,无法陪同的应提供监控人签名的知情
同意书(一式两份,一份交由接种点保存,一份学生自主保
存)。学生接种后,由班主任通过等方式统一收取接种
凭证并进行登记。
3.加强宣传引导
各级各类学校要积极宣传疫苗接种在保护个人生命健
康安全、防范疫情扩散、确保秋季学季如期开学等方面的重
要作用,提高家长对疫苗接种重要性的认识,引导学生克服
因暑假休假安排与疫苗接种的时间冲突,服从疫苗统一接种
的大局,积极接种、主动接种、及早接种。要密切关注舆情
动态,针对3-11岁未成年人出现的个别异常反应的情况,
及时与卫生健康部门沟通,及时澄清说明,充分回应社会关
切。
4.加强信息报送
各中心校、各学校要按照统一接种工作计划,及时掌握
工作进度、质量和效果,收集和统计本乡镇(街道)、本学
校适龄学生疫苗接种情况,并按要求逐级定期报送接种数量
及进度信息,确保接种工作稳妥有序开展。并通过开学查验
疫苗接种记录、证明等方式,及时查漏补缺,提高学生接种
率,做到应接尽接。
五、3-11岁人接种注意事项
鉴于3-11岁年龄段属于未成年人,没有完全民事行为
能力的特殊性,该年龄段人接种新冠病毒疫苗需要家长或
监护人陪同,并由家长或监护人代签疫苗接种知情同意书。
接种前,家长或监护人应了解新冠疫苗接种的知识、流
程及孩子健康状况,携带好儿童身份证(或户口簿)、预防
接种证等。在接种现场时,家长或监护人要将孩子的健康状
况、心理紧张情况、接种疫苗的禁忌及疾病史等如实告知接
种医生。
接种过程家长(监护人)要全程陪护,并注意保持一米
线的距离,全程佩戴口罩。接种后在现场留观30分钟,如
出现不适,请及时联系现场工作人员。
接种当天保持接种局部皮肤清洁,避免用手搔抓接种部
位,新冠疫苗接种后可以正常地生活、学习。
学校3-11岁学生新冠疫苗接种工作实施版
根据国家、省统一部署,结合疫情防控工作实际,按照
xx市教育局、市卫健委、市人社局《关于3-11岁学生新冠
病毒疫苗接种工作方案》我区在下半年将扩大接种人范
围,分步推进对无禁忌的3周岁以上人执行接种。
一、接种原则
按照属地管理、知情自愿、保障安全的原则,稳妥推进
我区3-11岁学生新冠病毒疫苗接种。实施接种前,接种人
员会充分告知监护人,确保知情、同意、自愿接种,接种时
监护人需全程陪同。
接种疫苗品种为北京生物制品研究所有限责任公司或
北京科兴中维生物技术有限公司生产的新型冠状病毒灭活
疫苗(Vero细胞),免疫程序为两剂次,两剂间隔≥21天。
二、接种人
3-11周岁适龄学生,按照从高年级到低年级的顺序,分
梯次、分年龄段安全稳妥推进。
按照全市统一部署,3-11岁学生,10月25日至10月
31日完成第一剂接种任务,11月21日至11月25日完成第
二剂接种任务;11月29日—31日对未接种学生进行查漏
补缺,真正做到应接尽接。
三、接种形式、地点
区教育局结合区卫健局,统筹调配疫苗品种、存量,合
理安排每日接种学生数量和接种时间。根据我区实际,共安
排9个接种点,分别为:xxx、xx、xx、xx、xx。所在学校
采取何种接种形式和具体接种地点,请各位家长耐心等待学
校的具体通知。
四、注意事项
1、接种实施的全过程,学生应由家长全程陪同。
2、接种前,请学生家长配合接种人员做好健康询问和
知情告知工作,仔细阅读并签署《新型冠状病毒疫苗接种知
情同意书》。
3、接种前避免学生空腹、劳累,要让学生在一个放松
的状态下进行疫苗接种。
4、接种后一定要在接种现场留观30分钟,如出现不适,
请及时联系留观现场的工作人员。
疫苗接种关乎每一个孩子的生命健康安全,有赖于家长
和学校的共同努力。疫苗接种,对于自己而言是免疫、是健
康;对于孩子而言是呵护、是关爱;对于社会而言更是责任、
是义务。保护好孩子就是在保护我们的未来!最后,感谢各
位家长一直以来对我区教育工作的大力支持与配合,更期待
我们不久的学生疫苗接种工作圆满、顺利!
3-11周岁疫苗接种告知书
---接种新冠疫苗,保护你我健康
孩子是家庭的希望、社会的未来。让孩子们健康成长,
是全社会共同的心愿。近期,全球新冠肺炎疫情仍处于高位
流行,疫苗接种是建立全民免疫屏障、阻断疫情传播的重要
手段。符合条件的青少年全员接种,形成免疫屏障,是对孩
子们最贴心的呵护。
为12--17周岁学生接种新冠病毒疫苗,是党中央、国
务院作出的重大惠民决策部署,关系人民众生命安全和身
体健康。学校是人密集场所,为了保护全市中小学生身体
健康,我们将分批为全市12--17周岁学生人,实行全面
免费接种新冠病毒疫苗,筑牢免疫屏障、阻断疫情传播。
接种新冠疫苗是防控新冠肺炎最经济、最有效、最安全
的措施之一。如果不尽快接种疫苗,我们生活的区域就会成
为“免疫洼地”,没有接种疫苗的人将会面临被感染风险。
请广大家长朋友相信科学,相信疫苗的安全性,更要相信接
种疫苗是有效防止感染新冠病毒、有效阻断疫情传播的重要
手段。作为家长,作为孩子的监护人,更要第一时间响应号
召,正确认识新冠疫苗接种的重要性和必要性,暑假期间尽
量减少外出。
15-17周岁人新冠疫苗即将开打,到底安全吗?可以
非常肯定地说,非常安全!
首先,18周岁以上人接种证实很安全。截至2021年
7月13日,全国18周岁以上人累计接种新冠疫苗突破14
亿剂次大关,在受种者中,不乏80岁以上的高龄老人,甚
至是百岁老人,均未发生严重不良反应。
其次,疫苗成分显示很安全。新冠灭活疫苗的主要成分
是灭活的病毒,作为一种抗原,刺激身体产生中和性的抗体,
从而起到预防病毒感染的作用。
第三,3—17周岁临床实验证明很安全。目前,国药中
生北京所和北京科兴中维公司研制的灭活疫苗在获得附条
件上市批准以后,继续开展了3-17周岁人的扩大临床试
验,积累了更多的数据,这些数据及时上报国家,经过专家
的认真审评论证,充分证明了在3-17周岁这个人是安全
的。
第四,与其他灭活疫苗一样说明很安全。新冠灭活疫苗
与流感疫苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗等儿
童免疫规划疫苗同属于灭活疫苗大家族,这些疫苗我们都接
种过,都是安全的,几乎没有发生过任何不良反应。即便出
现红肿、硬结等不良反应也是一过性的、可自愈的。因此,
新冠灭活疫苗和其他免疫规划疫苗一样,安全性高、效果可
靠。
第五,疫苗接种环境保障很安全。为方便15-17周岁人
接种,将在统一设置接种点,所有接种点均严格落实安全
保障,疫苗全流程冷链存储、运输,保障接种安全。
第六,接种规范操作确保很安全。参与新冠疫苗接种的
医护人员都是经过专业培训,参加过18周岁以上人接种
实战的,经验很丰富,技术很娴熟。接种过程严格按照“三
查七对一验证”(三查:检查受种者健康状况、核查接种禁
忌,查对预防接种证,检查疫苗、注射器的外观、批号、有
效期;七对:核对受种者的姓名、年龄和疫苗的品名、规格、
剂量、接种部位、接种途径;一验证:做到受种者、预防接
种证和疫苗信息相一致,确认无误后实施接种),每个疫苗
受种者都要经过扫码、测温、知情告知、填表、接种等步骤,
接种流程安全规范。
根据国家、省统一部署,结合疫情防控工作实际,按照
唐山市教育局、市卫健委、市人社局滦州市教育局《关于3-11
岁学生新冠病毒疫苗接种工作方案》在下半年将扩大接种人
范围,分步推进对无禁忌的12周岁以上人执行接种,
其中于7月份启动15-17周岁人接种,8月份启动12-14
周岁人接种。
一、接种原则
按照属地管理、知情自愿、保障安全的原则,稳妥推进
我区3-11岁学生新冠病毒疫苗接种。实施接种前,接种人
员会充分告知监护人,确保知情、同意、自愿接种,接种时
监护人需全程陪同。
二、接种人
3-11周岁适龄学生,按照从高年级到低年级的顺序,分
梯次、分年龄段安全稳妥推进。
按照滦州市教育局统一安排,组织15-17岁学生,7月
19日至7月31日完成第一剂接种任务,8月9日至8月21
日完成第二剂接种任务;12-14岁学生,8月1日至8月7日
完成第一剂接种任务,8月22日至8月28日完成第二剂接种
任务。请各位家长积极主动配合接种工作。
三、接种形式
所在学校采取何种接种形式和具体接种地点和时间,请
各位家长耐心等待学校的具体通知。
四、注意事项
1、接种实施的全过程,学生应由家长全程陪同。
2、接种前,请学生家长配合接种人员做好健康询问和
知情告知工作,仔细阅读并签署《新型冠状病毒疫苗接种知
情同意书》。
3、接种前避免学生空腹(接种前必须吃饭)、劳累,要
让学生在一个放松的状态下进行疫苗接种。
4、接种后一定要在接种现场留观30分钟,如出现不适,
请及时联系留观现场的工作人员。
5、广大青少年学生要带头宣传“打完第一针后要按时
打第二针”的要求,实现全程免疫保护;带头宣传常态化防
护要求,引导众接种后继续保持“戴口罩、勤洗手、常通
风、少聚集”等良好习惯,共筑免疫长城,共享健康平安。
6、温馨提示
往返注意交通安全,回到家向老师报平安。
注意现场不得照相录像,孩子属于未成年人,法律规定
要保护他们的隐私。
接种后在留观区注意多喝水。
回家后注意饮食安全,不吃辛辣、海鲜、蛋等。
疫苗接种关乎每一个孩子的生命健康安全,有赖于家长
和学校的共同努力。疫苗接种,对于自己而言是免疫、是健
康;对于孩子而言是呵护、是关爱;对于社会而言更是责任、
是义务。保护好孩子就是在保护我们的未来!最后,感谢各
位家长一直以来对教育工作的大力支持与配合,更期待我们
不久的学生疫苗接种工作圆满、顺利!
xx实验学校
2021年7月20日
疫苗接种不良反应报告表
报告人姓名
患者姓名
报告人
患者性别
报告日期
患者
不良反应发生日
期
接种日期
患者出生日期原患疾病
接种组织
形式
疫苗名称
可以疫苗
接种剂次
生产企业批号
接种剂量(mL)接种途径接种部位接种地点
接种组织
形式
接种地点
疫苗名称成产企业批号接种日期
合并用药(若
有)
接种剂次接种剂量(mL)
是否住院
接种途径接种部位
否
不良反应过程描
述(包括症状、
体征、临床检验
等)及处理情况
不良反应结果(请
玄天“痊愈”“好
转”“后遗症”“死
亡”或“不详”
备注
小学3—11周岁学生新冠疫苗接种工作方案
根据上级新冠疫苗接种工作安排,为全面、有序、高效
做好xx县3-11周岁人新冠疫苗接种工作,经学校研究决
定,成立疫苗接种领导小组。
一、成立领导小组
组长:xx
副组长:xx
成员:xx各班班主任
领导小组下设办公室在校长室,xx任办公室主任,全面
统筹协调学校疫苗接种工作。
二、责任划分
xx:全面负责协调学校疫苗接种工作;
其他党政成员责任到相应的班级,配合相应的班级组织
好学生的疫苗接种(党政领导责任到班级的分工具体情况详
见附件一)。
三、接种原则
按照属地管理、就近方便、知情自愿、保障安全的原则,
稳妥推进我校3-11周岁在校学生新冠病毒疫苗接种。接种
新冠病毒疫苗时,要求学生家长或监护人现场全程陪同且充
分阅读并现场签订知情同意书后,方可开展新冠病毒疫苗接
种工作。
四、目标人
x小学3-11周岁在校学生。其中,如已经完成疫苗接种
的,必须向学校提交有效的接种证明。
五、疫苗接种工作安排
1.流程安排
(1)所有符合接种的学生一律从学校后大门入校,入
校时必须遵守学校入校程序。
xx值班人员为:xx、门卫。
小学值班人员为:
接种批次
第一批
第二批
第三批
第四批
第五批
接种班级班级负责人
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
时间安排
8点30分—9点10分
9点10分—9点50分
9点50分—10点20分
10点20分—10点50分
10点50分—11点20分
(2)学生及家长入校后,班主任引导学生及家长在后
大门填写“xx新型冠状病毒疫苗接种知情同意书”;
(3)有序组织学生按照医务人员的安排到学校接种点
进行接种,接种点(实验楼大厅)。
xx值班人员:xx;
小学值班人员:xx
(4)组织学生到留观区休息等待,留观时间为30分钟,
留观区值班人员:各小学负责人;
(5)留观时间满后,学生把接种凭证交给各小学负责
人后,有序从前大门离校。
xx值班人员:xx;
小学值班人员:xx
2.接种时间安排情况
3-11周岁的学生新冠疫苗接种时间如下:
第一剂:2021年10月3日早8点30分按照安排,到
xx第二小学临时接种点接种,做到应种尽种;
第二针剂:预计时间2021年10月24日8点30分到
xx第二小学临时接种点进行接种。
3.后续回访
xx小学负责做好学生进行疫苗接种及后续回访工作,填
写好3-11周岁学生接种疫苗三天内随访情况表。
附件一:xx第二小学3-11周岁学生疫苗接种情况统计
表
附件二:xx第二小学3-11周岁学生新冠疫苗接种时间
安排
表附件三:xx省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书
附件四:3-11周岁学生接种疫苗三天内随访情况表
附件一:
xx第二小学各班符合接种疫苗的人数(3—11岁)
班级
172
173
174
175
176
177
班主任人数
3
2
4
2
2
1
班级
178
179
180
181
182
责任领导
人
数
31
28
36
36
35
班级人数
183
184
185
186
187
188
27
31
29
38
32
28
责任领
导
附件二:
x小学xx年级新生新冠疫苗接种时间安排表及注意事项
接种批次
第一批
第二批
第三批
第四批
第五批
接种班级班级时间安排
8点30分—9点10分
9点10分—9点50分
9点50分—10点20分
10点20分—10点50分
10点50分—11点20分
注意事项:
1.所有符合接种的学生到校后家长和学生一起根据班主任的安排填写
云南省新型冠状病毒疫苗知情同意书。
2.所有符合接种的学生按照学校通知进行疫苗接种预约,接种时必须
带本人身份证或户口册;
3.学生到校从后大门入校,按照学校规定入校,接种后到学校指定的
地点留观,留观30分钟后无异常方可从学校前大门有序离校。
4.第一针接种后的学生做好准备进行第二针的接种,时间安排在10
月3日,具体情况等待上级部门安排后学校会及时通知。
5.为确保10月24日能进行第二针的接种。
附件三:
xx省新型冠状病毒疫苗知情同意书
(第四版2021年7月15日发布)
新型冠状病毒肺炎为新发急性呼吸道传染病。疫苗是控制和预防传染病流行最有效的方法,也是预
防传染病最科学、最经济的措施。接种疫苗后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力,用于预防新型
冠状病毒引起的疾病。
【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗(详见疫苗说明书)。
【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力,用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主,还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕
等,全身不良反应以疲劳乏力为主,还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
【接种禁忌】疫苗接种禁忌详见说明书。通常接种疫苗的禁忌包括:(1)对疫苗或疫苗成分过敏者;
(2)患急性疾病者;(3)处于慢性疾病的急性发作期者;(4)正在发热者;(5)妊娠期妇女。
【注意事项】接种后留观30分钟;如接种后出现不适应及时就医,并报告接种单位。与其他疫苗一样,
接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。
请明确是否存在以下情况,并勾选“是”或“否”:
健康状况
1.近几天有发热、腹泻等不舒服吗?
是或否
是□
是□
备注
否□
否□
2.是否对疫苗成分(详见疫苗说明书)过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反应?
3.是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病?
4.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病?
是□否□
是□否□
是□
是□
5.在过去3个月内,是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物,或进行过
放射性治疗?
否□
否□
否□
6.是否怀孕或有可能3个月内怀孕?(仅需询问育龄妇女)
8.是否在1个月内医院诊断为脑卒中(脑出血或脑梗塞)?(仅需询问60岁以上人员)
是□否□
9.是否有高血压病?是□否□
如有,血压是否控制稳定(仅需询问60岁以上人员)是□否□
10.是否有糖尿病?是□否□
如有,血糖是否控制稳定(仅需询问60岁以上人员)是□否□
11.其他:
是□否□
请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
本栏由受种者或监护人填写(3-11岁受种者需本人及监护人签字)
本人已了解上述信息,承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。
受种者/监护人:
日期:______年____月____日
7.是否在1个月内医院诊断为冠心病或缺血性心脏病?(仅需询问60岁以上人员)
是□
监护人与受种者的关系:○母亲○父亲○其他(请注明)_______________
医学建议:您此次新型冠状病毒(灭活/腺病毒载体/重组白)疫苗
○建议接种○推迟接种○不宜接种
医护人员:日期:______年____月____
日
:接种单位(盖章):
本人已接受健康询问,同意医学建议。
受种者签字:监护人签字:
日期:______年____月____日
(3-11岁受种者需本人及监护人签字)
附件四
3-11周岁学生接种疫苗三天内随访情况表
序号姓名身份证号码接种时间是否有不良反应
10.11
1张三xx
否
是(头晕,恶心)
否
5
6
7
学校:XXX小学班级:接种时间:
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