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北京市社会保险个人信息登记表

2022-04-18 18:07:31 • 来源：[db:来源]

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2022年4月18日发(作者：乙状结肠)

填写说明：

只填写带*号的空格（红标记）（备注：表格填完后,打印出并签字，请每月5日前交财务）

填写注意事项：

1、参加险种(外地户口员工：养老、失业、工伤、医疗。北京市户口员工：养老、失业、工伤、生育、医疗）

2、姓名、出生日期、民族、户口所在地地址,与公民身份证和居民户口簿内容一致。

3、身份证号码：填写18位号码（以户口簿内容为准）

4、户口所在地地址：填写参保人员户口所在地的所属区县、街道、乡镇的名称。

5、居住地地址及：填写参保人员目前居住地的详细通讯地址及

6、参加工作日期：员工个人档案中可以证明的第一次参加工作的日期为准。

7、户口性质：本市城镇职工、外地城镇职工、本市农村劳动力、外地农村劳动力

8、选择4家定点医疗机构:必须有一家一级社区医院。参保人选择医院按“就近就医，方便管理”的原则。

本市的定点中医、定点专科医院、A类医院不用选择，参保人员可持《北京市医疗保险手册》直接就医（农民工

不适用本条规定）。（19家A类医院：北京大学第一医院、人民医院、北医三院、中日医院、同仁医院、宣武医院、

友谊医院、协和医院、积水潭医院、广安门医院、北京中医医院、健宫医院、良乡医院、朝阳医院、首钢医院、大

兴人民医院、石景山医院、天坛医院、世纪坛医院）

参保人员选择定点医院后，参保一年后方可申请变更定点医院，变更一年后可再次变更。

9、申报月均工资收入：公司尊重个人意愿，申报工资最高为个人实际工资，最低为国家规定最低工资2089元，该

项请自行选择。10、参保人签字：本人签字

北京市社会保险个人信息登记表

填报单位(公章)：

组织机构代码：□□□□□□□□

社会保险登记证编码：□□□□□□□□□□□□

*参加险种：

*姓名

*性别

*民族

*文化程度

*户口所在区县街乡

*户口所在地地址

*居住地(联系)地址

养老（）失业（）工伤（）生育()医疗（）

*公民身份号码

*出生日期

婚姻状况

*户口性质

残疾证编号

北京银行

联系人姓名

个人身份

医疗参保人员类别

离退休日期

批准征地日期

是否患有特殊病

*户口所在地

*居住地（联系）

选择邮寄社会保险对账单地址

*参保人电话

*参加工作日期

联系人电话

*申报月均工资收入（元）

缴费人员类别

离退休类别

农转非类别

农转工补缴单位名称

特殊标识

《北京市工作居住证》编码

委托代发基金银行名称

委托代发基金银行行号

*定点医疗机构1

*定点医疗机构3

兼职

有效截止日期

委托代发基金银行帐号

*定点医疗机构2

*定点医疗机构4

2

年月日

定点医疗机构5

*参保人签字：*签字日期：

本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。

单位负责人：社保经（代）办机构经办人员（签章）：

单位经办人：社保经（代）办机构（盖章）：

填报日期：年月日办理日期：年月日

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