中医儿科临床诊疗指南 小儿免疫性血小板减少症
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中医儿科临床诊疗指南
•小儿免疫性血小板减少症
1范围
本指南提出了小儿原发性免疫性血小板减少症的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。
本指南适用于18周岁以下人原发性免疫性血小板减少症的诊断和防治。
本指南适合中医科、儿科、血液科等相关临床医师使用。
2术语和定义
下列术语和定义适用于本指南。
小儿免疫性血小板减少症immunethrombocytopenia(ITP)inchildren
小儿免疫性血小板减少症,既往亦称特发性血小板减少性紫癜,是小儿最常见的免疫性
出血性疾病。其主要临床特点是皮肤、黏膜出血和束臂试验阳性,血小板减少、出血时间延
长和血块收缩不良。[1-3]ITP分为原发性和继发性,本指南特指原发性ITP。
古代医籍无此病名,可参见于中医“紫癜”、“血证”、“肌衄”、“虚劳”等病证。
3诊断
3.1病史
本病发病前1~3周常有急性感染史,如疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19、
麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒及肝炎病毒感染;幽门螺杆菌、肺炎支原体感染等。
偶有预防接种史,部分可有家族性遗传因素。
3.2临床表现
本病多急性起病,也可反复发作或迁延不愈,见于各年龄小儿,1~5岁多见,男女无
差异,冬春季节多发。[4]
[4]
大多数患儿发病前无任何症状,部分可有发热。以皮肤和黏膜出血为突出表现,多为针
尖大小的皮内或皮下出血点,或为紫癜、瘀斑,少数可见血肿。皮疹分布不均,通常以四肢
为多,在易于碰撞的部位更多见。常伴有鼻衄或齿衄,胃肠道大出血少见,偶见肉眼血尿。
青春期女性患儿可有月经过多。少数患者可有结膜下和视网膜出血。颅内出血少见,一旦发
生,则预后不良。一般肝脾、淋巴结不肿大,出血严重者可致贫血、肝脾轻度肿大。
大约80%~90%的患儿于发病后1~6个月内痊愈,10%~20%的患儿呈慢性病程。病死率
约为0.5%~1%,主要致死原因为颅内出血。
3.3临床分型
新诊断ITP:病程<3个月;持续性ITP:病程在3~12个月;慢性ITP:病程>12个月。
3.4实验室检查
血常规:至少2次以上血小板计数<100×10
/L,血细胞形态无异常,伴或不伴贫血。
血小板计数作为诊断的首要标准,并排除可以引起血小板减少的其他疾病。
9
[3]
[3]
[5]
1
凝血功能:凝血时间正常,出血时间延长,束臂试验阳性。
骨髓象:新诊断ITP、持续性ITP骨髓巨核细胞正常或增多;慢性ITP骨髓巨核细胞显
著增多,伴成熟障碍;核浆发育不平衡;胞浆出现空泡变性;产血小板巨核细胞明显减少。
血小板相关抗体测定:PAIgG明显增多,PAIgM、PAIgA、PAC
3
增多,特异性自身抗血
小板膜糖蛋白抗体阳性。
免疫因素:T细胞亚比例失调。
3.5需与本病鉴别的病种
过敏性紫癜,急性白血病,再生障碍性贫血,溶血尿毒综合征,湿疹血小板减少伴免疫
缺陷综合征(Wiskott-Aldrichsyndrome),其他疾病所导致的继发性免疫性血小板减少症。
4辨证[6-7]
4.1风热伤络证
有外感病史,起病急,初有发热、微恶风寒、咳嗽、咽红肿痛等,后见皮肤瘀点瘀斑,
鲜红,或伴鼻衄、齿衄、尿血等,舌红,苔薄黄,脉浮数。
4.2血热妄行证
有外感病史,起病急,出血重,皮肤紫斑,常密集成片,多伴有鼻衄、齿衄、尿血、便
血或呕血,颜面红赤,口干欲饮,心烦不宁,便干尿赤,舌红绛,苔黄干燥,脉洪数或滑数。
4.3气不摄血证
皮肤瘀点瘀斑反复出现,淡,或伴有衄血,头晕心悸,面苍白或萎黄,神疲乏力,
自汗,气短懒言,纳少,唇淡,舌淡胖有齿痕,脉细弱。
4.4阴虚火旺证
皮肤瘀点瘀斑时发时止,以下肢多发,或伴有鼻衄、齿衄或尿血,低热颧红,手足心热,
盗汗,心烦,口干咽燥,舌红少苔,脉细数。
4.5脾肾阳虚证
久病迁延,反复出血,皮肤散在瘀斑,以下肢多发,或伴有鼻衄、齿衄,精神倦怠,头
晕气短,心悸乏力,畏寒肢冷,手足不温,面目虚浮或㿠白,腰膝酸软,夜尿频繁,纳少便
溏,舌淡胖边有齿痕,苔薄白,脉沉细。
5治疗
5.1治疗原则
本病治疗原则以止血为要,但并非见血止血,而是要针对出血主症,血热、血虚、血瘀
的不同病机分别论治。实热者宜清热凉血止血,虚损者宜补气摄血、滋阴凉血。急性型首要
祛风清热、解毒凉血,使血络安宁;慢性型主要补益脾肾,使血有所化,髓有所生;兼有瘀
血者,配合活血化瘀法,止血而不留瘀;久病伤阴者,治以滋阴清热。当血小板数<20×10
/L
和(或)伴活动性出血,参照西医诊疗指南配合治疗。
5.2分证论治
[3]
9
2
5.2.1风热伤络证
治法:清热疏风,凉血止血。
主方:银翘散(《温病条辨》)加减。(推荐级别:D)
常用药:金银花、连翘、薄荷(后下)、淡竹叶、牛蒡子、紫草、茜草、牡丹皮、地黄。
加减:皮肤瘙痒者,加浮萍、蝉蜕、地肤子;尿血者,加小蓟、白茅根、藕节炭。
5.2.2血热妄行证
治法:清热解毒,凉血止血。
主方:犀角地黄汤(《备急千金要方》)加减。(推荐级别:D)[9-11]
[8]
常用药:水牛角(先煎)、地黄、赤芍、牡丹皮、玄参、金银花、连翘、紫草、黄芩、
白茅根。
加减:齿衄、鼻衄者,加栀子、白茅根;尿血者,加大蓟、小蓟;大便出血者,加地榆
炭、槐花;腹中作痛者,重用白芍、甘草;发热烦渴者,加石膏(先煎)、知母;瘀点成片
者,加蒲黄(包煎)、侧柏叶。
5.2.3气不摄血证
治法:益气健脾,摄血养血。
主方:归脾汤(《济生方》)加减。(推荐级别:C)[12-13]
常用药:白术、当归、茯苓、黄芪、人参、远志、酸枣仁、龙眼肉、炙甘草。
加减:出血不止者,加云南白药粉(水调服)、白及、蒲黄炭(包煎);纳呆便溏者,
去酸枣仁、龙眼肉,加焦山楂、炒谷芽、陈皮、山药;神疲肢冷、畏寒恶风、腰膝酸软、面
苍白者,加鹿茸(研末冲服)、肉苁蓉、巴戟天。
5.2.4阴虚火旺证
治法:滋阴降火,凉血止血。
主方:知柏地黄丸(《医宗金鉴》)加减。(推荐级别:D)[14]
常用药:黄柏、知母、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、龟甲(先煎)、茜草、地黄、地骨皮。
加减:齿衄、鼻衄者,加栀子、白茅根、仙鹤草;低热者,加青蒿、银柴胡;盗汗者,
加五味子、煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)。
5.2.5脾肾阳虚证
治法:养血生髓,温补脾肾。
主方:右归丸(《景岳全书》)加减。(推荐级别:D)[6,10]
常用药:熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶(烊化兑服)、杜仲、当归、
附子(先煎)、肉桂。
加减:气虚者,加党参、黄芪;瘀斑久不消退者,加三七粉(水调服)、丹参。
5.3中成药
升血小板胶囊(青黛、连翘、仙鹤草、牡丹皮、甘草):胶囊剂,每粒装0.45g。口服,
3
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