北京医院病历管理规定

发布人:北京医院发布日期:2014-01-14点击量:224

北京医院病历管理规定

第一章总则

第一条为了加强病历管理工作，制定本规定。

第二条医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，

书写病历并签名。

第三条住院医师负责病历书写，主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上

医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师、研究

生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务处负责病历

管理的监督检查。

第二章病历检查管理的基本要求

第四条按时填写“北京医院出科病历检查表”。各科科主任每季度应至少抽查10份本

科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。

第五条医务处组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病

历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。

第六条病历检查的重点

（一）病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。

（二）各项记录是否在规定时限内完成

1各项记录完成时间

入院记录在患者入院后24小时内完成。

首次病程记录在患者入院后8小时内完成。

出院记录在患者出院后24小时内完成。

死亡记录在患者死亡后24小时内完成。

手术记录由术者在术后24小时内完成。

抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2病程记录时间

病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。

病重患者至少2天记录一次病程。

病情稳定的患者至少3天记录一次病程。

术前及出院前一天需有病程记录。

手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。

有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。

术后前三天每天至少记录一次病程。

患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。

患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。

3上级医师查房记录

患者入院48小时内必须有主治以上医师查房及初步诊断治疗意见。

患者入院72小时必须有副主任（含）以上医师查房及初步诊断治疗意见。

疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。

病危患者每天要有上级医师查房记录。

病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。

病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。

4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。

第七条各临床科室、科主任、医务处要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，

科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科病案委员或主治医师负责病历全面

检查并填写检查表，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务处组织专家对病历作

出质量评估。

第八条医务处每季度在一定范围内通报各科病历管理情况。

第三章病历检查结果的奖罚

第九条每出现一份乙级病历扣奖金200元；每出现一份丙级病历扣奖金800元。科主

任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。

第十条年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理

（一）主治医师或以上：医院延缓聘用新晋升的技术职称一年。

（二）住院医师：延迟一年进入下一阶段培训。

（三）研究生：取消留院资格。

（四）进修生：取消进修生资格，改为参观学习，不发结业证。

（五）对当事人所在科室主任予以全院通报。

第十一条对病历其他缺陷纳入千份制管理扣分。

第十二条对终未病历质量检查评分

积分前3名者，对该治疗组医生奖励2000元，奖励科室1000元。对积分后3名者，每

科扣除奖金2000元。

第十三条有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室、先进党支

部的评选。

第四章附则

第十四条乙级病历定义

存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历

（一）首页医疗信息未填写。

（二）传染病漏报。

（三）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

（四）缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）。

（五）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

（六）缺手术记录。

（七）死亡病例缺死亡前的抢救记录。

（八）缺出院记录或死亡记录。

（九）开展的新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。

（十）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（委托人）签字。

（十一）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

（十二）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

（十三）缺整页病历记录造成病历不完整。

（十四）有明显涂改。

（十五）在病历中模仿他人或代替他人签名。

第十五条丙级病历定义。在终末病历中缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）

或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。

第十六条环节病历检查为患者仍在住院中，对病历重点环节的检查。

第十七条终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查。

第十八条本规定自2005年10月8日修订通过并执行。

第十九条本规定由医务处负责解释。