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中医师带徒跟师学习笔记

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2022年4月17日发(作者:感冒疫苗)

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#跟师笔记

时间2016-1-8指导老师

钱林珍,女,63岁,纳呆,右胁不适,全身乏力,下肢发软,夜寐不

安,大便1-2日一行,质正常,舌暗红,苔薄白,脉细弱。血常规示:

WBC:2.9*109/L,HB:105g/L,PLT:41*109/L。

绵茵陈15g炙甘草5g蒲公英30g炙升麻10g

连翘10g炒当归10g乌贼骨30g茯神20g

炒白芍15g川芎10g炒苍术10g生山药30g

仙鹤草50g生鸡金12g炒枳壳10g延胡索10g

体会:老师选用清化治中汤加减,舒利肝胆,调和肝胃,清化湿热。

本方以茵陈、连翘、蒲公英疏肝利胆,清化湿热;枳壳理气消胀。泄

湿和胃;芍药、甘草酸甘化阴。一则柔肝止痛.一则可防温燥药伤阴

耗津之弊。全方共奏疏利肝胆、调和肝胃、清化湿热之功,达到治理

中焦病证的目的。患者三系减少,炒当归,川芎,炒苍术,升麻可养

血健脾,仙鹤草有提升血小板的功效。

此方阴虚火旺、血虚津亏者慎用。

加减法:泛酸呕苦痛甚舍以左金丸、金铃子散、失笑散。恶心呕吐加

半夏l0g、陈皮l0g或代赭石(先下)30g~60g、姜竹茹l0g.发热便秘、

苔黄脉实合大柴胡汤、承气汤类。久病气虚加人参(一般用党参l0g~

15g)、黄芪l0g~15g、白术l0g,减去茵陈、郁金,营血不足加当归l0g、

杞子10g,去苏梗、厚朴。跟师学员:

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#跟师笔记

时间2016-1-22指导老师

马,女,57岁,双足踝肿胀,右下肢红疹,否认三高病史,形体

肥胖,腰背酸痛,有腰椎间盘突出病史,食纳可,大便日一次,质正

常,舌胖大,暗红,苔薄白腻,脉细弦。

黄芪30g桂枝6g桑白皮10g冬瓜皮30g

防己10g生白术20g大腹皮10g丹参30g

茯苓20g泽泻30g陈皮10g蒲公英30g

杜仲10g猪苓10g

体会:本方为五苓散合防己黄芪汤合五皮饮加减。云苓、桂枝、泽泻、

白术、猪苓五味中药合成五苓散,温阳化气,利便解表。而“防己黄

芪汤”益气祛风,健脾利水。蒲公英清化湿热,杜仲补肝肾强筋骨。运

用:1.本方治疗风水、风湿属于表虚证的常用方剂。以汗出恶风,小

便不利,苔白脉浮为证治要点。2.若兼腹痛者,为肝脾不和,宜加白

芍以柔肝理脾;喘者,为肺气不宣,宜加麻黄少许以宣肺散邪;水湿

偏盛,腰膝肿者,宜加茯苓、泽泻以利水消肿;冲气上逆者,宜加桂

枝以温中降冲。3.适用于慢性肾小球肾炎、心脏性水肿、风湿性关节

炎等属表虚湿盛者。

跟师学员:

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#跟师笔记

时间2016-2-5指导老师

吴锦球,女,46岁,脐周腹痛,大便一日数行或数日不行,腹痛与大

便无明显关系,月经年后间隔三月方至,量少,年前周期正常,舌苔

薄白,舌质淡红,脉濡。

柴胡6g炙甘草3g僵蚕10g生枳实10g

白芍30g厚朴10g失笑散10g广木香6g

当归10g半夏10g炒陈皮10g川芎10g

体会:此次又选用了柴胡疏肝散加减。本方症病变在胃,病机在肝、脾、胃。脾胃居于

中焦,中焦受阻,土虚木克,气机郁滞则克脾犯胃,脾为后天之本,脾胃之气为一身之

气的枢机,中气虚弱则枢转气机被郁,导致中焦脾胃之气升降失调,气血运行受阻出现

肝胃不和的一系列症候。因此治疗必须求本,本标结合,故疏肝理气,畅通气机,调理

脾胃使之脾胃功能恢复。方中白芍养肝敛阴,和胃止痛,与柴胡相伍一散一收,助柴胡

疏肝,相反相成共为主药;配枳实泻脾气之壅滞,调中焦之运动与柴胡同用一升一降,

加强疏肝理气之功,以达郁邪;白芍、甘草配伍缓急止痛,疏理肝气以和脾胃,且具有

保护胃粘膜屏障和修复粘膜之作用;川芎行气开郁,活血止痛;厚朴、半夏以宽胸畅通

宣泄郁气;木香、陈皮理气和胃止痛,且有助于消除上腹痛不适等症。诸药合用辛以散

结,苦以降通,气滞郁结方可解除。现代药理研究表明,白芍对中枢神经系统有抑制作

用,有镇静作用,并对平滑肌有松弛作用。柴胡主含皂甙及挥发油,有镇静和镇痛作用,

并有抗炎、利胆作用。香附含挥发油和糖类,可提高小鼠的痛阈,有镇痛作用及健胃,

驱除消化道积气的作用。甘草可缓解胃及肠管痉挛,有抗炎、抗变态反应作用。易激动,

失眠,健忘加夜交藤15g,酸枣仁20g,珍珠母25g;便秘加仁15g,腹泻加附子、

诃子、苍术各10g;恶心呕吐加姜汁、竹茹各20g,旋覆花(包)、藿香各10g;纳差

加焦三仙各10g;腹痛甚加延胡索、郁金各10g;脾胃虚弱加党参、山药、白术各12g;

脾湿困中加白扁豆、薏苡仁各20g。

跟师学员:

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#跟师笔记

时间2016-2-19指导老师

孙凤英,女,53岁,中脘胀滞一月,伴发热感,B超示:脂肪肝,肝囊

肿,胃镜示:糜烂性胃炎,HP+,因“多发子宫肌瘤”行“子宫全切术”

十八年,口干口苦,乏力,泛酸,中脘胀滞不适,嗳气頻作,纳呆,大

便正常,夜寐可,颈肩酸痛,手指酸痛,舌暗红,苔白腻,脉弦滑。

柴胡10g生甘草5g蒲公英30g白芨10g

炒黄芩10g厚朴10g乌贼骨30g徐长卿10g

制半夏10g生赤芍10g炒苍术30g砂仁5g

干姜6g生鸡金12g党参10g

体会:老师以小柴胡汤加味治之。小柴胡汤为治少阳病之主方。凡邪气侵犯

少阳,使少阳经腑同病,可致肝胆疏泄不利,气机不舒,气血津液不行,内

外上下不通,诸病生焉。方中药物可分三组:一为柴胡、黄芩清解少阳经腑

之邪热,又能疏利肝胆气机,为和解少阳、表里之主药;二为半夏、干姜和

胃降逆止呕,并通过其辛散作用,兼助柴胡透达经中之邪;三是人参、甘草、

益气调中,既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力,又能补脾胃以杜绝少阳之邪内

传之路。诸药共伍,少阳经腑同治,又旁顾脾胃,使气郁得达,火郁得发,

枢机自利。使用小柴胡汤还须注意以下三点:一是本方主要作用在于柴胡,

必须重用。《时方妙用》说:“方中柴胡一味,少用四钱,多用八钱。”其

剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜。二是应用要抓住柴胡汤证的主证、主

脉,“但见一证便是,不必悉具”。三是本方证或然证较多,当在辨明主证、

主脉的基础上,随证灵活加减。跟师学员:

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#跟师笔记

时间2016-3-4指导老师

沈常燕,女,38岁,腰酸,B超示:左肾积水,左肾结石,有尿路感

染病史,近日尿频,尿急明显,带下黄质粘,纳可,大便日一次,

质粘臭秽,舌胖偏红,苔腻,脉细弱。

萹蓄草15g六一散15g薏苡仁30g川牛膝20g

瞿麦30g炒苍术20g浙贝母10g蛇舌草30g

小石苇30g蒲公英30g杏桃仁10g金钱草30g

生鸡金12g白茅根30g

体会:泌尿系结石的传统治则有“留者攻之,坚者削之,积者行之,结者散之”

和“诸淋家不可发汗”的原则。随着人们治疗泌尿系结石的研究不断深入

和发展,治疗方面也增加了不少新的内容,主要有清热利湿排法、壮腰健肾

法、温肾利水法、益气法、养阴法、理气行滞法、活血化瘀法、缓急止痛

法和针灸疗法等。清热利湿法以清热祛湿通淋排石为主,采用八正散加减(金

钱草、海金砂、鸡内金、白茅根、石韦、冬葵子、扁蓄、瞿麦、滑石、木

通等)治疗本病,总有效率91.7%。

跟师学员:

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#跟师笔记

时间2016-3-18指导老师

张禹门,男,83岁。有慢性气管炎病史30+年,平时咳嗽反复发作,

咳嗽阵作,喉间有痰,痰吐不畅,痰白粘,近来咳嗽较剧,爬楼梯

时气喘,查胸片示:右上肺条索状高密度影,心影增大。口干口腻,

舌胖大,苔腻,脉濡数。听诊:两肺底可闻及明显湿罗音,右肺明显,

老师拟方如下:

麻黄6g生甘草5g地龙10g紫苏子10g

杏桃仁10g瓜蒌皮10g鱼腥草30g莱菔子30g

桑白皮10g浙贝母10g茯苓20g白芥子10g

山萸肉10g

体会:此患者为老年男性,病久中虚,运化失常,每致停食生湿,湿

聚成痰,痰涌气滞,肺失肃降,故见咳嗽喘逆,痰多胸闷,食少脘痞

等症。老师此次所拟方剂,既有三子养亲汤、又有三拗汤。三子养亲

汤可降气快膈,化痰消食。三拗汤宣肺解表,止咳平喘。浙贝母,瓜

蒌皮,鱼腥草化痰止咳,山萸肉补肾纳气平喘。

跟师学员:

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#跟师笔记

时间2016-4-15指导老师

瞿锦芳,女,44岁,乏力,遇事后心悸心慌,心有晃动感,颈间

酸痛,眉棱疼痛,有多发性子宫肌瘤史,夜寐不安,面部褐班,舌胖,

质暗红,苔薄白,脉细弱。

生黄芪20g炙甘草5g酸枣仁20g丹参30g

党参10g炒当归10g柏子仁10g浙贝母15g

白芍30g茯神20g柴胡10g山慈菇20g

合欢皮30g生牡蛎30g生姜3片大枣4颗

体会:归脾汤方中四君子汤补气健脾,使脾胃强健、则气血自出、气

能统血为主药;当归补血汤补气生血、使气固血充,为辅药;酸枣仁,

茯神养心安神,生姜、大枣调和营卫,为使药。诸药合用,共凑益气

健脾、补血养心之效。归脾汤现代临床常用于血小板减少性紫癜、神

经衰弱、脑外伤综合征、子宫功能性出血等属于心脾血虚者。1.用

于心脾两虚的心悸、失眠;对于脾虚血少的血证,可加入阿胶、首乌、

鹿角霜等补血、止血药同用。2.月经后期,淡量少,或停经再生,

淋沥不断,以及月经过多,伴有头晕、心悸、体倦等心脾两虚见症,

可用本方治疗。3.可用于久病体虚遗精、盗汗、自汗、脏躁等证。浙

贝母,山慈菇,牡蛎可消肿散结,可治疗腺小叶增生,子宫肌瘤,

甲状腺结节

跟师学员:

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#跟师笔记

时间2016-4-29指导老师

邵月明,女,63岁。有高血压病史十余年,胸闷气短数日,伴失眠,

双下肢水肿、乏力。舌淡。边有齿痕,苔白腻而粗糙,脉濡数。

茯苓20g猪苓10g芍药20g夜交藤30g

白术10g桂枝10g黄芪30g香附10g

泽泻20g丹参20g防己10g柴胡10g

川芎10g炒枳壳10g

体会:此患者水肿,选用了五苓散加味。五苓散一方源自《伤寒论》,

由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝5味药组成。五苓散的作用可归纳

为内通三焦水道,外达皮肤腠理,通阳化气,行水散湿。适用于外感

风寒、内停水饮所致的发热头痛,烦渴饮水,小便不利等;或水湿停

聚所致的水肿,身重,小便不畅及心悸、吐涎沫而头眩等症。可用于

现代医学的各种疾病如急慢性肾炎、肾病综合征、尿潴留、高血压性

肾病、糖尿病性肾病、泌尿系结石、结核性胸水、肝硬化腹水、心包

积液、脑积水、脑水肿、迷路水肿、呕吐、急慢性肠炎、肝胆疾病及

酒精中毒性肝损伤、头痛、三叉神经痛及偏头痛等,心力衰竭、高脂

血症、高血压、糖尿病等亦可辨证用之。因此,无论何种水液代谢失

常的疾病,只要符合五苓散证病机者,都可以考虑用五苓散治疗。

跟师学员:

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#跟师笔记

时间2016-5-13指导老师

宁瑾瑜,女,34岁,盆腔炎,白带量多黄绸,月经正常,左侧少腹

部疼痛,病情反复5~6年,眠佳,纳可,苔薄,脉细。

柴胡10g枳实10g赤白芍10g黄柏10g

苍白术10g薏苡仁15g川怀牛膝15g椿根皮30g

香附10g炙甘草5g生山药30g茯苓15g

泽泻10g

体会:脉证合参,此患者当辩证为祖国医学“腹痛”之范畴。证属下

焦湿热。此次选用了四妙丸加味。四妙丸由苍术,牛膝,黄柏(盐炒),

薏苡仁,以上四味,粉碎成细粉,过筛,混匀,用水泛丸,约得750g,

干燥,即得,黄柏对许多革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均有效,并能

抑制真菌。黄柏有效成分黄柏碱对原发性新月体性抗肾小球基底膜

(GBM)肾炎有效。薏苡仁有效成分薏苡素有较好的解热作用,怀牛

膝有明显的抗炎消肿作用。薏苡仁、怀牛膝有镇痛作用,苍术、薏苡

仁有镇静作用。本品主要有抑菌,解热,抗炎,镇痛,镇静等作用。

又加用了一些滋补肾阴之品。

跟师学员:

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#跟师笔记

时间2016-5-27指导老师

范志刚,男,44岁。反复头晕一周,伴恶心未呕吐。舌苔白腻,脉弦

滑。血脂偏高,血压155/100mmHg。

天麻10g茯苓20g川芎10g杜仲10g

半夏10g钩藤10g白蒺藜10g桑葚10g

白术10g当归10g丹参30g决明子30g

山楂10g鸡内金12g

老师讲解:此患者应辩证为祖国医学“眩晕”之范畴。治宜燥湿化痰,

平肝息风。以“半夏白术天麻汤”加减。“半夏白术天麻汤”的药理作

用:主要有镇静,抗惊厥,抗癫痫,镇痛,降压,保护心肌等作用。

1.镇静:天麻、茯苓、白术均有镇静作用.尤其天麻的作用更为明显。

2.抗惊厥,抗癫痫:天麻有显著的抗惊厥、抗癫痫作用;甘草亦有抗

惊厥作用。

3.镇痛:天麻具有明显且较持久的镇痛作用;甘草亦有三定的镇痛作

用。

4.降压、保护心肌等:白术可扩张血管,天麻及半夏具有降压作用,

天麻尤可降低冠脉及脑血管阻力,增加冠脉及脑血流量,对缺血心肌

在保护作用。半夏及茯苓亦有一定的强心和改善心功能的作用。

5.其他:白术具有抗凝血作用;半夏具有镇吐作用。

跟师学员:

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#跟师笔记

时间2016-6-10指导老师

王玉香,女,63岁。纳差、乏力,大便溏泻,身体消瘦,脘腹胀满,精神

疲倦。平日怕冷,手足凉,饮冷则便稀。

炒党参10g高良姜10g山药20g广藿香10g

茯苓20g香附10g炒麦芽30g补骨脂10g

炒白术10g炒薏仁20g焦山楂10g砂仁6g

老师此次选用了参苓白术散加减。参苓白术散兼有渗湿行气作用,并有保

肺之效,是治疗脾虚湿盛证及体现“培土生金”治法的常用方剂。中医认

为,脾胃为后天之本,气血生化之源。脾胃的主要功能是消化吸收营养物

质,如果脾胃气虚就会导致饮食运化失常,水湿内生,从而出现胃脘痞闷,

肠鸣腹泻等症状。参苓白术散中参、苓、术、草(炙),补脾肺之气;山药、

莲米补脾固肠;扁豆、苡仁本是理脾渗湿的药物,炒黄入药就增加了健脾

的功能;陈皮、砂仁可理气温胃;桔梗不仅能引诸药上行,它与山药合用

还能防止辛温香燥的药损伤肺阴;大枣既可调和诸药,又有补养脾气的功

能。现代研究表明,参苓白术散能增强肠道对水的吸收,缓解腹泻;调节

胃肠运动,促进营养物质的吸收与代谢;此外,还有提高使用者的免疫功

能、抗疲劳和改善血液动力学的指标的作用。因此,现代除用于慢性结肠

炎、过敏性结肠炎、肠道易激综合征等胃肠道疾病的治疗之外,其他慢性

病临床表现属中医脾虚夹湿证者,也可用参苓白术散加减治疗

跟师学员:

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#跟师笔记

时间2016-6-17指导老师

曹梦菊,女,25岁。受凉后出现咽干,咽痛,舌尖红,苔薄黄,脉浮

数。

金银花10g牛蒡子10g甘草5g桔梗6g

连翘10g地黄10g薄荷6g淡豆豉10g

荆芥10g竹叶10g芦根30g

体会:老师此次再次选用了银翘散,方中金银花、连翘辛凉轻宣,

透泄散邪,清热解毒为君;薄荷、牛蒡子辛凉散风清热,荆芥穗、

淡豆豉辛散透表,解肌散风为臣;桔梗、甘草以清热解毒而利咽喉

为佐;竹叶、芦根清热除烦,生津止渴为使。诸药相合,共成辛凉

解肌,宣散风热,除烦利咽之功。。

跟师学员:

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