难治性支原体肺炎8例诊治体会

肺炎支原体(MP)是儿童和青少年社区获得性呼吸道感染的常见病原体,可导致肺炎支原

体肺炎(MPP)。MP对大环内酯类药物敏感,大环内酯类药物是治疗儿童MPP的首选药物。

近几年,随着大环内酯类药物的应用,MP对大环内酯类药物的不敏感、耐药及与细菌、病毒

的混合感染等导致的肺炎支原体肺炎诊断治疗上的困难渐有报道。笔者对我院8例难治性

支原体肺炎进行了回顾性分析报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

收集2007年10月—2008年10月我院住院的难治性支原体肺炎8例,其中男6例,女2例;

年龄2～8岁,平均(5.0±1.3)岁。难治性支原体肺炎诊断符合以下标准[1]:一些支原体肺炎患

儿即使应用大环内酯类抗生素治疗,仍高热不退,影像学表现加重,合并肺外损害,易遗留肺部

后遗症,称“难治性”或“重症”支原体肺炎。难治性支原体肺炎有以下临床表现:①经规范

的大环内酯类抗生素治疗,仍持续高热超过10d以上,剧烈咳嗽影响睡眠。②影像学表现为

双侧或单侧大叶高密度肺实变,合并有中-大量胸腔积液,甚至出现坏死性肺炎表现。③合并

肝脏、心肌等肺外脏器损害,可发生肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。④炎性指标升

高。C反应蛋白(CRP)升高超过40mg/L,中性粒细胞百分数超过年龄组正常高限。本组8

例患者均以发热、咳嗽起病,发热呈稽留热,体温在39.5℃～40.0℃之间波动,咳嗽剧烈,无痰

或少量白黏液样痰,患侧肺部呼吸音减低2例,在病程的12～15d出现湿罗音、哮鸣音,病

程15～22d。

1.2实验室检查

所有病例血清支原体抗体(MP-IgM)≥1∶160,其

中2例在病程第7天测MP-IgM阴性,1周后复查为1∶640、1∶1280(血清肺炎支原体抗

体的检测采用颗粒凝集法,根据儿童社区获得性支原体肺炎实验室诊断标准,支原体抗体滴度

≥1∶160为实验室阳性诊断标准[2])。胸片示左下肺大片阴影4例,右上肺大片阴影2例,小

叶性肺炎2例,伴胸腔积液2例;血常规及分类正常5例,白细胞升高2例,CRP升高4例(40～

78mg/L);PPD试验均阴性,痰培养阳性2例,分别为肺炎克雷伯菌和金黄葡萄球菌;心电图

异常2例,1例表现为T波低平,2例为左束支传导阻滞;心肌酶谱同功酶CK-MB升高3例,

肌钙蛋白均正常。

1.3治疗及转归

8例患儿入院前均已静脉或口服阿奇霉素3～5d,于第5～10天入院,入院后均给予阿奇霉素

10mg/(kg•d),静滴3～5d为1疗程,间隔期予头孢曲松50～100

mg/(kg•d),或红霉素30mg/(kg•d)静滴。3例予阿奇霉素第二疗程结束

后仍高热,其中1例复查胸片右上肺阴影增大,2例胸片无变化,加用利福平胶囊10

mg/(kg•d),3d后热退,总热程分别为10、12d;2例阿奇霉素或红霉素静滴后,热退,

咳嗽减少,其中1例在病程第10天肺部出现湿罗音,且湿罗音持续4～5d,待痰培养示肺炎克

雷伯菌,按药敏加用亚胺培南后肺部湿罗音消失,另1例痰培养为金黄葡萄球菌,加用万古

霉素,在病程第16天热退;1例在阿奇霉素第二疗程结束后,热稍退,但咳嗽气喘症状渐加重,

肺部出现哮鸣音、湿罗音,改头孢曲松、甲基强的松龙1～2mg/(kg•d),3d后,咳

嗽、气喘无缓解,复查MP-IgM为1∶640,改红霉素后,次日症状明显缓解,总热程12d;2

例阿奇霉素第二疗程后,体温仍在39℃左右波动,并出现气喘、肺部哮鸣音,改为红霉素、头

孢曲松3d后仍高热、气喘,加用甲基强的松龙冲击16h后,热退,临床症状较快缓解,总热程

15d。所有病例随访2～3个月,肺部炎症均已吸收。

2讨论

对难治性或重症支原体肺炎目前尚无统一诊断标准,陆权[3]等认为难治性支原体肺炎通常指

病情进展迅速,伴有全身炎症反应综合征、合并肺外并发症、病情进展迅速,发生ARDS、抗

MP治疗10～14d体温无法控制、肺部病变累及双侧或单侧多叶甚至出现坏死性肺炎、合

并胸腔积液等,易遗留肺部后遗症如闭塞性细支气管炎、肺不张等。本组中8例患者血清

MP-IgM>1∶160,胸片示肺部有大片影、斑片影,支原体肺炎诊断明确,对大环内酯类抗生素

治疗不敏感,热程长、病情重,并有肺外并发症的属难治性支原体肺炎。大环内酯类药物是儿

科治疗支原体肺炎的首选抗生素,随着大环内酯类药物的应用,近几年有MP对大环内酯类耐

药的报道,国外学者已从支原体感染者体内分离出耐药菌株[4];另有学者则认为耐药菌株的

出现与肺炎支原体的基因突变有关[5]。本组8例中,3例在大环内酯类药物治疗2个疗程后,

症状缓解不明显,加用利福平胶囊后症状较快缓解,考虑对大环内酯类耐药。支原体感染后作

为抗原进入体内,大概需7～10d后才能在血清中检测到MP-IgM,因此在支原体感染后,临

床上很难早期明确诊断,本组中2例在病情第7天时测MP-IgM仍为阴性,1周后复查

MP-IgM分别为1∶640、1∶1280,其中1例阿奇霉素治疗效果不佳,改为红霉素后,临床症

状较快得以控制,考虑为支原体血症。因此对MP-IgM阴性患者,要及时复查,以免漏诊,延误

治疗。

支原体感染后,有支原体本身直接损害和感染后的免疫反应共同作用所致,支原体黏附于

气道上皮细胞膜的受体上,释放有毒代谢产物,造成上皮细胞损伤。部分患儿由于病情严重,

上皮细胞破坏严重,在修复过程中产生大量肉芽组织,以及慢性炎症引起炎性细胞浸润、平滑

肌增生等导致闭塞性支气管炎,引发局部支气管扩张和肺不张。同时支原体感染后诱导大量

细胞因子如白介素IL-6、IL-8等炎症介质的释放,参与免疫炎症反应,加重病情。赵顺英[6]

认为闭塞性支气管炎常继发于支原体肺炎后。鉴于重症支原体肺炎存在免疫炎症反应,袁壮

等[7]认为对急性期病情较重的,可用皮质激素治疗3～5d。Tamura等[8]应用甲基强的松龙

治疗难治性支原体肺炎,临床症状和胸片改善较快,疗效满意。本组中2例在大环内酯类药物

治疗时,病情加重,出现持续气喘、肺部罗音,在加用甲基强的松龙后病情缓解。因此在重症支

原体肺炎中,对病情严重的,可考虑加用糖皮质激素,以使病情尽早缓解,防止继发肺部后遗症

如肺不张、闭塞性支气管炎。支原体感染后可直接影响患儿的体液免疫和细胞免疫功能,使

机体的抗感染能力下降,一些致病菌乘虚而入而引起混合感染,可导致热程延长,病期加重,给

治疗带来困难。本组资料中有1例痰培养示肺炎克雷伯菌生长,1例痰培养示金黄葡萄球

菌生长,按药敏加用抗生素后,取得满意疗效。

综上所述,笔者对难治性支原体肺炎的诊治体会是:对明确为支原体肺炎的患儿,在大环内酯

类药物治疗1～2个疗程后,仍持续高热、咳嗽、气喘加重、胸片阴影增大者,要考虑以下几

个方面:①支原体对大环内酯类药物耐药可能,可加用利福平胶囊1～2周;②支原体混合细

菌、病毒等感染,尽早作痰培养、呼吸道病毒抗体等检测,以便指导治疗;③对重症病例,可考

虑加用糖皮质激素,缓解病情,减少肺部后遗症的发生;④支原体血症存在。

3参考文献

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(收稿日期:2009-06-09)

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