尪痹

（

类风湿关节炎

）

中医诊疗方案

（2017

年版

）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》

（ZY/T001.1-94）。

尪痹由风寒湿等邪气客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵

为特点的疾病。

2.西医诊断标准

参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和2010年

ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。

（1）1987年美国风湿病学会修订的“类风湿关节炎分类标准”

①晨僵至少1小时（≥6周）

②3个或3个以上关节区的关节炎（≥6周）

③腕、掌指关节或近端指间关节炎（≥6周）

④对称性关节炎（≥6周）

⑤皮下类风湿结节

⑥手X线改变

⑦类风湿因子阳性

有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。

（2）2010年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”

A：受累关节

-1个大关节（0分）

-2～10大关节（1分）

-1～3小关节（有或没有大关节）（2分）

-4～10小关节（有或没有大关节）（3分）

-超过10个关节（至少一个小关节）（5分)

B：血清学（至少需要1项结果）

-RF和CCP(抗环瓜氨酸肽抗体）阴性（0分）

-RF和CCP，至少有一项是低滴度阳性（2分）

-RF和CCP，至少有一项高滴度阳性（3分）

C：急性期反应物（至少需要1项结果)

-CRP和ESR均正常（0分）

-CRP或ESR异常（1分）

D：滑膜炎持续时间

-＜6周（0分）

-≥6周（1分）

注：在A～D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4

个大关节受累，评分为3分。总分≥6分者可诊断为RA。

（二）证候诊断

1.风寒湿痹证：关节疼痛、重者，或有肿胀，风邪偏盛者痛处游走不定，寒

邪胜者关节冷痛，舌质淡，苔白腻或白滑，脉濡或滑或弦紧。

2.湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或

有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

3.痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，

舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。

4.肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，

畏寒喜暖，临床常伴气血亏虚可有乏力，心悸，头晕目眩，面黄少华等，舌淡苔

薄白，脉细弱。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.风寒湿痹证

治法：祛风散寒，祛湿通络

（1）推荐方药：风湿偏盛者选用羌活胜湿汤加减。羌活、独活、防风、蔓

荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤等。寒湿偏盛者可选用乌头汤合防己黄芪汤加

减。制川乌(或制附片)、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生薏仁、羌活、防

己、生甘草等。或选用具有同等功效的中成药。

（2）中药泡洗：根据患者证候特点选用祛风散寒，祛湿通络药物，煎煮成

200ml,使用中医泡脚桶，每次15～30分钟，水温宜小于42度，浸泡数分钟后，

再逐渐加水至踝关节以上，水温不宜过高，防止烫伤皮肤。

（3）穴位贴敷：选用具有祛风散寒，祛湿通络药物，并用胶布固定，一般

贴敷6h取下，注意预防皮肤过敏反应。

（4）对于寒湿偏盛者，可使用中药全身浸浴：适用于四肢多关节疼痛、怕

风、怕凉者。具体操作：根据患者临床证候特点，选择川乌、桂枝、细辛等温经

散寒，祛湿通络药物，煎煮成1000ml，然后使用专门全身浸浴桶，然以泡洗下

肢，若无心慌胸闷或其他不良反应，可保持颈部以下部位泡洗于药液中，一般保

持水温在42度左右，泡洗时间15～30分钟。

（5）中药离子导入技术：根据病情特点，选用川乌、草乌、桂枝、细辛等

具有温经散寒，祛湿通络作用中药，煎煮成200ml每袋，每次使用1袋，通过专

门的离子导入设备，将药物通过低中频电流导入肿痛关节，使用导入的药物温度

控制在37度左右，避免水温太高或电流过大，从而引起皮肤烫伤或者引起患者

不适。

2.湿热痹阻证

治法：清热除湿，活血通络

（1）推荐方药：宣痹汤合三妙散加减。生薏仁、防己、滑石粉、连翘、苍

术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤等，血虚合并湿热痹阻者可选用

当归拈痛汤加减。或选用具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药泡洗：选用清热除湿，活血通络中药进行泡洗治疗。

（3）中药离子导入技术：根据病情特点，选用土茯苓、苦参、芒硝、黄柏

等具有清热除湿，活血通络作用的中药进行离子导入。

（4）中药外敷疗法：根据病情选用清热除湿，活血通络之品进行外敷治疗。

操作：温水调成糊状，外敷肿痛关节局部，厚度0.8～1cm，外敷时间30分钟后

洗净，避免皮肤过敏反应。

（5）饮食疗法：宜食用宜进食清热除湿，活血通络的食品，如薏苡仁、红

豆、黄瓜、苦瓜、冬瓜、丝瓜、绿豆芽、绿豆等。食疗方：丝瓜绿豆汤、冬瓜薏

苡汤。湿热痹阻证患者应避免食用羊肉及辛辣之物。

3.痰瘀痹阻证

治法：活血行瘀，化痰通络

（1）推荐方药：小活络丹合身痛逐瘀汤加减。炙没药、地龙、制南星、白

芥子、当归、赤芍、川芎等。或选用具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药泡洗：选用活血行瘀，化痰通络中药进行泡洗治疗。

（3）中药离子导入技术：根据病情特点，选用皂刺、夏枯草、香、没药

等具有活血行瘀，化痰通络作用的中药进行离子导入治疗。

（4）穴位贴敷：可根据病情选用活血行瘀，化痰通络药物，贴敷于关节局

部，并用胶布固定，一般贴敷6h取下，注意预防皮肤过敏反应。

4.肝肾不足证

治法：补益肝肾，蠲痹通络

（1）推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、

茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生

甘草等。若伴有气血两虚者，亦可选用八珍汤合蠲痹汤加减。常选用当归、川芎、

白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风

藤、桑枝、木香等药。或选用具有同等功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）中药泡洗：根据病情选用补益肝肾，蠲痹通络中药进行泡洗治疗。

（3）中药离子导入：根据病情特点，选用补益肝肾、蠲痹通络药物或随证

加减。

（4）饮食疗法：宜食补益肝肾的食品。如甲鱼、山药、枸杞子、芝麻、黑

豆等。食疗方：山药芝麻糊、枸杞鸭汤等。若伴有气血亏虚者，宜食补益气血的

食品，如大枣、薏苡仁、山药、阿胶、鸡肉、牛肉、乌骨鸡、黑芝麻等。食疗方：

大枣山药粥、乌鸡汤。

气血运行不畅,瘀血阻络是本病的重要病理环节，贯穿疾病始终，故RA之不

同证型，不同病理阶段，均应配合活血化瘀之品。此外，可根据患者病情辨证选

用中药注射剂进行治疗。

（二）其他中医特疗法

以下中医疗法技术适用于所有证候。

1.贴敷疗法：根据天人相应及中医的整体理念，选用特定穴位，进行三伏贴、

三九贴或春秋分贴敷。常用药物：白芥子、荜拨等作为基本处方，粉碎研末后加

姜汁调匀做在专用贴敷膜上。操作：取穴：肝、脾、肾、命门等穴位。操作：患

者取坐位，穴位局部常规消毒后，取药贴于相应穴位，一般贴敷4～6h可取下，

注意关注皮肤反应，出现皮肤过敏者需及时取下，必要时请皮肤科专科大夫协助

处理。

2.针灸治疗：对于关节疼痛者，可辨证选用针灸治疗。主穴：行痹：合谷、

血海、外关；痛痹：合谷，足三里、曲池；着痹：足三里、阴陵泉、丰隆；热痹：

大椎、曲池。根据病机，可在主穴基础上根据疼痛部位进行选穴。针刺方法：寒

湿偏重者，以针为主，针灸并用。热邪偏盛者，则应浅刺、疾刺或刺络放血。久

病肝肾亏虚者，使用补法。

3.针刀疗法：对于关节局部有压痛，或有触及结节者，根据病情选用针刀疗

法治疗，以减轻疼痛，改善关节功能。操作：常规无菌消毒操作，根据受累关节，

选用合适的压痛点或结节处，进行经筋的松解，起到活血化瘀，通络止痛的效果。

治疗后可适量活动，改善关节的功能。

4.康复训练：

（1）关节康复训练：有关节功能障碍者，操作时主要根据对受累关节的功

能测试结果及影响活动的因素确定，常选用持续被动运动(CPM)模式和等张模式。

患者每天至少锻炼30分钟，注意应在四肢关节在不引起疼痛的范围内，每天至

少1次，1周可休息1～2天。