中医首次病程记录(修改)
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住院病历续页
姓名:张金友床号:09床
首次病程记录
住院号:002268
2016-08-0815:00
患者张金友,女,32岁,因“入睡困难、易醒伴眩晕1年余。”于10:00步行入院。
一、病例特点:
1、青年女性,慢性病程;既往有“甲状腺功能减退症”病史3年余,长期口服左甲状腺激素片25ug每
日一次维持治疗,症状控制可,病情稳定。
2、患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难,超过60min,伴熟睡维持困难、易醒(夜醒2次或
2次以上)和早醒,伴疲劳及全身不适,日间工作及社交能力下降,诉情绪易激惹,日间思睡,伴兴趣、
精力减退,伴视物旋转,伴持续性的低调吹风样耳鸣,闭目时症状可减轻,常伴恶心、干呕、内胀满感,
伴有紧张性阵发性头部胀痛,出冷汗,伴有胸闷、心悸、心慌,无胸痛,持续时间多为数10分钟左右,伴
有双上肢麻木,无耳聋、面苍白,无注意力、注意维持能力或记忆力减退,无发热、咳嗽,无腹痛、腹
胀、腹泻,于深圳多家医院中药治疗(具体用药及用量不详),症状无明显缓解,今遂来我院中医科门诊
就诊,为进一步诊治,门诊拟“1、不寐(气血不足,心失所养)2、头痛(气虚血瘀,经脉失养)3、眩
晕(气血亏虚)”收住入院。发病以来,患者神清,精神疲倦,睡眠差,大小便正常,舌淡暗,苔薄白,
脉沉细,近期体重未见明显增减。
3、查体:T:36.6℃,P:82次/分,R:18次/分,BP:97/72mmhg,神志清,慢性病容,精神疲
倦,自动体位,发育正常,营养中等,步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,未见出血点,浅表淋
巴结无肿大,头颅无畸形,颜面双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,无眼球震颤,外耳道
无异常分泌物,粗测听力正常,鼻无畸形,通气好,口腔无溃疡,伸舌居中,双侧扁桃体无肿大,颈无抵
抗、颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及。胸廓对称无畸形,肋间隙正常,双肺呼
吸音清,未闻及干湿性啰音,心率82次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,未见
胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,墨菲征(-),麦氏点(-),肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,移动
性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱无畸形,活动正常,四肢无畸形,感觉均正常,生理反射存在,病理反射
未引出。
4、检查资料:暂缺。
二、诊断依据及鉴别诊断:
1、中医诊断:1、不寐(气血不足,心失所养)
2、头痛(气虚血瘀,经脉失养)
3、眩晕(气血亏虚)
中医辨病辨证依据:患者,女,29岁,因“入睡困难、易醒伴头晕1年余。”入院,舌淡暗苔薄白脉沉细。
结合上述病史,四诊合参,病当属祖国医学“不寐”,证属气血不足,心失所养。患者病后体虚,伤及气
血,心失所养故而出现不寐,胸闷不安,气虚血瘀,经脉失养,气虚不能推动于血的循行,不能上容于头
故而出现头痛、眩晕。
中医鉴别诊断:应与一时性失眠、生理性少寐、其他痛苦引起的失眠相鉴别,不寐指单纯性以失眠为主症,
表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的短暂性失眠不属于病态。老
年人少寐早醒多属于生理状态。若因其他疾病痛苦引起的失眠者,应以祛除有关病因为主。
2、西医诊断:1、失眠
2、梅尼埃病?
西医诊断依据:
1、患者1年来入睡困难,超过60min,伴熟睡维持困难、易醒(夜醒2次或2次以上)和早醒,
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姓名:张金友床号:09床住院号:002268
伴疲劳及全身不适,日间工作及社交能力下降,诉情绪易激惹,日间思睡,伴兴趣、精力减退,伴视物旋
转,伴持续性的低调吹风样耳鸣,闭目时症状可减轻,常伴恶心、干呕、内胀满感,伴有紧张性阵发性头
部胀痛,出冷汗,伴有胸闷、心悸,无胸痛,持续时间多为数10分钟左右,伴有双上肢麻木。
2、查体:神志清,慢性病容,精神疲倦。外耳道无异常分泌物,粗测听力正常,心律齐,心音低
钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
西医鉴别诊断:1.中枢性疾病:听神经瘤、多发性硬化、动脉瘤、小脑或脑干肿瘤、颈性眩晕、Amolk-Chiat
畸形、一过性发作性脑缺血、脑血管意外、脑血管供血不足等,尤其在急性发作眩晕时,应首先除外神经
内科的急症,如延髓背外侧综合征,后循环缺血,脑血管病变等。
2.外周性疾病
良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、前庭药物中毒、迷路炎、突发性聋、Hunt综合征、耳硬化症、
自身免疫性内耳病、外淋巴瘘等。
三、诊疗计划:
1、完善入院相关检查,如三大常规、血生化、心电图等;
2、予以中医科常规护理,二级护理,清淡饮食,陪护1人;
3、请上级医师指导治疗;
4、治疗上中医予普通针刺、红外线治疗、电针、手法、放血疗法等,中药口服补气活血、养心
安神治疗及对症处理。
中药具体如下:
黄芪9.0g远志6.0g郁金6.0g香附6.0g
黄精9.0g阿胶9.0g巴戟天9.0g肉苁蓉9.0g
女贞子9.0g熟地黄9.0g地黄9.0g山茱萸9.0g
山药9.0g菟丝子9.0g陈皮9.0g枸杞子9.0g
丹参9.0g百合9.0g首乌藤9.0g合欢皮9.0g
酸枣仁9.0g柏子仁9.0g五味子9.0g茯神9.0g
白术9.0g白芍9.0g川芎6.0g当归9.0g
(7剂)
用法:一日一剂,水煎服,分两次温服。
上级医师签名:
住院医生签名:
(以下为空白)
2
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姓名:张金友床号:09床住院号:002268
2016-3-99:30刘志强主治医师查房记录
患者自诉睡眠差、易醒,伴疲劳及全身不适,日间思睡,伴兴趣、精力减退,伴有紧张、头痛、伴耳
鸣、眩晕,间中伴恶心、干呕,伴有胸闷,无胸痛、心悸,无耳聋,精神疲倦,饮食量正常。体查:生命
体征正常,神志清,疲劳面容,浅表淋巴结无肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口唇无绀双侧扁
桃体无肿大,颈无抵抗、颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及。双肺呼吸清,未闻
及明显干湿性啰音,律齐,心音低钝,未闻及杂音。腹平软,未见胃肠型及蠕动波,无压痛,无反跳痛,
墨菲征(-),麦氏点(-),肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。辅助检查
回报:尿常规示尿潜血(+);心电图示:1、窦性心律2、不正常心电图—ST段改变,考虑心肌供血不足
(轻度),请结合临床。肝功、肾功、血脂、心肌酶、电解质、血常规和大便常规未见明显异常。刘志强
主治医师查房后示:根据患者既往病史、症状、体征,辅助检查回报,患者目前诊断:中医诊断:1、不
寐(气血不足,心失所养)2、头痛(气虚血瘀,经脉失养)3、眩晕(气血亏虚),西医诊断:1、失眠2、
梅尼埃病?向患者本人及家属交待患者目前诊断、检查结果及治疗,患者尿潜血(+)考虑患者目前还在
经期,暂不予处理,心电图异常考虑气血不足,心失所养,予中药口服补气活血、养心安神、放血疗法、
耳压疗法等治疗,嘱患者树立自信心积极配合治疗,继续观察病情变化,及时对症处置。
记录人:
2016-3-109:30徐巴黎科主任查房记录
患者诉睡眠较差,较入院前稍改善,伴疲劳及全身不适,无紧张、头痛、无耳鸣、间中眩晕,伴恶心、
干呕,无胸闷、胸痛、心悸,无耳聋,精神疲倦,饮食量正常。体查:生命体征正常,神志清,疲劳面容,
浅表淋巴结无肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口唇无绀双侧扁桃体无肿大,颈无抵抗、颈动脉
搏动正常,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及。双肺呼吸清,未闻及明显干湿性啰音,律齐,心音
低钝,未闻及杂音。腹平软,未见胃肠型及蠕动波,无压痛,无反跳痛,墨菲征(-),麦氏点(-),肝脾
肋下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。徐巴黎科主任查房后示:同意目前诊断,
患者经治疗后眩晕、耳鸣症状缓解,诊断考虑梅尼埃病。继续予中药口服补气活血、养心安神等治疗,继
续观察病情变化,及时对症处置。
记录人:
2016-3-119:30
患者诉睡眠较入院前稍改善,疲劳及全身不适减轻,无紧张、头痛、无耳鸣、间中眩晕,伴恶心、干
呕,无胸闷、胸痛、心悸,无耳聋,精神尚可,饮食量正常。体查:生命体征正常,神志清,浅表淋巴结
无肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口唇无绀双侧扁桃体无肿大,颈无抵抗、颈动脉搏动正常,
颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及。双肺呼吸清,未闻及明显干湿性啰音,律齐,心音低钝,未闻
及杂音。腹平软,未见胃肠型及蠕动波,无压痛,无反跳痛,墨菲征(-),麦氏点(-),肝脾肋下未触及,
肝肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。患者经治疗后睡眠治疗改善,继续目前治疗,注意观察
病情变化,及时对症处置。
记录人:
3
住院病历续页
姓名:张金友床号:09床住院号:002268
2016-3-129:30
患者诉睡眠较入院前改善,疲劳及全身不适明显减轻,无紧张、头痛、无耳鸣、无眩晕,无恶心、干
呕,无胸闷、胸痛、心悸,无耳聋,精神尚可,饮食量正常。体查:生命体征正常,神志清,浅表淋巴结
无肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口唇无绀双侧扁桃体无肿大,颈无抵抗、颈动脉搏动正常,
颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及。双肺呼吸清,未闻及明显干湿性啰音,律齐,心音低钝,未闻
及杂音。腹平软,未见胃肠型及蠕动波,无压痛,无反跳痛,墨菲征(-),麦氏点(-),肝脾肋下未触及,
肝肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。今日予放血疗法辅助治疗,患者经治疗后睡眠治疗改善,
余治疗同前,注意观察病情变化。
记录人:
2016-3-1310:30
患者诉睡眠较入院前改善,无疲劳及全身不适,无紧张、头痛、无耳鸣、无眩晕,无恶心、干呕,无
胸闷、胸痛、心悸,无耳聋,精神可,饮食量正常。体查:生命体征正常,神志清,浅表淋巴结无肿大,
双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口唇无绀双侧扁桃体无肿大,颈无抵抗、颈动脉搏动正常,颈静脉无
怒张,气管居中,甲状腺未触及。双肺呼吸清,未闻及明显干湿性啰音,律齐,心音低钝,未闻及杂音。
腹平软,未见胃肠型及蠕动波,无压痛,无反跳痛,墨菲征(-),麦氏点(-),肝脾肋下未触及,肝肾区
无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。患者经治疗后睡眠治疗改善,要求出院,嘱咐患者清淡饮食,
调畅情志,按时服药。报告上级医生后,准予带药出院。
记录人:
4
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