急性咽喉炎出院小结
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**市中医院
出院记录
科室:肿瘤科病区:**病区床号:****住院号:*****
姓名:***性别:*年龄:58岁婚姻:已婚职业:**
入院诊断:中医诊断:胃癌-脾胃虚弱入院时间:201*年0*月**日
西医诊断:胃癌术后化疗后,急性咽喉炎
手术名称:手术日期——
出院诊断:中医诊断:胃癌-脾胃虚弱出院日期:201*年0*月0*日
西医诊断:胃癌术后化疗后,急性咽喉炎
入院情况(简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果):
患者因“暖气反酸、乏力一月”入院。****年**月因上腹部不适就诊于本市人民医院,
查胃镜示胃癌于2008-**-**行胃癌根治术,术后病理:胃中分化腺癌侵及粘膜肌层,上下
切断未见癌累及,淋巴结未见癌累及(0/5)。术后予卡培他滨片1.5bid*14天六周期,化疗
后定期复查。入院见时嗳气反酸,乏力,胃纳差,咽痒,咽痛,干咳,二便调,夜寐安,舌
质淡,苔薄白,脉细弱。查体:神志清,精神可。全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未及
肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率72/分,律齐,无杂音。腹平,正中腹部可见
长约15CM手术疤痕,愈合良好,腹软,无压痛,双下肢无水肿。
住院经过:入院查血常规白细胞:8.04*10ˆ9/L,血红蛋白:143.00g/L,血小板169.00*10
ˆ9/L,ABC型:A型(正定),Rh(D)血型:阳性。血生化肝肾功、电解质、血糖、血脂未
见明显异常。血AFP、CEA、CA199、CA724、SF、PSA、FPSA/PSA:正常。二便常规未见明显
异常。胃镜:贲门切除术后,吻合口炎伴息肉,残胃炎。B超:右肾囊肿,前列腺增生,左
肾、膀胱未见明显异常。CT:胸部增强CT未见明显异常,胃CA术后复查,右肾囊肿,胆总
管扩张。心电图:窦性心律,正常心电图。耳鼻喉科会诊:急性咽喉炎。予抑酸、抗炎、提
高免疫力等处理,经治疗患者症状减轻,今予以出院。
出院情况:好转伤口愈合:——
患者嗳气反酸减轻,稍感乏力,纳可,咽痒咽痛减轻,二便调,夜寐安,舌质淡,舌苔
淡,苔薄白,脉细弱。查体:神志清,精神可。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率76/
分,律齐,无杂音。腹软,无压痛,双下肢无水肿。
出院医嘱:
1.每年定期复查。X光片号:——
2.带药:多潘立酮10mgtidpo。CT号:*******
3.避风寒,畅情志,适饮食。MRI号:——
病理号:——
以上情况已告知患者及家属,签字:∕
主治医师签名∕住院医师签名:**201*年0*月0*日
1)归入住院病历2)交病员或归入门诊(医生办电话:********)
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