中风后痉挛性瘫痪中医诊疗方案
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中风后痉挛性瘫痪中医诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断:根据中华人民共和国中医药行业标准《中风病诊断疗效评定标准》
(ZY/T001.9~94)。
(1)主症:半身不遂,神识昏蒙,言语蹇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜。
(2)次症:头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,共济失调。
(3)起病方式:急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。
(4)发病年龄:多在40岁以上。
具备2个主症以上,或1个主症2个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;
不具备上述条件,结合影像检查结果亦可确诊。
2.西医诊断:参照中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国急
性缺血性脑卒中诊治指南2010》及中华人民共和国卫生行业标准WS320~2010自发性脑
出血诊断标准进行诊断。
脑梗死:
(1)急性起病。
(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损。
(3)症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者)。
(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变。
(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。
脑出血:
(1)多数患者动态下急性起病;少数患者于静态下起病。
(2)患者发病时多表现为突发头痛、恶心、呕吐、一侧肢体无力、感觉异常、言语含糊
或不能说话、大小便失禁、意识不清、颈项强直等症状,多数患者伴有血压升高;部分患者
有癫痫发作。
(3)脑出血患者的临床表现取决于出血的部位、出血量、出血速度等。临床体征有偏瘫、
偏身感觉障碍、偏盲、眼球凝视麻痹、构音障碍、失语、不同程度的意识障碍、病理反射阳
性、脑膜刺激征阳性等。病情危重者可表现为中度或重度昏迷,双瞳孔不等大或针尖样,生
命体征不稳定,并在数小时至数天内死亡。少数病人可无明显神经系统定位体征。
(4)颅脑CT可见出血灶。
(二)痉挛状态分级标准
参照Ashworth痉挛状态量表,选择1~4级的患者,同时进行临床痉挛指数的评定,按照
评分标准,选择轻度、中度、重度痉挛的患者。
(三)证候诊断
1.肝阳上亢:半身不遂,手足拘急,舌强语蹇,口舌歪斜,眩晕头痛,面红目赤,心烦
易怒,口苦咽干,便秘尿黄。舌红或绛,苔黄或燥,脉弦有力。
2.风痰阻络:半身不遂,手足拘急,口舌歪斜,舌强言蹇,肢体麻木,头晕目眩。舌苔
白腻或黄腻,脉弦滑。
3.气虚血瘀:半身不遂,手足挛急,偏身麻木,舌强语蹇,手足肿胀,面淡白,气短
乏力,心悸自汗。舌质暗淡,苔薄白或白腻,脉细缓或细涩。
4.阴虚风动:半身不遂,手足拘挛或蠕动,肢体麻木,舌强语蹇,心烦失眠,眩晕耳鸣。
舌红或暗淡,苔少或光剥,脉细弦或数。
5.阴阳两虚:半身不遂,手足挛急或蠕动,肢体麻木,舌强语蹇,足冷面赤,眩晕耳鸣。
舌红或暗淡,苔薄白或苔少,脉沉细弱或数。
二、治疗方案
(一)针刺治疗
1.醒脑开窍针刺法
(1)治则:醒脑开窍,滋补肝肾、疏通经络、柔筋缓急。
(2)处方
主穴:内关(双)、针刺人中3天后改为印堂、三阴交(患侧);
辅穴:极泉(患侧)、尺泽(患侧)、委中(患侧)、风池(双)、完骨(双)、天柱(双);
上肢痉挛状态:肩髃、合谷、上八邪,痉挛阿是穴,均为患侧;
下肢痉挛状态:阳陵泉、足三里、丘墟透照海,均为患侧。
(3)针刺手法量学标准
先刺双侧内关:直刺0.5~1寸,用捻转提插结合泻法,施手法l分钟;印堂向上平刺0.3~
0.5寸,提插泻法,以局部酸胀为度。
水沟:在鼻中隔下,向上斜刺0.3寸,施雀啄手法,以眼球湿润或流泪为度。
印堂:向鼻根斜刺,进针0.3~0.5寸,采用轻雀啄手法(泻法),以流泪或眼球湿润为度。
三阴交:沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺,进针1~1.5寸,用提插补法,使患侧下
肢抽动三次为度。
极泉:原穴沿经下移l寸,避开腋毛,直刺1~1.5寸,用提插泻法,以患侧上肢抽动三
次为度。
尺泽:屈肘成l20度,直刺l寸,用提插泻法,以患者手指抽动三次为度。
委中:仰卧直腿抬高,直刺0.5~1寸,施提插泻法,使患侧下肢抽动三次为度。
风池、完骨、天柱针向结喉,针1~1.5寸,采用小幅度高频率捻转补法,施手法1分钟。
痉挛阿是穴:选择痉挛肌最紧张处作为阿是穴,直刺1~1.5寸,以提插方法,平补平
泻,以痉挛肌放松、上肢自然伸展为度。
肩髃:向下斜刺1.5~2寸,提插补法,使针感缓慢下传到合谷穴处,同时缓慢外展上肢,
使痉挛的上肢变软,施手法1分钟。
合谷:针向三间穴,进针1~1.5寸,提插泻法,使患者第二手指抽动或五指自然伸展为
度。
上八邪:八邪穴上1寸为上八邪穴,向手指方向斜刺0.5~1寸,提插泻法,使针感传导
到各手指末端,手指自然伸展为度。
阳陵泉:沿皮肤呈45度角向下斜刺2~2.5寸,使针感缓慢传导到足小趾处。
足三里:沿皮肤呈45度角向下斜刺2~2.5寸,使针感缓慢传导到足三趾处。
丘墟透照海:自丘墟穴进针向照海部位透刺,缓慢前进,从踝关节的诸骨缝隙间逐渐透
过,进针为2~2.5寸,以照海穴部位见针尖蠕动即可,施用作用力方向的捻转泻法,即左侧
逆时针;右侧顺时针捻转用力,针体自然退回,行手法30秒钟,手法结束后,将针体提出1~
1.5寸。
2.其他针法
(1)阴阳调衡透刺针法
①治疗分期择时原则:痉挛瘫初始期:采用阳经透阴经;痉挛性瘫痪期:采用阴经透
阳经;关节肌挛缩期:针刺以阴经腧穴针刺为主,兼以中药外用和其他疗法。
②取穴
头穴:百会透太阳穴、风府、风池(双侧)。
体穴:上肢:极泉、尺泽、曲泽、内关、大陵、合谷、后溪(均为患侧);下肢取穴:急
脉、阴谷,阴陵泉、三阴交、商丘、太冲、委中、丘墟透照海(均为患侧)。
辨证配穴:风火上扰:行间(双侧);风痰阻络或痰热腑实:丰隆(双侧);气虚血瘀:
足三里、血海(双侧);阴虚风动:太溪(双侧)。
合并症取穴:肩手综合征加肩三针;腕关节严重痉挛加阳溪、阳池、大陵;手、足浮肿
加八邪、八风。
③操作方法:使用φ0.25×40mm~60mm不锈钢一次性针灸针,75%酒精皮肤常规消毒
后进针。头穴透刺方法:采用快速进出针、快速小捻转间断平补平泻方法。首先垂直刺入皮
下,达帽状腱膜下后,以15度角的针刺方向沿皮轻微、快速、不捻转刺入30mm,在百会与
太阳的连线上接力式针4针,快速捻转200转/分以上,捻转2分钟,每8分钟捻转一次,使
患者产生酸、麻、胀、重感为宜,重复三次,共计30分钟,快速不捻转出针;风府向哑门透
刺;风池穴向鼻尖方法直刺25~30mm;体穴透刺方法:极泉直刺,深度10~20mm;尺泽
直刺,深度12~18mm;曲泽直刺,深度12~18mm、内关向外关方向直刺,深度8~15mm;
大陵直刺5~8mm;合谷向后溪方向透刺或后溪向合谷方向透刺深度15mm~30mm;商丘向
丘墟方向透刺,深度15mm;太冲向涌泉方向深刺,深度15mm~30mm;阴陵泉向阳陵泉方
向深刺,深度30~40mm,三阴交向绝骨方向深刺,深度30~40mm、阴谷向膝阳关方向深刺,
深度30~40mm,急脉向环跳穴方向深刺,深度10~15mm。丰隆穴直刺30~35mm;足三
里直刺30~35mm;太溪向昆仑方向直刺10~15mm。
(2)靳三针针法
①治疗原则:醒脑开窍,滋补肝肾、疏通经络,平肝潜阳、化痰祛风。
②主穴:
头针:颞三针;耳尖直上入发际2寸处为颞I针,在其前后各旁开1寸分别为颞II针、
颞III针;四神针:以百会为中心,向前、后、左、右各旁开1.5寸取穴。
体针:上肢挛三针:极泉、尺泽、内关。
下肢挛三针:鼠蹊、阴陵泉、三阴交。
随症配穴:失语加舌三针;口角歪斜加口三针(地仓、迎香、夹承浆);腕关节严重痉挛
加腕三针(阳溪、阳池、大陵);踝关节内翻加踝三针(太溪、昆仑、解溪);上下肢痉挛无
法伸展加开三针(人中、涌泉、中冲);指趾浮肿加八邪、八风。
辨证配穴:
风痰阻络证:丰隆(双)、中脘;
肝阳暴亢证:太冲(双)、合谷(双);
痰热腑实证:丰隆(双)、合谷(双);
气虚血瘀证:足三里(双)、血海(双);
阴虚风动证:太溪(双)、太冲(双);
③操作:常规消毒后,选用φ0.25×40mm一次性毫针刺入,平补平泻,头部穴位的针刺
方法针尖与穴位成15~30°角,沿皮下平刺1寸左右,使局部产生麻胀酸感,或放射到整个头
部为度,四肢部穴位以患者肢体有酸麻胀感为度。每次留针30分钟,每隔10分钟行针1次,
肌张力减低者可配合电针;肢体痉挛者头部配合电针,四肢穴位配合针刺手法治疗。
3.治疗设备
根据临床病情需要,可选用:艾条温灸疗法、电子针疗仪、多功能艾灸仪、特定电磁波
治疗仪及经络导平治疗仪、数码经络导平治疗仪等。
4.疗程
每次留针30分钟,每天1次,每周治疗5次,休息2日,连续治疗4周为1疗程
(二)中药治疗
在辨证施治的基础上,选用养血柔肝、舒筋活络、活血化瘀等药物治疗。
1.中药汤剂治疗
(1)肝阳上亢
治法:平肝潜阳。
推荐方药:天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤
后下
、石决明、茺蔚子、栀子、黄芩、川牛膝、
杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、炙龙骨、炙牡蛎等。
(2)风痰阻络
治法:熄风化痰。
推荐方药:半夏白术天麻汤加减。半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、姜竹茹、菖蒲、郁
金、生大黄
后下
、元明粉
冲服
、厚朴、枳实等。
(3)气虚血瘀
治法:益气活血。
推荐方药:补阳还五汤加减。生黄芪、当归、桃仁、红花、地龙、炙水蛭、蜈蚣、全蝎
等。
(4)阴虚风动
治法:滋阴熄风。
推荐方药:大定风珠或三甲复脉汤加减。阿胶、生白芍、石决明、钩藤、干地黄、五味
子、牡蛎、络石藤、茯苓、鸡子黄、炙甘草、干地黄、麦冬、麻仁、鳖甲、龟板等。
(5)阴阳两虚
治法:阴阳双补。
推荐方药:地黄饮子或金匮肾气丸加减。熟地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、附
子、五味子、肉桂、茯苓、麦门冬、菖蒲、远志等。
2.中药制剂
可选用具有活血化瘀作用的中药注射剂静脉滴注。如丹红注射液、灯盏花素粉针剂、川
芎嗪注射液等可以选择使用;也可口服丹芪偏瘫胶囊、小活络丹、中风回春丸等活血通络类
药物。
3.中药熏洗疗法
以辨证论治为原则,予活血通络的中药为主,如川乌、草乌、香、没药等加减局部熏
洗患肢,每日1次。
(三)治疗
依据辨证论治原则,根据肢体活动功能缺损程度和状态进行中医治疗,可使用不同
手法以增加关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉的强刺激,
是偏瘫中应注意的问题。手法常用揉法、捏法,亦可配合其它手法如弹拨法、叩击
法、擦法等。或以手足三阴经法,采用推法,作用于经筋,可有效缓解肌肉紧张。
(四)康复治疗
1.肩手主动向上推举的运动。
2.双手抱膝左右轻摇身体以控制上下肢痉挛。
3.肩关节前屈,用患者手触摸治疗者再触摸自己的前额,然后再触摸自己对侧肩,以训
练肘关节随意屈∕伸功能。
4.桥式运动训练髋关节伸展控制。
5.膝关节屈曲∕伸展控制训练。
6.髋伸展位膝关节的屈曲∕伸展控制训练。
7.患肢悬垂位训练下肢准备负重运动,诱导患者将足从床上移放在床旁的地面或椅凳上
以训练患足踩踏地面的感觉和运动。
8.俯卧位屈患膝训练,在坐位下可进行。
9.肩关节、肘关节和腕指关节各向自主运动:肩前平举、肩外展、肩外旋,肘伸展、前
臂旋后,腕背伸、桡尺侧偏,拇指外展、对指等。
10.肢体放置与保持活动
在患手活动期间,指示在任意一个角度停住,并保持在此位置片刻以提高患上肢的空间
控制能力。
11.肩胛带的主动辅助运动:向上、向外、向下。
12.抑制上肢的痉挛模式
可用轻拍和轻揉痉挛肌的拮抗肌(特别是这些肌上的相关穴位)的方法放松患肢,并
同时用语言诱导患者放松,然后将患上肢稍外展、外旋,肘关节伸展,腕关节背伸,各手指
伸直支撑于体侧进行牵伸,并将此体位维持10~15分钟,要求每日至少2~3次,注意最好同
时用楔形板进行踝关节背伸牵伸。
13.患侧下肢内收、外展和下降骨盆训练。
14.持拐步行训练(三点、两点):健手持拐向前→患下肢向前迈出→健足跟上。
(五)基础治疗
参照中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中
诊治指南2010》及自发性脑出血处理指南(美国心脏协会/美国卒中协会卒中委员会、高
血压研究委员会、医疗质量和转归研究跨学科工作组指南)~2007年更新版进行治疗。予以
吸氧与呼吸支持、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制营养支持等基
础治疗。
(六)护理
护理的内容包括康复护理、饮食护理、口腔护理、皮肤护理、并发症的预防与护理等。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.中医证候学评价:通过《中风病辨证诊断标准》,动态观察中医症状、证候的变化。
2.疾病病情缺损评价:通过美国国立卫生院卒中量表评分(NationalInstitutesofHealth
StrokeScaleNIHSS)评价神经功能缺损程度;通过改良的Barthel指数(MBI)评价日常生活
能力;通过改良Rankin量表评价病残程度;使用Ashworth痉挛状态量表及临床痉挛指数评
定量表评价痉挛程度。
(二)评价方法
选择不同时间点(入院24小时内、入院14天,入院第28天)分别对患者进行评价。采
用具有中医特的中医症状及体征评分以及目前常用的NIHSS量表、改良的Barthel指数量
表、改良Rankin量表、Ashworth痉挛状态量表及临床痉挛指数的评定量表对患者进行评价。
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