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维生素D中毒症

　　　　文字表述：【概述】

维生素Ｄ中毒症（ｖｉｔａｍｉｎ　Ｄ　ｉｎｔｏｘｉｃａｔｉｏｎ）是医源性疾病之一。ＶｉｔＤ中毒主要由于在防治佝偻病时

错误诊断和过时使用维生素Ｄ制剂，如鱼肝油、维生素Ｄ２（骨化醇）、维生素Ｄ２（胆钙化醇或胆维丁

）和维丁胶性钙等。

【诊断】

ＶｉｔＤ中毒多见一般症状，缺乏特殊玥，因此轻症往往不易被注意，甚至被认为是佝偻病早期症状而给

更多的ＶｉｔＤ，症状明显后又易误诊为其他疾病。主要依据有①应用过量ＶｉｔＤ史，如每日量在４０００ＩＵ以

上，连用数月或反复大剂量肌注史。②血钙增高、尿钙阳性。③Ｘ线照片异常。但应注意早期中毒时Ｘ

线改变不明显，中毒恢复期及后遗症期血钙不高，中毒症状与ＶｉｔＤ用量并不行。在医疗实践中，用大

剂量并不太少，但中毒不太多见，这很可能与ＶｉｔＤ的代谢特点有关。ＶｉｔＤ进入内需经肝脏转化

为２５（ＯＨ）Ｄ，再经肾脏转化为１，２５（ＯＨ）２Ｄ，只有后者才能很强的生物活性。正常人有反馈调节机

制，使２５（ＯＨ）Ｄ和１，２５（ＯＨ）２Ｄ的产量不至于过高。估计只有在ＶｉｔＤ用量过大、机体难以调节控制

，或调节机制失常时，才出现中毒症状。一般长期慢性中毒病例易见Ｘ线异常，急性中毒的早期先有

血清２５－ＯＨＤ和血钙升高，其后才出现骨骺的改变。在治疗过程中血钙先恢复，骨骺Ｘ线检查多在以后

逐渐恢复。Ｘ线阳性可助诊断，而阴性不能否定ＶｉｔＤ中毒。

【治疗措施】

　　　　　　　　①ＶｉｔＤ中毒确诊后立即停用Ｄ制剂及钙剂，避免阳光照射，给低钙饮食。②控制感染，纠正

脱水酸中毒。一般病例经以上治疗须较长时间方渐恢复，血钙约经２～３月始降至正常，肾功能可延

迟１．５年后才能恢复。③特效疗法：肾上腺皮质激素可抑制肠道对钙的吸收，且与ＶｉｔＤ有拮抗作用。

口服强的松１～２ｍｇ／ｋｇ／ｄ，１～２周后血钙即降至正常，一般连用服２～３周停用，血钙不再上升。严重

病例可根据血钙及Ｘ线照片适当延长用药时间。口服硫酸可减少钙的吸收，较大儿童可用１～２ｇ。

【病因学】

北京儿童医院所见病例中毒的原因有以下几种情况：①未详细了解患儿过去所用维生素Ｄ剂量，简单

告以“多吃”或“常吃”鱼肝油，而忽略告诉家长Ｄ制剂的正确用量及疗程，以及有家长认为维生素

都是营养药，吃得越多越好，就给孩子长期服用。②未全面分析患儿佝偻病的诊断及其轻重程度，甚

至仅因多汗一个症状或枕秃、郝氏沟等一个体征，就给以大剂量突击治疗。③片面满足家长要求，认

为“打针省事”或“打针管事”，连续流利数次Ｄ２或Ｄ３。④诊断错误，如有出牙晚、走路迟、烦躁、

多汗、后枕秃、体弱等症状中一二项，即误为佝偻病而给突击疗法。Ｘ线检查也常把尺骨远端正常变

异误诊为佝偻病。⑤对维生素Ｄ敏感的患儿每天摄取维生素Ｄ４０００ＩＵ，经１～３月后即可出现中毒症状。

【临床表现】

最早出现的症状是食欲减退，甚至厌食、烦躁、哭闹、精神不振，多有低热。也可有多汗、恶心、呕

吐、腹泻或便秘，逐渐出现烦渴、尿频、夜尿多，偶有脱水和酸中毒。年龄较大患儿可述头痛，血压

可升高或下降，心脏可闻及收缩期杂音，心电图ＳＴ段可升高，有时可有轻度贫血。严重病例可出现精

神抑郁，肌张力低下，运动失调，甚至昏迷惊厥，肾功能衰竭等。尿比重低而固定，尿蛋白阳性，细

胞增多，也可有管型。长期慢性中毒可致骨骼、肾、血管、皮肤出现相应的钙化，影响体格和智力发

育，严重者可因肾功能衰竭而致死亡。孕早期维生素Ｄ中毒可致胎儿畸形。

【辅助检查】

血清２５羟Ｄ增高，血钙升高（＞３．０ｍｍｏｌ／Ｌ（１２ｍｇ／ｄｌ）），血磷及碱性磷酸酶正常或稍低。血浆胆固醇

正常或升高。少数病例尿素氮升高，肾功能异常，如尿比重低且固定，尿蛋白阳性，细胞增多有管型

等。　　　　　　　　Ｘ线检查

　　　　　　　　干骺端硬化带是维生素Ｄ中毒常见Ｘ线征象之一，但并非是特征性表现。维生素Ｄ中毒的可靠Ｘ

线征是：①尺桡骨干皮南骨模糊并有骨膜反应。②皮质骨松化或骨质疏松。③尺桡骨干骺端梗化带或

“疏密”琏。④骨干皮质增厚致密。⑤腕骨化骨核钙化环增厚硬化。以上５种Ｘ线征象中有同时出现３

种征象，即可诊断为维生素Ｄ中毒，当然还必须结合临床病史及有ＶｉｔＤ过量情况才能确诊。严重中毒

者尚可见肾、血管、心脏及四肢软组织有转移性钙化。

【鉴别诊断】

伴低热时须除外感染。多尿易误诊为泌尿系感染，但用抗生素治疗效果不满意。出现高钙血症时应与

婴儿特发性高钙血症、甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤骨转移、低碱性磷酸酶血症鉴别。特发性高钙血

症表现与ＶｉｔＤ中毒相似，但无用ＶｉｔＤ过量史。甲状旁腺功能亢进的症状也与ＶｉｔＤ中毒相同，血钙也升

高，但Ｘ线表现为普遍性骨质稀疏，用肾上腺皮质激素治疗无效。此外，单从Ｘ线骨片所见，尚需与佝

偻病恢复期，铅、氟中毒等鉴别，要结合病史、体征、铋和血钙等多方面进行考虑。

【预防】

①严格掌握ＶｉｔＤ预防或治疗用量，预防量每日口服不超过４００ＩＵ，应向家长宣传ＶｉｔＤ过量的危害性，

要按医嘱用药。北京市所用强化维生素ＡＤ牛奶，可以适量补充ＶＤ量不致发生中毒。②需要作突击治疗

前应详细询问患儿过去所用ＶｉｔＤ剂量。根据北京儿童医院所见中毒病例多数是在长期大量口服鱼肝油

的基础上，再加Ｄ２或Ｄ３注射后更易出现中毒症状，故用注射大剂量前一定要掌握适应症。③用一

般ＶｉｔＤ剂量疗效不满意时，应检查血钙、磷及碱性磷酸酶后再决定是否用突击疗法。④一般营养性佝

偻病的防治尽量避免大剂量ＶＤ突击，在必须应用大剂量ＶｉｔＤ治疗时，密切观察临床症状，每月测定血

钙有无中毒迹象，必要时每半月测查一次。应该注意ＶｉｔＤ是一种蓄积物，长期贮存于体内脂肪和

肌肉中，所测知钙水平代表数月治疗的总和。⑤实践证明ＶＤ２０ＩＵ与４０万ＩＵ效果相同，必须大剂量ＶｉｔＤ

突击治疗时，最好不超过２０ＩＵ，一般不用第二次注射。肝、肾及胃肠功能正常的小儿口服ＶＤ与肌注效

果相同，口服安全，非必要时不用肌注。

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