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护师考试儿科护理学呼吸系统讲义

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2022年4月22日发(作者:手自一体是什么意思)

第六章呼吸系统疾病患儿的护理

(1)解剖特点

1.小儿呼吸系统解剖生理特点(2)生理特点

(3)免疫特点

(1)病因

2.急性上呼吸道感染

(2)临床表现

(3)治疗要点

(4)护理措施

(1)病因

3.急性感染性喉炎

六、呼吸系统疾病患儿的护理

(2)临床表现

(3)治疗要点

(4)护理措施

(1)病因及发病机制

(2)临床表现

4.急性支气管炎(3)辅助检查

(4)治疗要点

(5)护理措施

(1)分类

(2)病因及发病机制

5.小儿肺炎

(3)临床表现

(4)辅助检查

(5)治疗要点

(6)护理措施

第一节小儿呼吸系统解剖生理特点

(一)解剖特点

呼吸系统以环状软骨为界,划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉;

下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。

1.上呼吸道

(1)鼻:鼻腔相对小,无鼻毛,后鼻道狭窄,黏膜柔嫩,血管丰富,易于感染;炎症时易充血肿胀出

现鼻塞,导致呼吸困难、张口呼吸,而影响吮。

(2)鼻窦:鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续,且鼻窦口相对较大,故急性鼻炎时易导致鼻窦炎,婴儿出生

后6个月即可患鼻窦炎,尤以上颌窦及筛窦最易发生感染。

(3)咽鼓管:较宽、短、直,呈水平位,故鼻咽炎易侵及中耳而致中耳炎。

(4)咽部:咽部狭窄且垂直。腭扁桃体在1岁末逐渐增大,至4~10岁时达高峰,14~15岁时逐渐退

化,故扁桃体炎多见于年长儿,1岁以内少见。

(5)喉部:喉部较长、狭窄,呈漏斗形,黏膜柔嫩,血管丰富,易发生炎症肿胀,故喉炎时易发生梗

阻而致窒息、痉挛及吸气性呼吸困难和声音嘶哑。

2.下呼吸道

(1)气管及支气管:管腔相对狭窄,缺乏弹力组织,纤毛运动差,所以不但易发生炎症,炎症时也易

导致阻塞。右侧支气管粗短,是由气管直接延伸,因此,异物易进入右侧支气管。

(2)肺:肺组织尚未发育完善,弹力组织发育差,血管丰富,间质发育旺盛,肺泡数量较少,使其含

血量相对多而含气量少,易于感染,并易引起间质性肺炎、肺不张及肺气肿等。

3.胸廓婴幼儿胸廓较短且呈桶状,肋骨呈水平位,横膈位置较高,使心脏呈横位;胸腔较小而肺相

对较大。呼吸肌发育差,呼吸时胸廓运动不充分,肺的扩张受到限制,不能充分通气和换气;小儿纵隔相

对较大,纵隔周围组织松软、富于弹性,胸腔积液或积气时易致纵隔移位。

(二)生理特点

各年龄小儿呼吸、脉搏频率(次/分)

年龄

新生儿

~1岁

~3岁

~7岁

~14岁

呼吸形态

婴幼儿呼吸肌发育差,呼吸时胸廓的活动范围小而膈肌活动明显,呈腹膈式呼吸;

随着年龄的增长,呼吸肌逐渐发育和膈肌下降,肋骨由水平位逐渐倾斜,胸廓前后径和横径增大,出

现胸腹式呼吸。

免疫特点

小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。婴幼儿体内的免疫球蛋白含量低,尤以分泌型IgA

(sIgA)为低,且肺泡巨噬细胞功能不足,铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量和活性不足,故易患

呼吸道感染。

第二节急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染简称上感,是小儿最常见的疾病,主要指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。

一、病因

90%以上由病毒引起,在病毒感染的基础上也可继发细菌感染。

二、临床表现

(一)一般类型上感

1.症状婴幼儿局部症状不明显而全身症状重;年长儿全身症状轻,以局部症状为主。

(1)局部症状:流涕、鼻塞、喷嚏、咳嗽、咽部不适和咽痛等。

(2)全身症状:发热、畏寒、头痛、烦躁不安、拒奶、乏力等,可伴有呕吐、腹泻、腹痛,甚至高热

惊厥。部分患儿发病早期可有脐周阵发性腹痛,无压痛,与发热所致肠痉挛或肠系膜淋巴结炎有关。

2.体征可见咽部充血,扁桃体肿大,颌下淋巴结肿大、触痛。肠道病毒感染者可出现不同形态皮疹。

肺部听诊一般正常。

(二)两种特殊类型上感

1.疱疹性咽峡炎病原体为柯萨奇A组病毒,好发于夏秋季:主要表现为急起高热、咽痛、流涎、拒食

等。体检可见咽充血,咽腭弓、腭垂、软腭等处黏膜上有2~4mm大小灰白的疱疹,周围有红晕,疱疹破

溃后形成小溃疡。病程1周左右。

2.咽-结合膜热病原体为腺病毒(3、7型),好发于春夏季,可在集体小儿机构中流行。临床以发热,

呼吸

40~45

30~40

25~30

20~25

18~20

脉搏

120~140

110~130

100~120

80~100

70~90

呼吸:脉搏

1:3

1:3~1:4

1:3~1:4

1:4

1:4

咽炎,结合膜炎为特征,主要表现为高热、咽痛、眼部刺痛、畏光、流泪等。体检可见咽充血,一侧或双

侧滤泡性眼结合膜炎,可有球结膜充血,颈部及耳后淋巴结肿大。病程1~2周。

(三)并发症

婴幼儿上感可并发中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎及肺炎等。年长儿可

因链球菌感染而并发急性肾炎及风湿热。

三、治疗原则

以支持疗法及对症治疗为主,注意预防并发症。抗病毒药物常用利巴韦林,中药治疗有一定效果。有

继发细菌感染或发生并发症者可选用抗生素,如确诊为链球菌感染者应用青霉素,疗程10~14日。

四、护理措施

1.维持体温

注意环境温度,预防闷热,保持室内温度18~22℃,湿度50%~60%,每日通风2次以上,保持室内空

气清新。

密切观察体温变化,当体温超过38.5℃时给予物理降温,如头部冷敷或枕冰袋,腋下及腹股沟处置冰

袋,温水擦浴或冷盐水灌肠等。

鼻塞严重时应先清除鼻腔分泌物后用0.5%麻黄碱液滴鼻,每天2~3次,每次1~2滴,对因鼻塞而妨

碍吮奶的婴儿,宜在哺前15分钟滴鼻,使鼻腔通畅,保证吸吮。

密切观察体温变化,警惕高热惊厥的发生。

在护理患儿时应经常检查口腔黏膜及皮肤有无皮疹,注意咳嗽的性质及神经系统症状等,以便能早期

发现麻疹、猩红热及流行性脑脊髓膜炎等急性传染病。

第三节急性感染性喉炎

急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症,以犬吠样咳嗽、声音嘶哑、喉鸣、吸气性呼吸困难为特

征,多发生在冬春季节,婴幼儿多见。

(一)病因

病毒或细菌感染引起,常为上呼吸道感染的一部分。有时可在麻疹或其他急性传染病的病程中并发。

(二)临床表现

起病急,症状重,可有不同程度的发热、声音嘶哑、犬吠样咳嗽,吸气性喉鸣和三凹征。一般白天症

状轻,夜间入睡后喉部肌肉松弛。分泌物阻塞导致症状加重。严重者迅速出现烦躁不安、吸气性呼吸困难、

青紫、心率加快等缺氧症状。体检可见咽部充血,间接喉镜检查可见喉部及声带充血、水肿。

(三)治疗原则

1.保持呼吸道通畅吸氧、雾化吸入,消除黏膜水肿。

2.控制感染常用青霉素类、大环内酯类或头孢菌素类等,有气急、呼吸困难时,及时静脉输入足量广

谱抗生素。

3.应用肾上腺皮质激素应用抗生素同时给予肾上腺皮质激素,以减轻喉头水肿,缓解症状,常用泼尼

松,每日1~2mg/kg,分次口服;重症可用地塞米松静脉推注,每次2~5mg;继之每日1mg/kg静脉滴注,

用2~3日,至症状缓解。

4.对症治疗烦躁不安者给予镇静剂异丙嗪。

5.气管切开有严重缺氧征象或有Ⅲ度喉梗阻者及时行气管切开。

(四)护理措施

1.改善呼吸功能,保持呼吸道通畅。

(1)保持室内空气清新,温湿度适宜,以减少对喉部的刺激,减轻呼吸困难。置患儿舒适体位,及时

吸氧,保持安静,用1%~3%的麻黄碱和肾上腺皮质激素超声雾化吸入,以迅速消除喉头水肿,恢复气道通

畅。

(2)遵医嘱给予抗生素、激素治疗,以控制感染,减轻喉头水肿,缓解症状。

(3)密切观察病情变化,根据患儿三凹征、喉鸣、青紫及烦躁等的表现正确判断缺氧的程度,发生窒

息后及时抢救,随时作好气管切开的准备,以免因吸气性呼吸困难而窒息致死。

2.维持正常体温,促进舒适。

(1)密切观察体温变化,体温超过38.5℃时给予物理降温。

(2)补充足量的水分和营养,喂饭、喝水时避免患儿发生呛咳。

(3)保持患儿安静,尽可能将所需要的检查及治疗集中进行,以不打扰患儿的休息。一般情况下不用

镇静剂,若患儿过于烦躁不安,遵医嘱给予异丙嗪,以达到镇静和减轻喉头水肿的作用。避免使用氯丙嗪,

以免使喉头肌松弛,加重呼吸困难。

第四节急性支气管炎

急性支气管炎是指由于各种致病原引起的支气管黏膜的急性炎症,气管常同时受累,故又称为急性气

管支气管炎,婴幼儿多见。常继发于上呼吸道感染,或为一些急性呼吸道传染病(麻疹、百日咳等)的一

种临床表现。

(一)病因及发病机制

病原体常为各种病毒或细菌,或为混合感染。凡能引起上呼吸道感染的病原体均可引起支气管炎。免

疫功能低下、特异性体质、营养不良、佝偻病和支气管局部结构异常等均为本病的危险因素。

(二)临床表现

大多先有上呼吸道感染症状,咳嗽为主要症状,初为干咳,以后有痰。婴幼儿全身症状较明显,常有

发热、乏力、食欲不振、呕吐、腹泻等症状,一般无气促和发绀。体征随疾病时期而异,双肺呼吸音粗,

或有不固定、散在的干、湿啰音。

婴幼儿可发生一种特殊类型的支气管炎,称为哮喘性支气管炎,又称喘息性支气管炎,泛指一组以喘

息为突出表现的婴幼儿急性支气管感染

①多见于有湿疹或其他过敏史的婴幼儿;

②有类似哮喘的临床表现,如呼气性呼吸困难,肺部叩诊呈鼓音,两肺布满哮鸣音及少量粗湿啰音;

③部分病例复发,大多与感染有关;

④近期预后大多良好,3~4岁后发作次数减少渐趋康复,但少数可发展为支气管哮喘。

(三)辅助检查

病毒感染者白细胞正常或偏低,细菌感染者白细胞计数增高。胸部X线检查多无异常改变,或有肺纹

理增粗,肺门阴影加深。

(四)治疗原则

主要是控制感染和止咳、化痰、平喘等对症治疗。常口服的祛痰剂如复方甘草合剂等以镇咳祛痰,口

服氨茶碱平喘,也可行超声雾化吸入。一般不用镇咳剂或镇静剂,以免抑制咳嗽反射,影响痰液咳出。

(五)护理措施

1.保持呼吸道通畅

(1)保持室内空气清新,避免对流风,温湿度适宜,减少对支气管黏膜的刺激,以利于排痰。

(2)减少活动,注意休息,保证充足的水分及营养的供给。

(3)卧位时可抬高头胸部,并经常变换患儿体位,指导并鼓励患儿有效咳嗽,以利呼吸道通畅,易于

排痰。

(4)采用超声雾化吸入或蒸汽吸入,以湿化呼吸道,促进排痰。

(5)按医嘱使用抗生素、止咳祛痰及平喘剂,并注意观察药物疗效及不良反应。

(6)哮喘性支气管炎的患儿,注意观察有无缺氧症状,必要时给予吸氧。

2.维持体温正常密切观察体温变化,体温超过38.5℃时采取物理降温或按医嘱给予药物降温,以防

发生惊厥。

3.健康指导。

第五节小儿肺炎

肺炎是有不同致病原或其他因素所引起的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定

湿啰音为特征。肺炎是婴幼儿时期的常见病,肺炎死亡占小儿死亡的第一位,被卫生部列为小儿重点防治

的四病之一。

(一)分类

目前,小儿肺炎的分类尚未统一,常用的分类方法有:

1.病理分类可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎(支气管肺炎)、间质性肺炎等。

2.病因分类可分为①感染性肺炎:如病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体

肺炎、原虫性肺炎;②非感染性肺炎:如吸入性肺炎、过敏性肺炎等。

3.病程分类分为①急性肺炎:病程<1个月;②迁延性肺炎:病程1~3个月;③慢性肺炎:病程>3

个月。

4.病情分类分为:①轻症肺炎:主要是呼吸系统受累,其他系统无或仅轻微受累,无全身中毒症状;

②重症肺炎:除呼吸系统受累外,其他系统也受累且全身中毒症状明显。

5.临床表现典型与否分类分为①典型性肺炎:只由肺炎链球菌、金黄葡萄球菌、流感嗜血杆菌、

大肠杆菌等引起的肺炎;②非典型肺炎:指由肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒等引起的肺炎。2003年

春季在我国发生一种传染性非典型肺炎,世界卫生组织(WH0)将其命名为严重急性呼吸道综合征,初步认

定由新型冠状病毒引起,以肺间质病变为主,传染性强,病死率高。

(二)病因

引起肺炎的病原体有病毒、细菌、支原体、真菌等。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主,如呼吸道合

胞病毒、腺病毒、流感病毒等:发展中国家小儿肺炎病原以细菌为主,如肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌

等。近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌引起的肺炎有增多趋势。营养不良、维生素D缺乏性佝偻

病、先天性心脏病等患儿易患此病,且病情严重,易迁延不愈。

(三)发病机制

病原体常由呼吸道入侵,少数经血行入肺,引起肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润。炎症使肺泡壁充

血水肿而增厚,支气管黏膜水肿,管腔狭窄,造成通气和换气功能障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留,从而

造成一系列病理生理改变。

1.酸碱平衡失调与电解质紊乱缺氧和二氧化碳潴留致呼吸性酸中毒、;低氧血症、高热、

进食少致代谢性酸中毒,所以重症肺炎常出现混合性酸中毒。进食少、利尿及激素治疗又可致低血钾,导

致低钾性碱中毒。

2.循环系统缺氧和二氧化碳潴留致肺动脉高压,引起右心负荷加重,加之病原体毒素作用于心肌,

致中毒性心肌炎、心力衰竭。

3.神经系统缺氧和二氧化碳潴留致脑毛细血管扩张,毛细血管通透性增加,引起脑水肿。病原体毒

素作用也可引起脑水肿、中毒性脑病。

4.消化系统低氧血症和病原体毒素可致中毒性肠麻痹,胃肠道毛细血管通透性增加,可致消化道出

血。

(四)临床表现

1.轻症肺炎仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。

(1)症状:大多起病急,主要表现为发热、咳嗽、气促和全身症状。①发热:热型不定,多为不规则

热,新生儿和重度营养不良儿可不发热,甚至体温不升;②咳嗽:较频,初为刺激性干咳,以后咳嗽有痰,

新生儿则表现为口吐白沫;③气促:多发生在发热、咳嗽之后;④全身症状:精神不振、食欲减退、烦躁

不安、轻度腹泻或呕吐。

(2)体征:呼吸加快,40~80次/分,可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。肺部可听到较

固定的中、细湿啰音,以背部、两肺下方、脊柱两旁较易听到,深吸气末更为明显。

2.重症肺炎除呼吸系统症状和全身中毒症状外,常有循环、神经和消化系统受累的表现。

(1)循环系统:常见心肌炎、心力衰竭。前者主要表现为面苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、

心电图显示ST段下移、T波低平或倒置;后者主要表现为呼吸困难加重,呼吸加快(>60次/分),烦躁

不安,面苍白或发绀,心率增快(婴儿>180次/分),幼儿>160次/分)。

(2)神经系统:发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝或消

失、呼吸节律不齐甚至停止等。

(3)消化系统:表现为食欲减退、呕吐或腹泻。发生中毒性肠麻痹时出现明显的腹胀,呼吸困难加重,

肠鸣音消失;发生消化道出血时出现呕吐咖啡样物,粪便隐血试验阳性或柏油样便。

3.几种不同病原体所致肺炎的特点

(1)呼吸道合胞病毒肺炎:2岁以内,尤以2~6个月婴儿多见。临床表现两种类型。①喘憋性肺炎:

起病急骤、喘憋明显,很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状,肺部体征以喘鸣为主,可听到细湿啰音,全

身中毒症状明显;②毛细支气管炎:表现上述症状,但全身中毒症状不严重。肺部X线以肺间质病变为主,

常伴有肺气肿和支气管周围炎。

(2)腺病毒肺炎:以腺病毒为主要病原体,临床特点:①本病多见6个月~2岁幼儿;②起病急骤、

全身中毒症状明显;体温达39℃以上,呈稽留热或弛张热,重症可持续2~3周;③肺部体征出现较晚,咳

嗽频繁,可出现喘憋、呼吸困难、发绀;多在发热4~5日后开始出现肺部湿啰音,以后因肺部病变融合而

出现肺实变体征;④胸片改变出现较肺部体征为早,特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶,肺气肿

多见,病灶吸收需数周至数月。

(3)肺炎支原体肺炎:临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢,学龄期儿童多见,学龄前期

儿童也可发生。刺激性干咳为突出的表现,有的酷似百日咳样咳嗽,常有发热,热程1~3周。而肺部体征

常不明显。中毒症状也不重。部分患儿出现全身多系统的临床表现,如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎等。

肺部X线分为4种改变:①肺门阴影增多;②支气管肺炎改变;③间质性肺炎改变;④均一的实变影。

(4)金黄葡萄球菌肺炎:本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急、病情重、发展快。多呈弛张热,

婴幼儿可呈稽留热。中毒症状明显,面苍白,咳嗽,呻吟,呼吸困难。肺部体征出现早,双肺可闻及中、

细湿啰音,易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消化系统功能障碍。

(五)辅助检查

1.血常规检查病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低;细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高,

并有核左移。

2.病原学检查可做病毒分离或细菌培养,以明确病原体。血清冷凝集试验在50%~70%的支原体肺炎

患儿中可呈阳性。

3.胸部X线检查早期肺纹理增粗,以后出现大小不等的斑片阴影,可融合成片,可伴有肺不张或肺

气肿。

(六)治疗原则

主要为控制感染,改善通气功能,对症治疗,防治并发症。①根据不同病原体选用敏感抗生素控制感

染;使用原则为早期、联合、足量、足疗程,重症患儿宜静脉给药;用药时间应持续至体温正常后5~7日,

临床症状消失后3日。抗病毒可选用利巴韦林等;②止咳、平喘、纠正水电解质与酸碱平衡紊乱、改善低

氧血症。

③中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、者,可应用糖皮质激素,常用地塞米松,

疗程3~5日;④发生感染性休克、心力衰竭、中毒性肠麻痹、脑水肿等,应及时处理。脓胸和脓气胸者应

及时进行穿刺引流。(选择题)

(七)护理措施

1.改善呼吸功能

凡有缺氧症状,如呼吸困难、口唇发绀、烦躁、面灰白等情况时应立即给氧。

一般采用鼻导管给氧。氧流量为0.5~1L/min,氧浓度不超过40%,氧气应湿化,以免损伤呼吸道黏

膜。

缺氧明显者可用面罩给氧,氧流量2~4L/min,氧浓度50%~60%。若出现,则使用人工呼吸

器。

2.密切观察病情

若患儿出现烦躁不安、面苍白、呼吸加快(>60次/分)、心律增快(>160~180次/分)、出现

心音低钝或奔马律、肝脏短期内迅速增大时,考虑肺炎合并心力衰竭,应及时报告医生,立即给予吸氧、

并减慢输液速度。若患儿突然口吐粉红泡沫痰,应考虑肺水肿,可给患儿吸入经20%~30%乙醇湿化的氧

气,间歇吸入,每次吸入不宜超过20分钟。

2岁小儿,诊断急性喉炎,最主要的护理问题是

A.体温升高

B.营养失调:低于机体需要量

C.活动无耐力

D.焦虑

E.低效性呼吸型态与喉部炎症、水肿有关

男,1岁。突发声音嘶哑,犬吠样咳嗽,吸气性喉喘鸣和三凹征,烦躁,口周发绀。查体:吸气性呼吸

困难,肺无湿啰音。喉镜检查有声带肿胀,声门下黏膜梭形肿胀。该患儿最可能的临床诊断是

A.急性咽炎

B.急性喉炎

C.急性支气管炎

D.肺炎

E.支气管哮喘

男,2岁。发热,咳嗽2天,体温37.9℃,呼吸困难,口周发绀,听诊右肺底闻及细湿啰音,诊断肺

炎,该患儿最主要的护理诊断是

A.体温过高

【正确答案】B

[答疑编号7]

【正确答案】E

[答疑编号7]

B.气体交换受损

C.清理呼吸道无效

D.营养失调:低于机体需要量

E.潜在并发症:心衰

患儿,6个月,支气管肺炎。2小时前突然烦躁,喘憋加重,口、鼻周发绀,心率180次/分,心音低

钝,此表现符合

A.脓胸

B.脓气胸

C.肺大疱

D.肺不张

E.心力衰竭

【正确答案】E

[答疑编号7]

【正确答案】B

[答疑编号7]

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