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中风后痉挛性瘫痪中医诊疗方案

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2022年4月18日发(作者:dnf异界装备净化)

中风后痉挛性瘫痪中医诊疗方案

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断:根据中华人民共和国中医药行业标准《中风病诊断疗效评定标准》

(ZY/T001.9~94)。

(1)主症:半身不遂,神识昏蒙,言语蹇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜。

(2)次症:头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,共济失调。

(3)起病方式:急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。

(4)发病年龄:多在40岁以上。

具备2个主症以上,或1个主症2个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;

不具备上述条件,结合影像检查结果亦可确诊。

2.西医诊断:参照中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国急

性缺血性脑卒中诊治指南2010》及中华人民共和国卫生行业标准WS320~2010自发性脑

出血诊断标准进行诊断。

脑梗死:

(1)急性起病。

(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损。

(3)症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者)。

(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变。

(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。

脑出血:

(1)多数患者动态下急性起病;少数患者于静态下起病。

(2)患者发病时多表现为突发头痛、恶心、呕吐、一侧肢体无力、感觉异常、言语含糊

或不能说话、大小便失禁、意识不清、颈项强直等症状,多数患者伴有血压升高;部分患者

有癫痫发作。

(3)脑出血患者的临床表现取决于出血的部位、出血量、出血速度等。临床体征有偏瘫、

偏身感觉障碍、偏盲、眼球凝视麻痹、构音障碍、失语、不同程度的意识障碍、病理反射阳

性、脑膜刺激征阳性等。病情危重者可表现为中度或重度昏迷,双瞳孔不等大或针尖样,生

命体征不稳定,并在数小时至数天内死亡。少数病人可无明显神经系统定位体征。

(4)颅脑CT可见出血灶。

(二)痉挛状态分级标准

参照Ashworth痉挛状态量表,选择1~4级的患者,同时进行临床痉挛指数的评定,按照

评分标准,选择轻度、中度、重度痉挛的患者。

(三)证候诊断

1.肝阳上亢:半身不遂,手足拘急,舌强语蹇,口舌歪斜,眩晕头痛,面红目赤,心烦

易怒,口苦咽干,便秘尿黄。舌红或绛,苔黄或燥,脉弦有力。

2.风痰阻络:半身不遂,手足拘急,口舌歪斜,舌强言蹇,肢体麻木,头晕目眩。舌苔

白腻或黄腻,脉弦滑。

3.气虚血瘀:半身不遂,手足挛急,偏身麻木,舌强语蹇,手足肿胀,面淡白,气短

乏力,心悸自汗。舌质暗淡,苔薄白或白腻,脉细缓或细涩。

4.阴虚风动:半身不遂,手足拘挛或蠕动,肢体麻木,舌强语蹇,心烦失眠,眩晕耳鸣。

舌红或暗淡,苔少或光剥,脉细弦或数。

5.阴阳两虚:半身不遂,手足挛急或蠕动,肢体麻木,舌强语蹇,足冷面赤,眩晕耳鸣。

舌红或暗淡,苔薄白或苔少,脉沉细弱或数。

二、治疗方案

(一)针刺治疗

1.醒脑开窍针刺法

(1)治则:醒脑开窍,滋补肝肾、疏通经络、柔筋缓急。

(2)处方

主穴:内关(双)、针刺人中3天后改为印堂、三阴交(患侧);

辅穴:极泉(患侧)、尺泽(患侧)、委中(患侧)、风池(双)、完骨(双)、天柱(双);

上肢痉挛状态:肩髃、合谷、上八邪,痉挛阿是穴,均为患侧;

下肢痉挛状态:阳陵泉、足三里、丘墟透照海,均为患侧。

(3)针刺手法量学标准

先刺双侧内关:直刺0.5~1寸,用捻转提插结合泻法,施手法l分钟;印堂向上平刺0.3~

0.5寸,提插泻法,以局部酸胀为度。

水沟:在鼻中隔下,向上斜刺0.3寸,施雀啄手法,以眼球湿润或流泪为度。

印堂:向鼻根斜刺,进针0.3~0.5寸,采用轻雀啄手法(泻法),以流泪或眼球湿润为度。

三阴交:沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺,进针1~1.5寸,用提插补法,使患侧下

肢抽动三次为度。

极泉:原穴沿经下移l寸,避开腋毛,直刺1~1.5寸,用提插泻法,以患侧上肢抽动三

次为度。

尺泽:屈肘成l20度,直刺l寸,用提插泻法,以患者手指抽动三次为度。

委中:仰卧直腿抬高,直刺0.5~1寸,施提插泻法,使患侧下肢抽动三次为度。

风池、完骨、天柱针向结喉,针1~1.5寸,采用小幅度高频率捻转补法,施手法1分钟。

痉挛阿是穴:选择痉挛肌最紧张处作为阿是穴,直刺1~1.5寸,以提插方法,平补平

泻,以痉挛肌放松、上肢自然伸展为度。

肩髃:向下斜刺1.5~2寸,提插补法,使针感缓慢下传到合谷穴处,同时缓慢外展上肢,

使痉挛的上肢变软,施手法1分钟。

合谷:针向三间穴,进针1~1.5寸,提插泻法,使患者第二手指抽动或五指自然伸展为

度。

上八邪:八邪穴上1寸为上八邪穴,向手指方向斜刺0.5~1寸,提插泻法,使针感传导

到各手指末端,手指自然伸展为度。

阳陵泉:沿皮肤呈45度角向下斜刺2~2.5寸,使针感缓慢传导到足小趾处。

足三里:沿皮肤呈45度角向下斜刺2~2.5寸,使针感缓慢传导到足三趾处。

丘墟透照海:自丘墟穴进针向照海部位透刺,缓慢前进,从踝关节的诸骨缝隙间逐渐透

过,进针为2~2.5寸,以照海穴部位见针尖蠕动即可,施用作用力方向的捻转泻法,即左侧

逆时针;右侧顺时针捻转用力,针体自然退回,行手法30秒钟,手法结束后,将针体提出1~

1.5寸。

2.其他针法

(1)阴阳调衡透刺针法

①治疗分期择时原则:痉挛瘫初始期:采用阳经透阴经;痉挛性瘫痪期:采用阴经透

阳经;关节肌挛缩期:针刺以阴经腧穴针刺为主,兼以中药外用和其他疗法。

②取穴

头穴:百会透太阳穴、风府、风池(双侧)。

体穴:上肢:极泉、尺泽、曲泽、内关、大陵、合谷、后溪(均为患侧);下肢取穴:急

脉、阴谷,阴陵泉、三阴交、商丘、太冲、委中、丘墟透照海(均为患侧)。

辨证配穴:风火上扰:行间(双侧);风痰阻络或痰热腑实:丰隆(双侧);气虚血瘀:

足三里、血海(双侧);阴虚风动:太溪(双侧)。

合并症取穴:肩手综合征加肩三针;腕关节严重痉挛加阳溪、阳池、大陵;手、足浮肿

加八邪、八风。

③操作方法:使用φ0.25×40mm~60mm不锈钢一次性针灸针,75%酒精皮肤常规消毒

后进针。头穴透刺方法:采用快速进出针、快速小捻转间断平补平泻方法。首先垂直刺入皮

下,达帽状腱膜下后,以15度角的针刺方向沿皮轻微、快速、不捻转刺入30mm,在百会与

太阳的连线上接力式针4针,快速捻转200转/分以上,捻转2分钟,每8分钟捻转一次,使

患者产生酸、麻、胀、重感为宜,重复三次,共计30分钟,快速不捻转出针;风府向哑门透

刺;风池穴向鼻尖方法直刺25~30mm;体穴透刺方法:极泉直刺,深度10~20mm;尺泽

直刺,深度12~18mm;曲泽直刺,深度12~18mm、内关向外关方向直刺,深度8~15mm;

大陵直刺5~8mm;合谷向后溪方向透刺或后溪向合谷方向透刺深度15mm~30mm;商丘向

丘墟方向透刺,深度15mm;太冲向涌泉方向深刺,深度15mm~30mm;阴陵泉向阳陵泉方

向深刺,深度30~40mm,三阴交向绝骨方向深刺,深度30~40mm、阴谷向膝阳关方向深刺,

深度30~40mm,急脉向环跳穴方向深刺,深度10~15mm。丰隆穴直刺30~35mm;足三

里直刺30~35mm;太溪向昆仑方向直刺10~15mm。

(2)靳三针针法

①治疗原则:醒脑开窍,滋补肝肾、疏通经络,平肝潜阳、化痰祛风。

②主穴:

头针:颞三针;耳尖直上入发际2寸处为颞I针,在其前后各旁开1寸分别为颞II针、

颞III针;四神针:以百会为中心,向前、后、左、右各旁开1.5寸取穴。

体针:上肢挛三针:极泉、尺泽、内关。

下肢挛三针:鼠蹊、阴陵泉、三阴交。

随症配穴:失语加舌三针;口角歪斜加口三针(地仓、迎香、夹承浆);腕关节严重痉挛

加腕三针(阳溪、阳池、大陵);踝关节内翻加踝三针(太溪、昆仑、解溪);上下肢痉挛无

法伸展加开三针(人中、涌泉、中冲);指趾浮肿加八邪、八风。

辨证配穴:

风痰阻络证:丰隆(双)、中脘;

肝阳暴亢证:太冲(双)、合谷(双);

痰热腑实证:丰隆(双)、合谷(双);

气虚血瘀证:足三里(双)、血海(双);

阴虚风动证:太溪(双)、太冲(双);

③操作:常规消毒后,选用φ0.25×40mm一次性毫针刺入,平补平泻,头部穴位的针刺

方法针尖与穴位成15~30°角,沿皮下平刺1寸左右,使局部产生麻胀酸感,或放射到整个头

部为度,四肢部穴位以患者肢体有酸麻胀感为度。每次留针30分钟,每隔10分钟行针1次,

肌张力减低者可配合电针;肢体痉挛者头部配合电针,四肢穴位配合针刺手法治疗。

3.治疗设备

根据临床病情需要,可选用:艾条温灸疗法、电子针疗仪、多功能艾灸仪、特定电磁波

治疗仪及经络导平治疗仪、数码经络导平治疗仪等。

4.疗程

每次留针30分钟,每天1次,每周治疗5次,休息2日,连续治疗4周为1疗程

(二)中药治疗

在辨证施治的基础上,选用养血柔肝、舒筋活络、活血化瘀等药物治疗。

1.中药汤剂治疗

(1)肝阳上亢

治法:平肝潜阳。

推荐方药:天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤

后下

、石决明、茺蔚子、栀子、黄芩、川牛膝、

杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、炙龙骨、炙牡蛎等。

(2)风痰阻络

治法:熄风化痰。

推荐方药:半夏白术天麻汤加减。半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、姜竹茹、菖蒲、郁

金、生大黄

后下

、元明粉

冲服

、厚朴、枳实等。

(3)气虚血瘀

治法:益气活血。

推荐方药:补阳还五汤加减。生黄芪、当归、桃仁、红花、地龙、炙水蛭、蜈蚣、全蝎

等。

(4)阴虚风动

治法:滋阴熄风。

推荐方药:大定风珠或三甲复脉汤加减。阿胶、生白芍、石决明、钩藤、干地黄、五味

子、牡蛎、络石藤、茯苓、鸡子黄、炙甘草、干地黄、麦冬、麻仁、鳖甲、龟板等。

(5)阴阳两虚

治法:阴阳双补。

推荐方药:地黄饮子或金匮肾气丸加减。熟地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、附

子、五味子、肉桂、茯苓、麦门冬、菖蒲、远志等。

2.中药制剂

可选用具有活血化瘀作用的中药注射剂静脉滴注。如丹红注射液、灯盏花素粉针剂、川

芎嗪注射液等可以选择使用;也可口服丹芪偏瘫胶囊、小活络丹、中风回春丸等活血通络类

药物。

3.中药熏洗疗法

以辨证论治为原则,予活血通络的中药为主,如川乌、草乌、香、没药等加减局部熏

洗患肢,每日1次。

(三)治疗

依据辨证论治原则,根据肢体活动功能缺损程度和状态进行中医治疗,可使用不同

手法以增加关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉的强刺激,

是偏瘫中应注意的问题。手法常用揉法、捏法,亦可配合其它手法如弹拨法、叩击

法、擦法等。或以手足三阴经法,采用推法,作用于经筋,可有效缓解肌肉紧张。

(四)康复治疗

1.肩手主动向上推举的运动。

2.双手抱膝左右轻摇身体以控制上下肢痉挛。

3.肩关节前屈,用患者手触摸治疗者再触摸自己的前额,然后再触摸自己对侧肩,以训

练肘关节随意屈∕伸功能。

4.桥式运动训练髋关节伸展控制。

5.膝关节屈曲∕伸展控制训练。

6.髋伸展位膝关节的屈曲∕伸展控制训练。

7.患肢悬垂位训练下肢准备负重运动,诱导患者将足从床上移放在床旁的地面或椅凳上

以训练患足踩踏地面的感觉和运动。

8.俯卧位屈患膝训练,在坐位下可进行。

9.肩关节、肘关节和腕指关节各向自主运动:肩前平举、肩外展、肩外旋,肘伸展、前

臂旋后,腕背伸、桡尺侧偏,拇指外展、对指等。

10.肢体放置与保持活动

在患手活动期间,指示在任意一个角度停住,并保持在此位置片刻以提高患上肢的空间

控制能力。

11.肩胛带的主动辅助运动:向上、向外、向下。

12.抑制上肢的痉挛模式

可用轻拍和轻揉痉挛肌的拮抗肌(特别是这些肌上的相关穴位)的方法放松患肢,并

同时用语言诱导患者放松,然后将患上肢稍外展、外旋,肘关节伸展,腕关节背伸,各手指

伸直支撑于体侧进行牵伸,并将此体位维持10~15分钟,要求每日至少2~3次,注意最好同

时用楔形板进行踝关节背伸牵伸。

13.患侧下肢内收、外展和下降骨盆训练。

14.持拐步行训练(三点、两点):健手持拐向前→患下肢向前迈出→健足跟上。

(五)基础治疗

参照中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中

诊治指南2010》及自发性脑出血处理指南(美国心脏协会/美国卒中协会卒中委员会、高

血压研究委员会、医疗质量和转归研究跨学科工作组指南)~2007年更新版进行治疗。予以

吸氧与呼吸支持、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制营养支持等基

础治疗。

(六)护理

护理的内容包括康复护理、饮食护理、口腔护理、皮肤护理、并发症的预防与护理等。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.中医证候学评价:通过《中风病辨证诊断标准》,动态观察中医症状、证候的变化。

2.疾病病情缺损评价:通过美国国立卫生院卒中量表评分(NationalInstitutesofHealth

StrokeScaleNIHSS)评价神经功能缺损程度;通过改良的Barthel指数(MBI)评价日常生活

能力;通过改良Rankin量表评价病残程度;使用Ashworth痉挛状态量表及临床痉挛指数评

定量表评价痉挛程度。

(二)评价方法

选择不同时间点(入院24小时内、入院14天,入院第28天)分别对患者进行评价。采

用具有中医特的中医症状及体征评分以及目前常用的NIHSS量表、改良的Barthel指数量

表、改良Rankin量表、Ashworth痉挛状态量表及临床痉挛指数的评定量表对患者进行评价。

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