孕产妇健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内所有孕产妇。

二、服务内容

（一）孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为其建立

《孕产妇手册》，进行1次孕早期随访。

1.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史等，观察体态、精神等，并进行

一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议进行血型、尿常规、肝功

能、分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。

2.开展孕早期个人卫生、心理和营养指导，特别要强调避免致畸因素和

疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。

3.根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可

能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗机构，并在2周

内随访转诊结果。

（二）孕16～20周、21～24周各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和

胎儿的生长发育情况进行评估和指导。

1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室

检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转

诊的重点孕妇。

2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导

外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。

3.开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母喂养指导，并落实孕24周

后到有助产资质的医疗机构继续进行产前检查和住院分娩。

4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗机构。出现危急征象的孕

妇，要立即转上级医疗机构急诊。

（三）孕25～36周、37～40周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产

资质的医疗机构进行，并酌情增加次数。

1.询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发症和合并

症的表现特征。

2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，建议复查血常规和尿常规。

3.复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大小与孕周是否相

符。

4.对孕妇进行孕期教育，并督促做好自我监测。

（四）产后访视：乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心在得到分娩

医院转来产妇分娩的信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产

褥期健康管理，加强母喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、房、子宫、出血和恶露、

会阴或腹部伤口恢复等情况。

2.对康复正常及出现母喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要

进行产褥期指导和相关问题处理。

3.发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产

后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗机构治疗。

4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。

（五）产后42天健康检查。

1.为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗机构检查。

2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇康复

情况进行评估。

3.对已康复者进行性、避孕、生殖道感染、纯母喂养6个月等方面的

指导。

三、服务流程

孕12周前

孕16～20周

孕21～24周

孕25～36周

孕37～40周

产妇

观察

询问

体检

询问

观察

一般体检

产科检查

实验室检查

宣传告知做产前筛

查和产前诊断

评估孕妇整体状况

未发现异常的孕

妇

孕期指导

落实分娩地点

填写孕产妇手册和第1次产前随

访服务记录

孕期指导

将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担

产前筛查、产前诊断的医院

填写有关记录

转上级医疗机构明确诊断、落实

治疗

2周内随访转诊结果

产褥期指导和相关问题的处理

填写产后访视记录表

相关筛查知情选

择者

发现异常的孕妇

正常产后

一般异常：

母喂养问题、产后便秘、痔

疮、会阴伤口问题等

其他异常：

产后感染、产后出血、子宫复旧

不佳、产后抑郁等心理问题

妊娠合并症未恢复者

发育正常

转至分娩医院或上级医疗机构

产妇出院后7

天内

新生儿

观察

询问

体检

早产儿及一般异常如鹅口疮、红

臀、生理性黄疸、有喂养问题和

脐部问题者

其他异常：

听力、视力筛查有问题等

新生儿指导和相关问题处理

落实进一步检查和治疗

健康指导

填写产后健康检查记录表并结案

排除异常或治疗康复者

转至分娩医院或上级医疗机构

产后42天

询问

观察

身体检查

妇科检查

其他检查

康复正常者

发现异常者

产后康复欠佳

合并症症状仍旧明显者

产后抑郁等心理问题

四、服务要求

（一）开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件。

（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执

业资格，并接受过孕产妇专业技术培训。

（三）按照国家有关孕产妇工作规范的要求进行孕产妇健康管理工作。

（四）加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕

产妇人口信息。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早

孕建册率。

（六）将每次随访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《孕产妇

手册》和孕产妇健康档案上。

（七）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复

等），开展孕期、产褥期、哺期服务。

五、考核指标

（一）早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产

数×100％。

（二）产前健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随

访服务的人数/该地该时间段内活产数×100％。

（三）产后访视率=辖区内产后28天内的接受过1次及1次以上产后访视

的产妇人数/该地该时间段活产数×100％。

六、附件

1.第1次产前随访服务记录表

2.第2～5次产前随访服务记录表

3.产后访视记录表

4.产后42天健康检查记录表

附件1

第1次产前随访服务记录表

姓名：编号□□－□□□□□

填表日期

丈夫姓名

孕次

末次月经

既往史

家族史

年月日预产期

年月日

丈夫年龄

填表孕周

丈夫电话

产次

年月日

周

1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他

□/□/□/□/□/□/□

1遗传性疾病史2精神疾病史3其他□/□/□

妇科手术史1无２有□

孕产史

身高

体质指数

听诊

1流产2死胎3死产4新生儿死亡

cm体重

血压

kg

/mmHg

□

□

□

心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常

外阴：1未见异常2异常□：1未见异常2异常

妇科检查

宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常

附件:1未见异常2异常□

血常规

血红蛋白值g/L白细胞计数值/L

血小板计数值/L其他

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血

其他

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

肝功能*

辅助检查

肾功能*

白蛋白g/L总胆红素μmol/L

结合胆红素μmol/L

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

尿常规*

分泌物*1未见异常2滴虫3霉菌4其他□/□/□

梅毒血清学试验*1阴性2阳性□

HIV抗体检测*

总体评估

1阴性2阳性□

1未见异常2异常□

转诊1无2有□

原因：

机构及科室：

下次随访日期年月日随访医生签名

填表说明

1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。若未建立居民健康

档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。

2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。

5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月

份数；天数加7，为预产期日。

7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐或其他子女中是否曾患遗传性疾

病或精神疾病，若有，请具体说明。

9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。

10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）。

11．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

2

附件2

第2～5次产前随访服务记录表

姓名：编号□□－□□□□□

项目

随访日期

孕周(周)

主诉

体重（kg）

产

科

检

查

胎心率（次/分钟）

血压（mmHg）

血红蛋白值（g/L）

尿蛋白*

其他检查*

第2次第3次第4次第5次

宫底高度（cm）

腹围（cm）

/

B超

///

血糖筛查

1未见异常□1未见异常□1未见异常□1未见异常□

分类

2异常2异常2异常2异常

1个人卫生

2膳食

指导3心理

4运动

1个人卫生

2膳食

3心理

4自我监护

5母喂养

1个人卫生

2膳食

3心理

4分娩准备

5母喂养

1个人卫生

2膳食

3心理

4分娩准备

5母喂养

1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□

转诊

原因：原因：原因：原因：

机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：

下次随访日期

随访医生签名

填表说明

1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。

2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。

3．体重：填写此次测量的体重。

4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。

6．血红蛋白值：进行血常规检查，填写血红蛋白结果。

7．其他检查：若有，填写此处。包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。

8．分类：根据此次随访情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。

9．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请

具体填写。

10．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

11．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

附件3

产后访视记录表

姓名：编号□□－□□□□□

随访日期

体温

一般健康情况

一般心理状况

血压

房

恶露

子宫

伤口

其他

/mmHg

1未见异常2异常□

1未见异常2异常□

1未见异常2异常□

1未见异常2异常□

年月日

℃

分类1未见异常2异常□

1个人卫生

2心理

3营养

指导

4母喂养

5新生儿护理与喂养□/□/□/□/

□

1无2有

转诊

原因：

机构及科室：

下次随访日期

□

随访医生签名

填表说明

1．本表为产妇出院后3~7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情

况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

4．房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

附件4

产后42天健康检查记录表

姓名：编号□□－□□□□□

随访日期

一般健康情况

年月日

一般心理状况

血压

房

恶露

子宫

伤口

其他

分类

/mmHg

□

□

□

□

□

□/□/□/□/

□

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1已恢复2未恢复

1性

2避孕

指导

3纯母喂养6个月

4其他

1结案

2转诊

处理

原因：

机构及科室：

随访医生签名

□

填表说明

1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

3．房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。

5．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导

请具体填写。

6．处理：若产妇已恢复，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。

7．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。