最新面肌痉挛病历模板
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长葛市华健医院
入院记录
姓名:
职业:
籍贯:
住址:
工作单位:
联系人:
病史陈述者:
神经科第次入院记录
主诉:——侧面肌阵发性不自主抽搐约——年。
现病史:患者于——年前无明显诱因出现——侧下眼睑跳动,起初症状轻,未引起
重视,后症状渐延及同侧面部、口角,且发作频率及持续时间均增加。曾接受药物及针
灸治疗,效果差。今日来我院求诊,要求手术治疗。以“——侧面肌痉挛”为诊断收住,
发病以来,神志清,精神正常,二便正常。
既往史:平素体质一般,无肝炎、结核等传染病史,无严重外伤史及外科手术史,
无药物、食物过敏史,无输血、献血史。预防接种随当地进行,余系统回顾未见异常。
个人史:生养于原籍,无异地及疫区长期居住史,无放射性物质及有害毒物长期接
触史,无吸烟、饮酒嗜好,生活习惯规律。
婚育史:——岁结婚,爱健,夫妻感情好。育——,均体健。
4-7
月经史:--(--------),无妇科疾病。
28-30
家族史:父母健在,有二哥二姐一弟,均体健。无遗传病及类似病史。
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性别:
民族:
年龄:岁
婚姻:
床号:
身份证明号:
:
入院时间:
病史采集时间:
住院号:
与患者关系:联系人电话:
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体格检查
T:P:R:BP:
发育正常,营养中等,神志清楚,痛苦面容,查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染,
浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,约3mm,对光反射灵敏。
鼻居中,鼻腔无异常分泌物。__耳粗测听力下降,__侧面肌阵发性不自主抽搐,发作间
歇期抽搐消失。口唇淡红,口腔检查无异常。颈软,气管居中,甲状腺肿大。胸廓对称,
双侧呼吸运动对称,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音清,无啰音,心前区平坦,心尖部
无异常搏动,心浊音界正常,心率--次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性心音,腹
平软,无压痛,叩诊鼓音,肠鸣音正常。会阴部查体无异常。脊柱各生理弯曲存在,各
棘突及椎旁无压痛。四肢感觉、活动无明显障碍。生理反射存在,无病理反射。
专科情况
神志清楚,痛苦面容,查体合作,智力及情感反应正常,双侧瞳孔等大等圆,约
3mm,对光反射灵敏.---耳粗侧听力下降,---侧面肌阵发性不自主抽搐,余脑神经无异
常,四肢肌力正常,四肢腱反射对称,双侧病理反射阴性。躯体感觉及共济运动检查无
异常。
辅助检查
暂缺
初步诊断:
---侧面肌痉挛
副主任医师:
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