二级中医医院持续改进自查报告

我院于1999年5月通过评审达国家二级加等中医院标准，此后

医院以“二甲”为起点，狠抓软、硬件建设，通过持续不断的努力，

医院获得长足进展，综合实力明显提升。并于2013年8月完成“二

甲”复审工作。在《石家庄市二级中医医院巡查实施方案》通知后严

格对照细则，加强组织领导，以问题为导向，坚持实事求是，认真开

展自查，现将本次自查情况总结如下：

我院自2013年完成二级甲等中医医院复审以来，院领导及广大

干部职工严格按照二级甲等中医医院管理标准，规范管理、狠抓落实，

医院各项工作得以健康、可持续发展。自石家庄市二级中医医院巡查

工作开展以来，我院成立了专门领导机构，召开多次专题会议，从细

节入手、科学谋划、积极整改，在发挥中医药特优势、队伍建设、

临床科室建设、临床路径、诊疗方案、药事管理等方面个方面均按高

标准、严要求、重实效的要求制定了一系列卓有成效的新举措，为夯

实医院建设坚实基础。医院召开专题研究、部署迎评工作，成立了以

院长为组长的管理评审工作领导小组和办公室及六个质量小组，按照

标准及实施细则，逐条自查整改，督导落实。

一、细节入手，真抓实干，改善行业作风

1.全面完善反腐倡廉体系建设，强化院外、院内监督。医院将

反腐倡廉工作作为医院重要工作任务来抓，从健全机制入手，层层明

确责任，定期监督检查，不断深入贯彻落实党风廉政建设和反腐纠风

工作目标责任制。在全院各病区设立行风建设意见本和意见箱、公布

投诉监督电话、每周固定开展院领导接待日等，畅通了社会监督渠道；

坚持开展患者满意度调查、出院患者电话回访、院领导每周深入临床

科室进行政工查房等，完善了院内监督机制；医院的反腐倡廉体系建

设得到了进一步巩固和强化。

2.全面开展廉政风险防控工作，筑牢反“四风”、反腐败防线。

医院严格贯彻落实中央八项规定和《党政机关厉行节约反对浪费条

例》，加强对重点部门、重点岗位、重点环节的管理和监督，医院将

“两学一做”列为班子建设的重要内容，将其与党风廉政建设、预防

职务犯罪和推进医院科学发展紧密结合起来，全面推行“三重一大”

制度，规范权力运行。医院将“三重一大”列为班子建设的重要内容，

对涉及医院发展建设中的重大事项、关系到职工切身利益的重要问

题，坚持民主集中、坚持众路线、坚持依法决策、坚持责任追究的

原则，做到集体领导，集体决策。建立健全“三重一大”事项集体讨

论工作机制和党委、行政领导班子议事规则，实行“一把手”末位发

言,院长办公会、党政联席会、职代会的决议，通过院内公示、院周

会传达、党务公开等方式主动向本单位干部职工公开。

3．全面加强医德医风建设，塑行业清风正气。医院贯彻落实医

疗卫生行风建设“九不准”和《医疗机构从业人员规范》，组织了全

院专题学习，医院将医德医风建设纳入综合目标管理，建立健全了医

德医风考核制度，明确了考评标准与考评办法，将考评结果与医务人

员的评先评优、晋职晋升、岗位聘用以及定期考核相挂钩。对患者实

行一日清单及价格公示制度，使患者明白消费。

二、依法执业，科学管理，不断提升中医药服务水平

（一）发挥中医药特优势，加强中医药队伍建设

我院根据上级管理部门的要求及医院的实际情况、功能与任务，

制定了医院的三年发展规划，规划把发挥中医药特优势作为医院的

发展方向，并根据长期发展规划的要求，制定每年的工作计划。提出

明确地发展目标，根据发展规划的要求，把中医重点专科建设作为医

疗工作中的重点，把发挥中医药特优势作为各科室考核的核心指

标，制定医院绩效工资发放办法，提高中医中药临床应用的分配比例。

按照规划的要求，对于人才的引进除特殊需要外，全部引进中医药人

才，中医药人才比例达到64.8%，规定科室负责人必须具有中医执业

医师资格，积极参加省中医药管理局组织的杏林工作，加强中医药人

才的培养，医院把中医药知识作为医院培训的重点，并定期考评。我

院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》

合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化

及时变更。要求所有晋职人员参加对口支援工作，积极参加基层中层

“师带徒”活动，积极开展中医药适宜技术推广，提高中医药在基层

的影响力。

（二）加强临床科室建设，提高服务能力

医院设有内、外、妇、骨等九个临床科室，及药剂科、检验科

等六个医技科室，科室命名符合规范，布局合理，科室带头人均为中

医或接受过中医培训。能在临床熟练应用中医疗法，各科室制定了优

势病种的诊疗方案，并根据临床应用情况进行及时修改。严格执行中

医病历基本书写规范的规定，对临床归档病历实行严格质控，确保甲

级病历率不低于90%。积极调动临床医生应用中医药治疗的积极性，

确保中医治疗率在手术科室不低于60%，非手术科室达到90%以上。

制定合理用药及合理检查的奖惩制度，“危急值”报告制度，核对制

度等临床安全措施，切实提高患者的安全，降低临床费用。对急诊患

者执行绿通道制度，实行先抢救、后交费，对住院患者免费提供营

养指导、煎药等服务。设立了24小时，保证了患者投诉渠

道地畅通。

(三)加强重点专科建设，提高专科影响力

我院多年来把专科建设作为医院发展的重点，我院肠科为省级

重点专科，中风科为市级重点专科，我院在人力配制、资金投入等方

面向重点专科倾斜，根据重点专科的工作计划，加强临床医生的培养，

及时吸收先进的医疗经验及特疗法，不断提高重点专科诊疗水平。

目前，我院肠科设有床位24张，有中医副主任医师5名，占全院

高级职称人才一半以上，科室内积极开展经验伟承工作，每名副主任

医师带学徒一名，确保重点专科不断发展壮大。各重点专科制定了所

有病种的诊疗方案，积极参加重点专科协作组工作。根据临床评价及

协作组单位的先进疗法，不断地进行修订、总结。使诊疗方案在临床

应用过程中不断完善。积极执行实习生、进修生教学任务，积极参加

科研活动。通过以上努力，我院肠科就诊范围已达23个省，取得

了科科技二等奖一项。中风科也逐渐被患者认可，影响力逐渐扩大。

（四）提高医技科室水平、加强中药药事管理

医院药剂科设有中药饮片库房、中药房、煎药室、周转库等相关

科室。中药房设备齐全，负责人取得中药鉴别师证，采购管理制度完

善。煎药室配备煎药机3台，能满足医院临床煎药要求。医院定期开

展处方点评，并建有处方点评工作制度，确保临床用药合理。检验科

占有房屋4间，配有全自动生化血球仪、血凝仪等设备。临床检验项

目能满足我院临床检验需求，检验科提供24小时急诊检验服务，并

设有“急危值”报告制度，安全管理及流程符合相关规定。医学影像

科设有放射、超声、心脑电等科室，科室实行24小时急诊检查服务。

CT上岗人员具有大型医疗器械上岗操作许可证，科室定期召开疑难病

例分析与读片会，对重点病理例进行随访。放射科定期接受管理部门

的环境定期评估和检验。

（五）开展中医优质护理，提高护理质量

多年来医院致力于改善患者的就医环境，提高医疗服务水平。医

院门诊实行七日制、无节假日门诊，对急诊患者实行绿通道制度。

医院及各科室建有严格的医疗质量责任管理体系，定期召开医疗质量

管理会议，对特殊技术实行审批、准入制度，开展以中医为特的优

质护理，护士病护比达到0.4,护理充分发挥中医中药特，开展中医

护理技术操作。各科室根据科室病种，开展了中药熏蒸、中药灌肠、

中药鼻饲、中药雾化吸入、中药鼻腔冲洗、中频脉冲疗法、耳穴、艾

条灸、毫针、拔火罐、牵引、TDP、穴位注射、穴位和蜡疗等中

医特护理项目，深受患者青睐。在开展原有中医护理技术操作项目

的同时，新开展一些如刮痧、穴位贴敷疗法、中药涂擦疗法等中医护

理技术操作项目，注重中医药技术在护理工作中的应用。按照《中医

护理常规、技术操作规程》等要求，积极开展辨证施护和中医特专

科护理，加强中医护理在老年病、慢性病防治和养生康复中的作用，

提供具有中医药特的康复和健康指导，制定了护士考核标准，完善

了护理缺陷上报制度等，使护理工作做到有章可寻，有据可依。

（六）突出中医药文化，开展治未病服务

中医药文化是中医药学的根基和灵魂，是中医药事业持续发展的

内在动力，也是中医院发展的底蕴，我院积极开展中医药文化建设，

庭院建有张仲景塑像一座，各科室悬挂了中医院知识，养生、饮食，

名家介绍的匾牌，制定了突出中医特的院训、院歌，对员工进行礼

仪培训，印制了员工手册，印制中医药健康教育处方，加强与大众传

媒合作，面向社会广泛普及中医药知识，促进全社会形成“信中医药、

爱中医药、用中医药”的浓厚文化氛围。

积极开展中医药防治慢性疾病、妇女、儿童、老年、

中药戒烟、健康宣教等特项目，做好“治未病”预防服务。利

用医院电子宣传栏、中医院网站等形式，广泛宣传通俗易懂的中医药

知识和简便易行的技能，满足广大人民众对中医药服务的需

求。积极开展对口支援，常年派驻中医药人员对乡镇卫生院进行专业

技术指导，为国医堂建设作出了贡献

存在问题

1、全员规范化质量管理意识有待进一步加强，管理队伍的整体

能力亟待有效提升；

2、对专业技术人员的管理机制、激励机制，亟待；

3、以电子病历为核心的医院信息化建设亟待整体推进；

4、临床路径、单病种质控等规范诊疗管理手段，亟待结合医院

实际，在务求实效上取得实质性进展；

5、以文化引领的医疗安全管理模式亟待建立；

6、医院整体建设的完善、病人就医环境的改善，尚待一定的时

间。

以上是我院此次中医医院巡查的自查情况，在今后的工作中我院

决心以此次大型中医医院巡查为契机，继续完善反腐倡廉建设，坚持

医院公益性，进一步发挥中医药特优势，不断提高医院管理和服务

水平，坚决不走过场、不留死角，将各项工作切实落到实处，营造中

医特有的人文关怀环境，为人民众提供高水平的、满意的中医药服

务。