孕产妇健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内常住的孕产妇。

二、服务内容

（一）孕早期健康管理

孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查。

1.进行孕早期健康教育和指导。

2.孕13周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《母子健

康手册》。

3.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，

并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝

炎，有条件的地区建议进行血糖、分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测

等实验室检查。

4.开展孕早期生活方式、心理和营养指导，特别要强调避免致畸因素和

疾病对胚胎的不良影响，同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。

5.根据检查结果填写第1次产前检查服务记录表，对具有妊娠危险因素和可

能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2

周内随访转诊结果。

（二）孕中期健康管理

1.进行孕中期（孕16～20周、21～24周各一次）健康教育和指导。

2.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室

检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转

诊的高危重点孕妇。

3.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导

外，还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。

4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕

妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。

（三）孕晚期健康管理

1.进行孕晚期（孕28～36周、37～40周各一次）健康教育和指导。

2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母喂养以及孕期并发症、合

并症防治指导。

3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增

加随访次数。随访中若发现有高危情况，建议其及时转诊。

（四）产后访视

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产

妇分娩信息后应于产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康

管理，加强母喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、房、子宫、恶露、会阴或

腹部伤口恢复等情况。

2.对产妇进行产褥期指导，对母喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或

腹部伤口等问题进行处理。

3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产

后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。

4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。

（五）产后42天健康检查

1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到

原分娩医疗卫生机构检查。

2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复

情况进行评估。

3.对产妇应进行心理、性与避孕、预防生殖道感染、纯母喂养6

个月、产妇和婴幼营养等方面的指导。

三、服务流程

孕13周前

孕16周～20周

孕21周～24周

孕28周～36周

孕37周～40周

询问

观察

一般体检

妇（产）科检查

辅助检查

告知督促

做产前筛查和产前

诊断

评估孕妇整体状

况

未发现异常

的孕妇

孕期指导

落实分娩地点

填写孕产妇手册和第1次产前检

查服务记录表

需要进

行产前

筛查者

孕期指导

将孕妇转诊或抽血样送到有资质承

担产前筛查、产前诊断的医疗卫生机

构

填写有关记录表

转上级医疗卫生机构明确诊断、落

实治疗

两周内随访转诊结果

产褥期指导和相关问题的处理

填写产后访视记录表

发现异常情

况的孕妇

产妇

观察

询问

体检

未发现异常

产妇出院后1

周内

发现异常情况：

子宫复旧不全、产褥感染、伤口愈

合不良或硬结、腺炎、妊娠合并

症未恢复、妊娠产后抑郁状态等

未发现异常

转至分娩或上级医疗卫生机构

两周内随访转诊结果

新生儿

观察

询问

体检

早产儿及一般异常如鹅口疮、红

臀、生理性黄疸、有喂养问题和脐

部问题者

其他异常情况：

听力、视力筛查有问题等

新生儿指导和相关问题处理

填写新生儿家庭访视记录表

转至上级医疗卫生机构

两周内随访转诊结果

恢复正常者

询问

观察

一般体检

妇科检查

其他检查

健康指导

填写产后健康检查记录表并结案

恢复正常者

产后42天

尚未恢复正常者：

生殖系统尚未恢复正常或检查中

发现有异常情况者

转至分娩或上级医疗卫生机构

两周内随访转诊结果

四、服务要求

（一）开展孕产妇健康管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务

所需的基本设备和条件。

（二）按照国家孕产妇有关规范要求，进行孕产妇全程追踪与管理工作，

从事孕产妇健康管理服务工作的人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保

健专业技术培训。

（三）加强与村（居）委会、妇联相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口

信息。

（四）加强宣传，在基层医疗卫生机构公示免费服务内容，使更多的育龄妇

女愿意接受服务，提高早孕建册率。

（五）每次服务后及时记录相关信息，纳入孕产妇健康档案。

（六）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复

等），开展孕期、产褥期、哺期服务。

（七）有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构在孕中期和孕晚期对孕产妇

各进行2次随访。没有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有

资质的机构进行相关随访。

五、工作指标

（一）早孕建册率=辖区内孕13周之前建册并进行第一次产前检查的产妇

人数/该地该时间段内活产数×100％。

（二）产后访视率=辖区内产妇出院后28天内接受过产后访视的产妇人数/

该地该时间内活产数×100％。

六、附件

1.第1次产前检查服务记录表

2.第2～5次产前随访服务记录表

3.产后访视记录表

4.产后42天健康检查记录表

附件1

第1次产前检查服务记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

填表日期

孕妇年龄

丈夫姓名

孕次

末次月经

既往史

家族史

个人史

妇产科手术史

孕产史

身高

体质指数（BMI)

听诊

妇科检查

年月日或不详

丈夫年龄

产次

预产期

丈夫电话

年月日

分娩次剖宫产次

年月日孕周周

1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他

□/□/□/□/□/□/□

1无2遗传性疾病史3精神疾病史4其他

1无特殊2吸烟3饮酒4服用药物5接触有毒有害物质

6接触放射线7其他

1无２有

cm

kg/m2

体重

血压/mmHg

□

□

□

□

Kg

□/□/□

□/□/□/□/□/□

□

1自然流产2人工流产3死胎4死产5新生儿死亡6出生缺陷儿

心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常

外阴：1未见异常2异常□：1未见异常2异常

宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常

附件:1未见异常2异常

血常规

尿常规

血型

ABO

Rh*

血红蛋白值g/L白细胞计数值/L

血小板计数值/L其他

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

mmol/L

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L

血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L

1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□

清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□

乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*

乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗体*

乙型肝炎核心抗体*

1阴性2阳性□

1阴性2阳性□

血糖*

肝功能

辅助检查

肾功能

分泌物*

乙型肝炎

梅毒血清学试验*

HIV抗体检测*

B超*

其他*

总体评估

指导

1未见异常2异常□

1生活方式2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□

转诊1无2有□

原因：机构及科室：

下次随访日期年月日随访医生签名

填表说明：

1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕13周前）时填写。若未建立居民健康

档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。

2．孕周：填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。

5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月

份数；天数加7，为预产期日。

7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐或其他子女中是否曾患遗传性疾

病或精神疾病，若有，请具体说明。

9．个人史：可以多选。

10．妇产科手术史：孕妇曾经接受过的妇科手术和剖宫产手术。

11.孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0。”

12．体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。

13．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。标有*的项

目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目，其中梅毒血清学试验、HIV抗体检测检查为重大

公共卫生服务免费测查项目。

14．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

15．指导：填写相应的指导内容，可以多选。

16．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

17．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

18．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

附件2

第2～5次产前随访服务记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

项目

(随访/督促)日期

孕周

主诉

体重（kg）

产

科

检

查

/

其他辅助检查*

///

第2次第3次第4次第5次

宫底高度（cm）

腹围（cm）

胎位

胎心率（次/分钟）

血压（mmHg）

血红蛋白（g/L）

尿蛋白

分类

1未见异常□1未见异常□1未见异常□1未见异常□

2异常2异常2异常2异常

1.生活方式

2.营养

3.心理

4.运动

5其他

1.生活方式

2.营养

3.心理

4.运动

5.自我监护

6.母喂养

1.生活方式

2.营养

3.心理

4.运动

5.自我监测

6.分娩准备

1.生活方式

2.营养

3.心理

4.运动

5.自我监测

6.分娩准备

7.母喂养

1无2有□

机构及科室：

指导

7其他7.母喂养

1无2有□

转诊

机构及科室：

1无2有□1无2有□

机构及科室：机构及科室：

8其他8其他

原因：原因：原因：原因：

下次随访日期

随访医生签名

填表说明：

1．孕周：此次随访时的妊娠周数。

2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。

3．体重：填写此次测量的体重。

4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。

6．其他辅助检查：若有，填写此处。

7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。

8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。

12．第2～5次产前随访服务，应该在确定好的有助产技术服务资质的医疗卫生机构

进行相应的检查，并填写相关结果；没有条件的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质

的机构进行相关随访，注明督促日期，无需填写相关记录。

13.若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

附件3

产后访视记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

随访日期

分娩日期

体温（℃）

一般健康情况

一般心理状况

血压(mmHg)

房

恶露

子宫

伤口

其他

分类1未见异常2异常

1个人卫生

2心理

指导

3营养

4母喂养

5新生儿护理与喂养

6其他□/□/□/□/□

1无2有

转诊

原因：

机构及科室：

下次随访日期

随访医生签名

□

□

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

□

□

□

□

年月日

年月日出院日期年月日

填表说明：

1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。

2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3．一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。

4．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

5．房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

6．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

7．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

8．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

9．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

附件4

产后42天健康检查记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

随访日期

分娩日期

一般健康情况

一般心理状况

血压(mmHg)

房

恶露

子宫

伤口

其他

分类

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1已恢复2未恢复

1心理

2性与避孕

指导3婴儿喂养

4产妇营养

5其他

1结案

处理

2转诊

原因：

机构及科室：

随访医生签名

□

□/□/□/□/□

□

□

□

□

□

年月日

年月日

出院日期年月日

填表说明：

1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2.一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状。

3．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

4．房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。

6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。

8．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。

9．若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。